Aquí hay 125 cosas que debe saber sobre Blue Cross Blue Shield, UnitedHealthcare, Aetna, Cigna y Humana, cinco aseguradoras de salud líderes en los EE.Escudo azul cruzado

Conceptos básicos de la empresa

1. Blue Cross fue fundada en 1929 como una forma de proporcionar atención hospitalaria prepagada. Una década más tarde, se fundó Blue Shield para proporcionar reembolsos por servicios médicos. La Blue Cross Association y la National Association of Blue Shield Plans se fusionaron en 1982 para formar la Blue Cross and Blue Shield Association.

2. Scott Serota actualmente dirige BCBSA como presidente y CEO. Ha ocupado este cargo desde el año 2000, después de varios períodos como director de operaciones, ejecutivo sénior y vicepresidente ejecutivo de desarrollo de sistemas. Anteriormente se desempeñó como presidente y CEO de Rush Prudential Health Plans, con sede en Chicago, que se vendió a WellPoint Health Networks en 2000.

3. El sistema BCBS ofrece un espectro completo de cobertura de atención médica, que incluye cobertura para grandes grupos de empleadores, pequeñas empresas e individuos, así como planes de Medicaid y Medicare.

4. Uno de cada tres estadounidenses, 106 millones, son beneficiarios del BCBS. Las compañías de BCBS también tienen el contrato de seguro de salud con suscripción privada más grande del mundo a través del Programa Federal para Empleados, o el Programa Federal de Beneficios de Salud para Empleados, que asegura a más de la mitad — 5,3 millones — de empleados, dependientes y jubilados del gobierno federal, según el pagador. BCBS también proporciona cobertura médica a 52 millones de beneficiarios de Medicaid y 42 millones de beneficiarios de Medicare.

5. Las compañías de BCBS operan en todos los estados de los Estados Unidos, el Distrito de Columbia y Puerto Rico.

6. Los Blues son totalmente independientes y licencian una o ambas marcas de Blue Cross y Blue Shield para operar en mercados distintos en todo el país. De las 36 compañías de BCBS, la más grande es la que cotiza en bolsa Anthem, que se extiende a lo largo de 14 estados e incluye el Rocky Mountain Hospital and Medical Service (Colorado y Nevada), Anthem Health Plan (Connecticut), BCBS de Georgia, BCBS Healthcare Plan de Georgia, Anthem Insurance Companies (Indiana), Anthem Health Plans de Kentucky, Anthem Health Plans de Maine, RightCHOICE Managed Care (Missouri), Healthy Alliance Life Insurance Co. (Missouri), HMO Missouri, Anthem Health Plans of New Hampshire, Community Insurance Co. (Ohio), Anthem Health Plans de Virginia, BCBS de Wisconsin.

Health Care Service Corp., CareFirst, The Regence Group y Highmark también prestan servicios en varios estados. Health Care Service Corp. opera los siguientes planes: BCBS de Illinois, BCBS de Montana, BCBS de Nuevo México, BCBS de Oklahoma y BCBS de Texas. CareFirst incluye CareFirst de Maryland, CareFirst BlueChoice y Servicios Médicos de Hospitalización en Grupo. El Grupo Regence incluye a Regence BlueShield de Idaho, Regence BCBS de Oregón, Regence BCBS de Utah y Regence Blue Shield (Washington). Highmark incluye Highmark BCBS (Pensilvania), Highmark Blue Shield (Pensilvania), Highmark BCBS West Virginia y Highmark BCBS Delaware.

Finanzas

7. Health Care Service Corp., con sede en Chicago, licenciataria de BCBS y la aseguradora de salud sin fines de lucro más grande del país, registró una pérdida de 2 281.9 millones en 2014, en comparación con un superávit de 6 684.3 millones el año anterior, debido a un aumento significativo en el número de reclamaciones médicas como resultado de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible y personas que obtienen cobertura de seguro a través de los intercambios.

8. Anthem, la compañía de BCBS más grande, reportó ganancias mejores de lo esperado para el primer trimestre de 2015, con un ingreso neto de 8 856.2 millones, en comparación con los 7 701 millones del primer trimestre del año pasado.

9. El estatus sin fines de lucro de algunos equipos de Blues ha sido un punto de disputa. Mientras que algunas compañías cotizan en bolsa, como Anthem, otras han mantenido un estado sin fines de lucro. Blue Shield of California fue despojado de su estado de exención de impuestos estatales en agosto de 2014, pero la noticia se anunció en marzo. La Junta de Impuestos de Franquicia de California revocó su estatus, que el pagador ha mantenido desde que se fundó en 1939, después de una auditoría estatal. Aunque no se ha publicado información, es probable que el estado de exención de impuestos se eliminara porque Blue Shield of California tenía $4.2 mil millones en sus reservas financieras, que es cuatro veces mayor que lo que BCBSA requiere que sus miembros mantengan para pagar las reclamaciones, según NPR. La compañía ha contribuido con 325 millones de dólares a su fundación benéfica en los últimos 10 años.

10. Muchos pagadores, incluidos los planes BCBS, solicitaron aumentos de tarifas de dos dígitos para los planes creados bajo la PPACA el próximo año para cubrir los costos médicos de los nuevos asegurados. Los planes Blues en Maryland, Nuevo México y Tennessee solicitaron aumentos del 30 por ciento o más, y BCBS Illinois solicitó un aumento del 23.4 por ciento para los planes individuales y un aumento del 29.1 por ciento para un plan HMO, según Politico. BCBS de Carolina del Norte está pidiendo un aumento del 25,7 por ciento en las primas, según Triad Business Journal. El aumento de las tasas aún no se ha aprobado.

Programas basados en valores

11. El Blues impulsó colectivamente el gasto en atención basada en el valor a 7 71 mil millones en 2014, lo que refleja un aumento del 9 por ciento en las reclamaciones vinculadas a programas basados en el valor desde 2013.

12. Los programas de BCBS centrados en el paciente generaron savings 1 mil millones en ahorros en 2013, según BCBSA. La cartera incluye organizaciones de atención responsable, hogares médicos centrados en el paciente y otros programas para un total de 570 programas de atención centrada en el paciente para más de 25 millones de clientes y 228,000 médicos.

13. BCBS ha lanzado 450 ACO en 32 estados con más de 111,000 médicos.

14. Los Blues albergan 69 PCMH en 43 estados y Washington, D. C. Más de 56,000 médicos participan en los modelos PCMH del pagador.

Las demandas antimonopolio del BCBS

15. Dos demandas federales antimonopolio contra todas las compañías de BCBS y BCBSA han acaparado los titulares recientemente. Las demandas alegan que las operaciones «similares a cárteles» de las aseguradoras de BCBS limitan la competencia y aumentan las primas.

16. Un caso se presentó en nombre de proveedores de atención médica y el otro en nombre de clientes individuales y de pequeños empleadores. Las demandas se combinaron en una sola reclamación por un panel judicial federal en Alabama y los demandantes ahora buscan el estatus de demanda colectiva.

17. BCBS negó las acusaciones. Dice que su modelo de licencia, que otorga a las empresas derechos exclusivos para usar la marca BCBS en regiones específicas, no es ilegal y ha existido durante décadas sin acciones antimonopolio previas.

18. El caso se reduce a la interpretación judicial del modelo BCBS. Si BCBS es una franquicia o fue diseñado a propósito para reducir la competencia es el quid del caso, según Barak D. Richman, profesor de derecho de Duke.

19. Los demandantes tienen intereses en conflicto. Glenn Melnick, profesor de la Universidad del Sur de California, señaló en el Wall Street Journal que las tasas de reembolso más altas son de interés para los proveedores, pero conducirían a primas más altas para los clientes.

20. No se han dictado sentencias sobre los méritos del caso, pero no fue desestimado el año pasado por el Juez de Distrito de los Estados Unidos, R. David Proctor, quien dijo que los demandantes «han alegado un esquema viable de asignación de mercado.»

Rankings, disputas y noticias

21. Según el informe anual PayerView de athenahealth, los Blues tienen la presencia más fuerte entre los 10 mejores artistas, con BCBS Washington Regence, BCBS Maryland, BCBS Louisiana, BCBS Pennsylvania Capital BlueCross, BCBS North Carolina y BCBS North Carolina Blue Medicare con seis puestos. Los pagadores se clasificaron en función de métricas como los días en las cuentas por cobrar, la tasa de resolución de reclamaciones, la tasa de denegación y más.

22. Los planes de BCBS fueron calificados como el No.1 plan para la satisfacción general de los miembros en la región de Heartland, que incluye Arkansas, Iowa, Kansas, Missouri, Nebraska y Oklahoma, y en la región de Illinois — Indiana, Ohio, New Hampshire, Pennsylvania y Texas, donde empató para el número 1 con UnitedHealthcare, según el Estudio anual del Plan de Salud para Miembros de J. D. Power. El estudio se basa en las respuestas de los consumidores en seis categorías: cobertura y beneficios, elección del proveedor, información y comunicación, procesamiento de reclamaciones, costo y servicio al cliente.

23. CareFirst BCBS anunció en mayo que fue víctima de un ciberataque que potencialmente comprometió los datos de casi un tercio de sus clientes, 1,1 millones de miembros, lo que lo convirtió en el tercer hacking descubierto en una compañía de BCBS desde principios de año. Anthem también anunció una brecha en febrero de este año, poniendo en riesgo la información de aproximadamente 80 millones de clientes y empleados antiguos y actuales. Un ciberataque reportado en marzo en Premera Blue Cross comprometió los datos de 11 millones de clientes.

24. UPMC y Highmark, con sede en Pittsburgh, se han visto envueltos en una disputa desde 2011, cuando el pagador se mudó para adquirir West Penn Allegheny Health System, el mayor competidor de UPMC. En respuesta, UPMC decidió no renovar su contrato con el pagador, lo que obligó a los clientes de Highmark a buscar atención fuera del sistema o pagar tarifas fuera de la red. Más recientemente, un juez ordenó a UPMC que continuara proporcionando acceso dentro de la red a los miembros de Medicare Advantage de Highmark hasta 2019, o la duración del decreto de consentimiento que las compañías firmaron en junio de 2014.

25. BCBSA anunció en abril planes para lanzar un intercambio privado de seguros de salud para ayudar a los jubilados elegibles para Medicare a pasar de los beneficios de salud grupales a la cobertura individual de Medicare. El intercambio ofrecerá seguro suplementario de Medicare, o Medigap, así como planes Medicare Advantage y Medicare Parte D.

Cruz Azul planes, estado por estado
Alabama: Blue Cross and Blue Shield
Alaska: Premera Blue Cross Blue Shield
Arizona: Blue Cross and Blue Shield
Arkansas: Blue Cross and Blue Shield
California: Anthem Blue Cross Blue Shield
Colorado: Anthem Blue Cross y Blue Shield
Connecticut: Anthem Blue Cross y Blue Shield
Delaware: Highmark Blue Cross Blue Shield
el Distrito de Columbia: CareFirst Blue Cross Blue Shield
la Florida: Blue Cross and Blue Shield
Georgia: Blue Cross and Blue Shield
Hawaii: Blue Cross Blue Shield of Hawaii
Idaho: Cruz Azul; Regence BlueShield de Idaho
Illinois: Blue Cross and Blue Shield
Indiana: Anthem Blue Cross Blue Shield
Iowa: Wellmark Blue Cross y Blue Shield
Kansas: Blue Cross and Blue Shield
Kentucky: Anthem Blue Cross y Blue Shield
Louisiana: Blue Cross and Blue Shield
Maine: Anthem Blue Cross y Blue Shield
Maryland: CareFirst Blue Cross Blue Shield
Massachusetts: Blue Cross and Blue Shield
Michigan: Blue Cross and Blue Shield
Minnesota: Blue Cross and Blue Shield
Mississippi: Blue Cross and Blue Shield
Missouri: Anthem Blue Cross Blue Shield; BlueCross y BlueShield de la Ciudad de Kansas
Montana: Blue Cross and Blue Shield
Nebraska: Blue Cross and Blue Shield
Nevada: Anthem Blue Cross y Blue Shield
New Hampshire: Anthem Blue Cross y Blue Shield
New Jersey: Horizon Blue Cross and Blue Shield
Nuevo México: Blue Cross and Blue Shield
Nueva York: BlueCross & BlueShield of Western; BlueShield of Northeastern; Empire Blue Cross and Blue Shield; Excellus BlueCross BlueShield
Carolina del Norte: Blue Cross and Blue Shield
Dakota del Norte: Blue Cross and Blue Shield
Ohio: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Oklahoma: Blue Cross and Blue Shield
Oregon: Regence Escudo Azul de Oregón
Pensilvania: Escudo Azul de Highmark; Escudo Azul de Capital (Harrisburg); Escudo Azul de Highmark Blue Cross (Pittsburgh); Independence Blue Cross (Filadelfia)
Puerto Rico: BlueCross BlueShield of Puerto Rico
Rhode Island: Blue Cross and Blue Shield
Carolina del Sur: Blue Cross and Blue Shield
Dakota del Sur: Wellmark Blue Cross and Blue Shield
Tennessee: Blue Cross and Blue Shield
Texas: Blue Cross and Blue Shield
Utah: Regence BlueCross BlueShield of Utah
Vermont: Blue Cross and Blue Shield
Virginia: Anthem Blue Cross and Blue Shield and CareFirst BlueCross BlueShield
Washington: Premera Blue Cross; Regence BlueShield
West Virginia: Highmark Blue Cross Blue Shield West Virginia
Wisconsin: Anthem Blue Cross and Blue Shield
Wyoming: Blue Cross and Blue Shield

UnitedHealthcare

Conceptos básicos de la empresa

1. UnitedHealthcare, con sede en Minneapolis, opera bajo la compañía matriz UnitedHealth Group. UnitedHealth Group se constituyó en 1974 bajo el nombre de Charter Med por un grupo de profesionales de la salud y médicos. En 1977, se creó United HealthCare Corp. y se convirtió en el padre de Charter Med. No fue hasta 1998 cuando United HealthCare Corp se hizo conocido como UnitedHealth Group, y la compañía lanzó seis segmentos de negocios independientes, uno de los cuales fue UnitedHealthcare de hoy.

2. La otra línea de servicios de UnitedHealth Group es Optum, una plataforma de servicios de salud que incluye soluciones para la gestión de la salud de la población, la prestación de atención y la mejora clínica y operativa. Optum cuenta con tres plataformas, OptumHealth, OptumInsight y OptumRx, que brindan servicios de administración de salud, consultoría de asesoramiento y administración de beneficios de farmacia, respectivamente.

3. David Wichmann, presidente y director financiero de UnitedHealth Group, actualmente supervisa las operaciones de UnitedHealthcare. Asumió estas funciones en febrero de 2015, después de que la entonces CEO de UnitedHealthcare, Gail Boudreaux, renunciara a su puesto por razones no reveladas después de servir en el puesto desde 2008. Wichmann dejará su cargo de director financiero en los próximos seis a 12 meses.

4. UnitedHealth Group emplea a aproximadamente 168.000 personas en 21 países, incluidos Australia, Canadá, China, India, Filipinas, Irlanda, Italia y el Reino Unido.

informes Financieros

5. En el primer trimestre de 2015, UnitedHealth Group (incluyendo Optum financials) reportó ingresos de 3 35.8 mil millones, un aumento del 12.6 por ciento con respecto a los revenue 31.8 mil millones del primer trimestre de 2014. Por sí solo, los ingresos de UnitedHealthcare en el primer trimestre de 2015 ascendieron a 32,6 mil millones de dólares, un aumento del 11,3 por ciento con respecto a los 29,3 mil millones de dólares del primer trimestre de 2014. Las ganancias de UnitedHealth Group para el primer trimestre de 2015 ascendieron a 1 1,4 mil millones, en comparación con los 1 1,1 mil millones del primer trimestre de 2014.

6. En los últimos tres años, UnitedHealthcare casi ha triplicado sus pagos totales a proveedores basados en el valor, que ahora suman aproximadamente 3 37 mil millones. El pagador espera duplicar ese número para 2018, pagando 6 65 mil millones vinculados a una mejor calidad y resultados.

Información para miembros

7. UnitedHealthcare cubre a aproximadamente 45 millones de personas en todo el mundo. Los servicios de UnitedHealth Group atienden a más de 6,100 centros de atención médica y 855,000 médicos y cuidadores.

8. UnitedHealthcare ofrece beneficios para la salud a cinco grupos distintos. En los planes comunitarios y estatales, el pagador proporciona soluciones de atención administrada a los programas estatales de Medicaid. Los planes para empleadores e individuales ofrecen beneficios orientados al consumidor. UnitedHealthcare también ofrece planes de Medicare y de jubilación para personas de 50 años o más, así como planes para militares y veteranos para atender las necesidades de los miembros del servicio militar, los jubilados y sus familiares. Además, UnitedHealthcare tiene presencia global, principalmente en Brasil.

9. UnitedHealthcare ofrece productos en 23 intercambios estatales, incluidos 15 estados donde el pagador ofrece planes de Medicaid.

10. El pagador ofrece planes de salud adaptados a personas con enfermedades crónicas específicas, como la diabetes. UnitedHealthcare lanzó su programa específico para la diabetes en 2009, lo que lo convirtió en el primer plan de salud específico para pacientes con diabetes o prediabetes. Bajo el plan, no hay costo para el cuidado de rutina de la diabetes, pero los miembros del programa deben cumplir con las pautas preventivas basadas en la evidencia de la Asociación Americana de Diabetes.

11. Una investigación de Mark Farrah Associates indica que la membresía total de UnitedHealthcare fue la única de sus principales competidores que vio disminuir el crecimiento de la membresía del cuarto trimestre de 2013 al cuarto trimestre de 2014. El crecimiento de las membresías de UnitedHealthcare cayó un 1 por ciento, mientras que el de Aetna creció un 5,9 por ciento, el de Cigna un 2,7 por ciento y el de Anthem un 5,2 por ciento, según los hallazgos.

Acuerdos de cuidado responsable

12. UnitedHealthcare planea agregar 250 organizaciones de atención responsable adicionales a su lista actual de programas, con lo que el total general asciende a más de 720 ACO. El pagador anunció en febrero que 11 millones de participantes del plan reciben atención basada en el valor a través de sus ACOs.

13. Algunas actualizaciones recientes de la relación de atención responsable de UnitedHealthcare incluyen planes con Downers Grove, Ill.-Advocate Health Care, con sede en Raleigh, Carolina del Norte, para ampliar la atención responsable de 5,500 beneficiarios de Medicare Advantage a más de 80,000 miembros de UnitedHealthcare, WakeMed Key Community Care, con sede en Raleigh, Carolina del Norte, para mejorar la coordinación de la atención para más de 175,000 beneficiarios que reciben atención de médicos de WKCC, y Mountain View, California.la fundación médica Palo Alto, con sede en Palo Alto, lanzará un nuevo ACO para más de 63,000 beneficiarios.

14. UnitedHealthcare estuvo involucrado en algún conflicto entre el hospital y el pagador este año mientras trabajaba para renegociar su contrato con Carolinas HealthCare, con sede en Charlotte, Carolina del Norte. El contrato entre las dos partes expiró en febrero. 28, 2015. Tomó aproximadamente dos meses después de que expirara su contrato acordar uno nuevo en abril, pero el contrato es retroactivo al 1 de marzo, por lo que los beneficiarios no experimentaron una interrupción en los beneficios.

15. En 2009, UnitedHealthcare lanzó su programa de hogares médicos centrados en el paciente con prácticas de atención primaria en Arizona, Colorado, Ohio, Nueva York y Rhode Island. En este modelo, los médicos de atención primaria sirven como coordinadores de la atención individual para ayudar a reducir la fragmentación en todo el proceso de atención.

Clasificaciones y clasificaciones

16. En 2015, UnitedHealth Group ocupó el puesto número 1 en la lista de «Compañías más Admiradas del mundo» de Fortune en la sección de seguros y atención administrada por quinto año consecutivo. Además, el pagador recibió una calificación máxima del 100 por ciento en el Índice de Igualdad Corporativa de 2015 de la Campaña de Derechos Humanos y fue nombrado Uno de los 100 Mejores Empleadores Amigables con los Militares y Empleadores Amigables con los Cónyuges Militares en 2015 por Victory Media, que publica G. I. Empleos y Bodas militares.

17. Los planes UnitedHealthcare fueron clasificados como el Número 1 en satisfacción de los miembros en la región de Texas, empatados con BlueCross BlueShield de Texas, de acuerdo con el Estudio anual de Planes de Salud para Miembros de J. D. Power en 2015. El pagador empató en el tercer lugar con CareFirst BlueCross BlueShield en la región del Atlántico Medio, que incluye Maryland, Virginia y Washington, D. C.

18. En el informe PayerView 2015 de athenahealth, UnitedHealthcare llegó a 53 de 166 pagadores. El informe clasifica el rendimiento de los pagadores en función de las cuentas por cobrar, la tasa de resolución de reclamaciones de primer paso, la tasa de denegación y la carga de cobro del proveedor, entre otras métricas.

19. A medida que los millennials ingresan a la fuerza laboral, UnitedHealth Group es un lugar donde quieren terminar. Según una encuesta de la Sociedad Nacional de Académicos de Secundaria que recopiló respuestas de más de 18,000 estudiantes entre las edades de 15 y 29 años, UnitedHealth Group es el número 23 en la lista de 25 empresas específicas para las que los millennials más quieren trabajar.

Nuevas ofertas

20. UnitedHealthcare se asoció con tres proveedores de telemedicina y cubrirá consultas por video. A través de los proveedores de servicios de telemedicina — Doctor on Demand, los miembros de NowClinic y American Well — UnitedHealthcare de Optum podrán acceder a un médico en cualquier momento. Actualmente, esta cobertura solo se ofrece a clientes de empleadores autofinanciados, pero el pagador planea extender la cobertura a participantes del plan individuales y patrocinados por el empleador en 2016.

21. En 2014, UnitedHealthcare lanzó su aplicación móvil Health4Me, que permite a los participantes del plan pagar las facturas médicas en sus teléfonos inteligentes. La aplicación también permite a los usuarios buscar médicos, localizar centros de atención de urgencia, administrar reclamaciones de medicamentos recetados y hablar con enfermeras sobre problemas de salud, entre otras ofertas.

22. Junto con AARP, UnitedHealthcare lanzó La Red de Longevidad, una plataforma digital que ofrece un centro para personas de 50 años o más. AARP y UnitedHealthcare han trabajado en asociación desde 2008. UnitedHealthcare ofrece a los miembros de AARP Planes de Seguro Complementario de Medicare.

23. En abril, el pagador anunció una asociación de incentivos de salud con Walgreens. A través de la colaboración, los miembros de UnitedHealthcare pueden ganar puntos de recompensa de Equilibrio Walgreens por comportamientos y actividades saludables. Cuando las personas registran ejercicio diario, alimentación saludable y otras actividades positivas para la salud en la aplicación móvil Health4Me de UnitedHealthcare, ganan puntos de recompensa de saldo Walgreens adicionales. El programa se pondrá a prueba para los miembros en Arizona e Illinois.

UnitedHealthcare en las noticias

24. En mayo, UnitedHealthcare resolvió una demanda que duró una década en la que se alegaba que el pagador había retenido los pagos a propósito para cumplir con sus metas financieras. El NC. La Sociedad Médica presentó la demanda contra UnitedHealthcare en 2004, alegando que UnitedHealthcare » denegaría sistemáticamente los pagos a los miembros de NCMS por reclamos médicamente necesarios para lograr objetivos financieros internos sin tener en cuenta las necesidades médicas individuales del paciente.»UnitedHealthcare se conformará con $11.5 millones.

25. Según un informe del Wall Street Journal, UnitedHealth Group está discutiendo un acuerdo de adquisición con Aetna que estaría valorado en más de 4 40 mil millones. La noticia de esta oferta extendida sigue de cerca la noticia de que Anthem se acercó recientemente a Cigna con un acuerdo de adquisición valorado en aproximadamente 4 45 mil millones. Además, se especula que Aetna está considerando comprar Humana.

Aetna

Empresa fundamentos

1. El nombre de la compañía de Aetna está inspirado en Mt.Etna – un volcán de 11.000 pies en la costa oriental de Sicilia, Italia, que es el volcán más activo de Europa.

2. Aetna fue fundada en 1853, y Eliphalet A. Bulkeley fue el primer presidente de la compañía. La aseguradora introdujo una cobertura médica importante en 1951, cuando una escasez de mano de obra junto con la congelación de salarios hizo que los beneficios para los empleados fueran aún más críticos para la retención de los trabajadores. Aetna pagó su primera reclamación de Medicare en 1966 y creó una subsidiaria de HMO en 1973.

3. A marzo de 2015, Aetna tenía 23,7 millones de miembros médicos, aproximadamente 15,5 millones de miembros dentales y aproximadamente 15,4 millones de miembros de servicios de administración de beneficios de farmacia.

4. Los jugadores principales de Aetna incluyen:

• Mark T. Bertolini, presidente y CEO de Aetna, que se desempeña como patrocinador ejecutivo de diversidad de la compañía, participa en varios grupos de recursos para empleados de Aetna y mantiene un blog para comunicarse con los empleados.
• Karen S. Rohan, presidenta de Aetna, responsable de los principales negocios institucionales de la compañía.
• Shawn M. Guertin, vicepresidente ejecutivo, Director financiero y director de riesgos empresariales de Aetna, que es responsable de dirigir todas las actividades financieras de la corporación
• Harold Paz, MD, vicepresidente ejecutivo y CMO de Aetna, que dirige la estrategia clínica y la política en la intersección de todos los negocios nacionales y globales de Aetna.

5. En marzo de 2015, la red de Aetna, que se extiende por los Estados Unidos y gran parte del mundo, estaba integrada por más de 1,1 millones de profesionales de la salud, más de 674.000 médicos y especialistas de atención primaria y 5.589 hospitales.

6. Aetna participa en los mercados de seguros de salud de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible. En mayo de 2014, Aetna informó que tenía más de 600,000 afiliados de intercambio.

7 Aetna tiene aproximadamente 49,350 empleados.

8. En enero, Aetna fijó su salario mínimo en 1 16 por hora para sus empleados peor pagados, aumentando los ingresos de los empleados hasta en un 33 por ciento.

9. Se esperaba que el aumento salarial le costara a Aetna 2 26 millones anuales, pero el Sr. Bertolini predijo que los salarios más altos permitirán a Aetna compensar algunos costos al reducir los $120 millones gastados cada año en costos relacionados con la rotación de empleados.

Conversaciones de fusión y finanzas

10. Aetna es uno de los principales contribuyentes involucrados en las conversaciones frenéticas de fusiones que se están llevando a cabo en el sector de los seguros de salud. En las últimas dos semanas, Anthem ha realizado dos ofertas de adquisición de Cigna, y Cigna ha rechazado ambas. Además, el Wall Street Journal informa que Aetna ha demostrado interés en hacerse cargo de Humana.

11. Más recientemente, UnitedHealth Group se acercó a Aetna para un acuerdo de adquisición que probablemente estaría valorado en más de 4 40 mil millones.

12. Los ingresos de Aetna en 2014 fueron de aproximadamente 5 58 mil millones.

13. Aetna reportó un ingreso neto de 7 777.5 millones sobre revenue 15.1 mil millones en ingresos para el primer trimestre del año fiscal 2015, en comparación con un ingreso neto de 6 665.5 millones sobre 1 14 mil millones en ingresos el año anterior.

14. Los ingresos operativos de Aetna aumentaron un 8 por ciento en el primer trimestre del año fiscal 2015, creciendo a $15.1 mil millones.

15. El crecimiento financiero de la compañía se atribuyó en parte a un aumento en la membresía médica, que totalizó aproximadamente 23,7 millones al 31 de marzo, un aumento secuencial de 122.000 miembros.

16. Basado en sus Q1 finanzas, Aetna proyectos operativos de las ganancias por acción para el año 2015 en el rango de $7.20 a $7.40, de la orientación de al menos $7.00.

Acuerdos de cuidado responsable

17. Aproximadamente 3.2 millones de miembros de Aetna reciben atención a través de acuerdos de atención responsable, y el 30 por ciento de los pagos de reclamaciones de Aetna se destinan a proveedores que practican atención basada en el valor. Aetna planea aumentar el número de pagos de este tipo de reclamaciones al 50 por ciento para 2018 y al 75 por ciento para 2020.

18. Estos son algunos acuerdos de atención responsable que el pagador firmó recientemente con los proveedores: En abril, Emory Healthcare y Aetna, con sede en Atlanta, anunciaron planes para formar una nueva organización de atención responsable. En mayo, Cigna y Hackensack, N. J.Regional Cancer Care Associates anunció el lanzamiento de una iniciativa basada en valores para mejorar la atención de los pacientes que reciben quimioterapia. Ese mismo mes, Aetna y Omaha, Neb.- basado en CHI Health anunció el lanzamiento de un ACO para empleadores.

19. Un estudio de caso de 2012 que incluyó a 750 miembros de Medicare Advantage que recibieron servicios del acuerdo de atención responsable entre Aetna y NovaHealth, con sede en Portland, Maine, encontró que los pacientes tenían 50 por ciento menos días de hospital, 45 por ciento menos admisiones y 56 por ciento menos reingresos que el resto de la población de Medicaid de Maine. Además, los costos de atención médica para los pacientes en el programa piloto fueron de 16,5 a 33 por ciento más bajos que los costos para los miembros que no estaban en el programa. El estudio de caso se publicó en Health Affairs.

20. Aetna también ha formado hogares médicos centrados en el paciente. Aetna y Purchase, con sede en Nueva York, WESTMED Medical Group, pudieron reducir las admisiones hospitalarias entre sus pacientes en un 35 por ciento en el primer año después de formar su hogar médico centrado en el paciente. Según los informes, los médicos de WESTMED también cumplieron o superaron el 90 por ciento de sus objetivos para el control y los exámenes de diabetes, los exámenes de cáncer y las enfermedades cardíacas.

Disputas legales, clasificaciones y otras cuestiones

21. Aetna fue nombrada número 32. en la publicación de Diversidad, el ranking de DiversityInc de las 50 Mejores Empresas para la Diversidad, una lista anual que ahora cumple 16 años. Más de 1.600 empresas participaron en la encuesta de DiversityInc en 2015.

22. En la edición de 2015 del informe PayerView de athenahealth, Aetna ocupó el segundo lugar en general entre los pagadores comerciales y principales. Los pagadores se clasificaron en función de métricas como los días en las cuentas por cobrar, la tasa de resolución de reclamaciones, la tasa de denegación y más.

23. Aetna es uno de los actores clave de la industria de la salud que se unió a la Campaña Clear Choices, una coalición de salud que abogará por mercados de salud más transparentes, responsables y amigables con el consumidor.

24. Este año no ha estado libre de controversia para Aetna. A principios de este mes, East Texas Medical Center Tyler presentó una demanda por más de 1 1 millón contra tres de las compañías de seguros médicos más grandes del estado — Blue Cross Blue Shield of Texas, Aetna y Cigna — alegando que la exclusión de sus redes de proveedores preferidos ha creado «un impacto grave y negativo en el consumidor.»

25. En febrero, Aetna presentó una demanda alegando que el centro Médico North Cypress (Texas) y su Director Ejecutivo participaron en un esquema de sobornos ilegales y utilizaron prácticas de facturación engañosas que llevaron a Aetna Life Insurance a pagar de más al hospital comunitario de propiedad de médicos por hasta 1 120 millones.

Cigna

Empresa fundamentos

1. Cigna ofrece seguro médico a clientes en 30 países y jurisdicciones, con más de 86 millones de relaciones con clientes en todo el mundo. Cigna ofrece seguro médico privado internacional, que incluye atención de cáncer, maternidad y psiquiatría, a través del programa de Opciones de Salud Global de Cigna.

2. En 2014, Cigna reportó revenues 35 mil millones en ingresos, income 2 mil millones en ingresos ajustados de operaciones, activos de shareholders 55.9 mil millones y equity 10.8 mil millones en patrimonio de los accionistas.

3. La red global de Cigna incluye más de 1 millón de asociaciones con profesionales de la salud, clínicas e instalaciones, entre las que se incluyen:

• 89,000 profesionales de la salud conductual participantes y 11,400 instalaciones y clínicas
• 74,000 farmacias contratadas 69,700 proveedores de atención de la vista en más de 24,800 ubicaciones
• 134,000 profesionales de PPO dentales y 20,000 profesionales de HMO dentales

4. Aunque la gran mayoría de los negocios de Cigna son comerciales, ofrece una línea de negocios de Medicare/Medicaid a través de Cigna HealthSpring. Alrededor del 85 por ciento de los negocios comerciales de Cigna son con empleadores que se autoaseguran y alrededor del 15 por ciento está completamente asegurado, donde Cigna asume el riesgo.

5. Cigna tiene 459,000 clientes de Medicare Advantage, 59,000 clientes de Medicaid, 1.2 millones de clientes de medicamentos recetados de Medicare y procesó 158 millones de reclamaciones médicas en general en 2014.

6. Los estados con el mayor número de clientes de Cigna medical son Texas, California, Florida, Tennessee y Nueva York.

7. La aseguradora de salud tiene aproximadamente 37.000 empleados.

8. Los principales jugadores de Cigna incluyen:

• David Cordani, presidente y CEO, que, fuera de Cigna, ha competido en más de 125 triatlones.
• Thomas A. McCarthy, vicepresidente ejecutivo y director financiero, con más de 31 años de experiencia en servicios de salud y seguros.
• Alan Muney, MD, CMO de Cigna desde 2011, que tiene más de 26 años de experiencia dirigiendo operaciones de planes de salud y en la gestión de prácticas de grupos médicos.
• Mark Boxer, vicepresidente ejecutivo y CIO global de Cigna desde 2011, responsable de impulsar la estrategia tecnológica mundial de la compañía.
• Lisa Bacus, vicepresidenta ejecutiva y directora de marketing global desde 2013, ha ganado numerosos premios de marketing por diversos esfuerzos comerciales y de marketing.

Conversaciones de fusión

9. Cigna se cuenta entre las «5 Grandes» aseguradoras de salud con fines de lucro, junto con UnitedHealth Group, Anthem, Humana y Aetna, que aseguran colectivamente a más de la mitad de la población asegurada, o más de 100 millones de personas.

10. Cigna es uno de los principales pagadores que participan en conversaciones de fusión en el sector de los seguros de salud. En las últimas dos semanas, Anthem hizo dos ofertas de adquisición de Cigna, la más reciente de las cuales fue de aproximadamente 1 175 por acción, y Cigna rechazó ambas. Humana también ha iniciado conversaciones de adquisición con Cigna y Aetna.

11. Las acciones de Cigna aumentaron casi un 12 por ciento el 15 de junio después de que se informara que Anthem hizo esas dos ofertas de adquisición, según un informe de Hartford Courant. Las acciones de Cigna aumentaron más del 3 por ciento a finales de mayo, cuando se dice que la compañía se acercó a Humana, su competidor, en relación con una posible compra, dijeron fuentes a Bloomberg.

Finanzas y clientes

12. Cigna reportó una utilidad neta de $533 millones para el primer trimestre del año fiscal 2015, hasta de la renta neta de $528 millones en $8.5 mil millones en ingresos en un año anterior.

13. Cigna reportó ingresos consolidados de casi 9 9.5 mil millones para el primer trimestre del año fiscal 2015, un aumento de aproximadamente el 11 por ciento con respecto al año anterior.

14. Las primas y tarifas de la compañía para el primer trimestre de 2015 aumentaron un 12 por ciento con respecto al año anterior, en gran medida impulsadas por el crecimiento de los clientes en los negocios comerciales y gubernamentales de Cigna.

15. El total de clientes médicos de Cigna creció a 14.7 millones en el primer trimestre de 2015, frente a los 14,2 millones del año anterior.

16. En base a sus finanzas del primer trimestre, Cigna espera ingresos ajustados a lo largo de todo el año por operaciones en el rango de 8 8.15 a 8 8.50 por acción, en comparación con su pronóstico anterior de 8 8 a 8 8.40 por acción.

Acuerdos de cuidado colaborativo

17. En julio de 2014, Cigna logró su objetivo de crear 100 arreglos de atención colaborativa. En ese momento, los arreglos de atención colaborativa de la compañía abarcaban casi 30 estados e incluían a más de 19,000 médicos de atención primaria y más de 20,000 especialistas. En la actualidad, Cigna tiene 114 arreglos de Atención Responsable Colaborativa en 28 estados, que cubren a 1,2 millones de clientes.

18. Cigna Collaborative Care, una iniciativa basada en valores similar a una organización de cuidado responsable, ha demostrado resultados de calidad exitosos y costos reducidos en las prácticas de obstetricia y ginecología en Florida y Texas. Cigna planea lanzar hasta seis pilotos de atención colaborativa obstétrica / ginecológica adicionales este año.

Rankings, batallas legales y adquisiciones

19. En la edición de 2015 del informe PayerView de athenahealth, Cigna ocupó el tercer lugar entre los principales pagadores comerciales y comerciales. Los pagadores se clasificaron en función de métricas como los días en las cuentas por cobrar, la tasa de resolución de reclamaciones, la tasa de denegación y más.

20. En la Encuesta Nacional de Pagadores de ReviveHealth de 2015, publicada por athenahealth, Cigna recibió la calificación de plan Número 1 en satisfacción general de los miembros para la región Suroeste de los Estados Unidos, de acuerdo con el Estudio anual del Plan de Salud para Miembros de J. D. Power. El estudio, que se encuentra en su noveno año, mide la satisfacción entre los miembros de 134 planes de salud en 18 regiones de los Estados Unidos.: cobertura y beneficios, elección del proveedor, información y comunicación, procesamiento de reclamaciones, costo y servicio al cliente. La satisfacción de los miembros se calcula en una escala de 1000 puntos.

21. Cigna ocupó el puesto 90 en la lista de Fortune de las 500 empresas que generaron la mayor cantidad de ingresos en sus respectivos años fiscales. Se clasifica más bajo que las otras cuatro ‘5 Grandes’ compañías de seguros de salud.

22. En la novena Encuesta anual de Pagadores Nacionales de Revive Health, Cigna fue considerado el pagador más confiable por segundo año consecutivo. Los hallazgos de Revive Health se basaron en las respuestas de más de 200 líderes de hospitales y sistemas de salud sobre sus sentimientos hacia varias aseguradoras de salud.

23. Este año no ha estado libre de controversia para Cigna. A principios de este mes, East Texas Medical Center Tyler presentó una demanda por más de 1 1 millón contra tres de las compañías de seguros médicos más grandes del estado — Blue Cross Blue Shield of Texas, Aetna y Cigna — alegando que la exclusión de sus redes de proveedores preferidos ha creado «un impacto grave y negativo en el consumidor.»

24. Cigna es uno de los contribuyentes que se unió a la Red de Aprendizaje y Acción sobre Pagos de Atención Médica, un grupo asesor establecido para proporcionar un foro para asociaciones público-privadas que ayuden al sistema de pagos de atención médica de los Estados Unidos a cumplir o superar las metas recientemente establecidas de Medicare para pagos basados en el valor y modelos de pago alternativos.

25. Cigna no es ajena a las adquisiciones. En enero de 2012, Cigna logró una adquisición importante con la compra de HealthSpring, uno de los planes Medicare Advantage más grandes del país, por $3.8 mil millones. Otras adquisiciones recientes incluyen:

• En marzo de 2015, Cigna completó su adquisición de QualCare Alliance Networks, con sede en Piscataway, Nueva Jersey, un grupo que atiende a aproximadamente 200,000 clientes en planes de salud autofinanciados y tiene más de 900,000 relaciones con clientes.
• En 2013, Cigna completó su adquisición de Alegis Care, una empresa de cartera de Triton Pacific Capital Partners. Los términos financieros del acuerdo no fueron revelados.
• En 2012, Cigna adquirió una participación del 51 por ciento en Finans Emeklilik, el sexto proveedor de servicios de vida y pensiones más grande de Turquía.
• En 2012, Cigna adquirió Great American Supplemental Benefits, que ofrece productos de seguro complementarios para proveedores de Medicare, por $326 millones.

Humana

Conceptos básicos de la empresa

1. Los principales actores en el pasado y el presente de Humana son:

• Los fundadores David A. Jones, Sr. y H. Wendell Cherry, que eran abogados.
• CEO Bruce D. Broussard, quien, antes de Humana, trabajó en una variedad de sectores de atención médica, incluidos oncología, productos farmacéuticos, vida asistida/vivienda para personas mayores, atención domiciliaria, gestión de la práctica médica, centros quirúrgicos y redes dentales.
• CFO Brian Kane, cuyo trabajo previo en seguros de salud ha incluido la cobertura de las organizaciones de atención administrada centradas en el gobierno y en el país.
• Presidente de la Junta, Kurt J. Hilzinger, socio de la firma de capital privado con sede en la ciudad de Nueva York, Court Square Capital Partners.

2. Humana comenzó como una empresa de hogares de ancianos llamada Extendicare.

3. El enfoque de la compañía se trasladó a los hospitales, y el nombre se cambió a Humana en 1974.

4. Humana tiene membresía médica en los 50 estados, Washington, D. C. y Puerto Rico.

5. A partir de diciembre El 31 de diciembre de 2013, Humana tenía aproximadamente 12 millones de miembros de planes médicos y aproximadamente 7,8 millones de miembros de productos especializados.

¿Adquirirá Humana una aseguradora competidora?

6. Humana ha atraído recientemente la atención de los medios de comunicación, ya que ha habido rumores de que Humana podría ser adquirida por una aseguradora de salud de la competencia.

7. Humana está explorando una posible venta de la compañía después de que Cigna se acercara a la aseguradora de salud sobre un posible acuerdo, según un informe de Bloomberg. Junto con Cigna, Aetna también ha mostrado interés en hacerse cargo de Humana, según el Wall Street Journal.

8. Las principales aseguradoras están interesadas en adquirir Humana debido a que la mayor parte de los ingresos de la compañía provienen de la administración de los planes Medicare Advantage, que es un área que otras aseguradoras están buscando expandir.

9. El Grupo Goldman Sachs está asesorando a Humana sobre la posible venta.

Finanzas

10. Humana reportó una utilidad neta de $430 millones en $13.8 millones en ingresos para el primer trimestre del año fiscal 2015, hasta de la renta neta de $368 millones en $11.7 mil millones en ingresos en un año anterior.

11. Humana ha participado en varias transacciones este año. En abril, Humana anunció que su división de atención domiciliaria, Humana At Home, había adquirido Deerfield Beach, Florida.- basado en Your Home Advantage, un servicio de enfermería practicante de salud en el hogar.

12. En marzo, Humana anunció que vendería Concentra, su brazo de servicios de salud ocupacional y terapia física, por $1.06 mil millones.

13. Humana espera un aumento del 0,8 por ciento en la financiación de las tasas de pago finales de Medicare Advantage para 2016 que los CMS anunciaron recientemente.

Acuerdos de cuidado responsable

14. Humana ha firmado muchos acuerdos de atención responsable. En marzo, Integrated Health Network of Wisconsin, con sede en Brookfield, acordó asociarse con Humana en un acuerdo de atención responsable de tres años para los beneficiarios de Medicare Advantage de Humana.

15. En febrero, Humana anunció un nuevo acuerdo de atención responsable de varios años con HealthSpan Physicians, una red de 200 médicos de atención primaria con sede en Cincinnati.

16. En marzo, el 53 por ciento de los miembros de Humana estaban en relaciones de cuidado responsable.

17. Las relaciones de cuidado responsable de Humana han visto algunos signos de éxito: Dentro de su continuo de atención responsable, Humana informó de la mejora de los costos, la disminución de las visitas a la sala de emergencias, la disminución de las admisiones de pacientes hospitalizados y un mejor cumplimiento de las pruebas de detección para diversas medidas, como el colesterol y el cáncer colorrectal, en comparación con los miembros de Humana tratados en entornos tradicionales, de pago por servicio y de Medicare original.

18. A partir de marzo, Humana estaba en camino de tener más del 75 por ciento en relaciones de atención responsable para 2017.

Clasificaciones, disputas e iniciativas

19. En la edición de 2015 del informe PayerView de athenahealth, Humana ocupó el primer lugar general entre los principales pagadores y fue el único pagador comercial nacional en el Top 10. Los pagadores se clasificaron en función de métricas como los días en las cuentas por cobrar, la tasa de resolución de reclamaciones, la tasa de denegación y más.

20. Humana fue calificada como el plan Número 1 en satisfacción general de los miembros para la región Centro-Sur Este de los Estados Unidos, según el Estudio anual del Plan de Salud para Miembros de J. D. Power. El estudio, que se encuentra en su noveno año, mide la satisfacción entre los miembros de 134 planes de salud en 18 regiones de los Estados Unidos. El estudio examina seis factores: cobertura y beneficios, elección del proveedor, información y comunicación, procesamiento de reclamaciones, costo y servicio al cliente. La satisfacción de los miembros se calcula en una escala de 1000 puntos.

21. Humana ha sido parte de disputas con hospitales. En febrero se anunció que una relación de 20 años entre Humana y la Universidad de Medicina de Chicago finalizaría el 1 de abril, afectando a aproximadamente 1.750 pacientes.

22. Humana ha participado recientemente en procedimientos judiciales. Humana reveló en una presentación regulatoria que fue objeto de una investigación federal, que está relacionada con una demanda de denunciantes presentada contra la aseguradora de salud. De acuerdo con la presentación, el Departamento de Justicia de los Estados Unidos emitió una solicitud de información a Humana sobre las prácticas de ajuste de riesgos de la Parte C de Medicare de la aseguradora de salud.

23. Humana es uno de los contribuyentes que se unió a la Red de Aprendizaje y Acción sobre Pagos de Atención Médica, un grupo asesor que se estableció para proporcionar un foro para asociaciones público-privadas para ayudar a los Estados Unidos. el sistema de pago de atención médica cumple o excede las metas de Medicare establecidas recientemente para pagos basados en el valor y modelos de pago alternativos.

24. Humana lanzó este año dos suites de servicios de gestión de la salud de la población. En marzo, la aseguradora anunció la formación de Transcend y Transcend Insights, conjuntos ampliados de servicios de gestión diseñados para ayudar a los sistemas de atención médica, los médicos y los equipos de atención a mejorar los esfuerzos de gestión de la salud de la población.

Pensamientos sobre Humana

25. Varios expertos de la industria de la salud han comentado sobre Humana este año. A continuación, algunos de sus comentarios.

• «Nuestros logros en el primer trimestre incluyeron un aumento sustancial de los ingresos y el número de miembros, el anuncio del lanzamiento de nuestro negocio de tecnología de salud de la población Transcend Insights, la venta pendiente de Concentra y la finalización de nuestro programa acelerado de recompra de acciones, así como fuertes ingresos antes de impuestos», dijo Broussard cuando Humana publicó sus resultados financieros del primer trimestre. «Estos logros contribuyeron significativamente al avance de nuestro modelo de prestación de atención integrada con su enfoque basado en datos en el consumidor, impulsado por nuestro enfoque disciplinado de asignación de capital, que, en conjunto, representa una ventaja competitiva sostenible para Humana.»

• » Humana ha sido considerada durante mucho tiempo como el líder nacional en planes Medicare advantage. Ha parecido poco perder participación en algunos mercados comerciales, pero se ha duplicado en esta área con bastante éxito», dijo Scott Becker, JD, editor de Becker’s Healthcare.