Übersicht über injizierbare Mittel, die für die nichtchirurgische Parodontaltherapie nützlich sind

Laura Webb

Verfahren zur nichtchirurgischen Parodontaltherapie (NSPT) sind im Allgemeinen elektive Verfahren, die Anästhetika mittlerer Dauer erfordern (siehe Tabelle 1). Alles, was wir brauchen, um unseren Patienten eine sichere und wirksame Lokalanästhesie zu bieten, steht uns zur Verfügung. Also, wie wählen wir? Die Auswahl der Mittel für die NSPT sollte auf dem Patientenprofil, der Dauer des Eingriffs und der Notwendigkeit einer Blutstillung basieren. Ein Überblick über wichtige Agenten (generische Namen), die in den Vereinigten Staaten verfügbar sind, wird auch unten diskutiert, sowie ihre allgemeinen Überlegungen, wie sie sich auf NSPT mit erwachsenen Patienten beziehen.

Wirkstoffe und Vasokonstriktoren

Alle injizierbaren dentalen Lokalanästhetika, die heute in Nordamerika erhältlich sind, sind Amid-Lokalanästhetika. Diese Mittel sind sicher, nicht allergen, in der Regel in der Leber metabolisiert und über die Nieren ausgeschieden (Ausnahmen später diskutiert). Sie sind auch milde Vasodilatatoren, die zu einer erhöhten Rate der anästhetischen Absorption in den Blutkreislauf, einem erhöhten Risiko für systemische Toxizität, einer Verringerung der Wirkungsdauer und einer erhöhten Blutung in der Region führen.

Vasokonstriktoren werden Lokalanästhetika zugesetzt, um den vasodilatatorischen Eigenschaften entgegenzuwirken. Durch die Verengung der Blutgefäße in diesem Bereich wird die Absorption verringert, was zu einem verringerten Risiko für systemische Toxizität, einer erhöhten Wirkdauer und einer erhöhten Blutstillung führt.

Bei der Lokalanästhesie sollten Vasokonstriktoren enthaltende Mittel verwendet werden, es sei denn, es gibt einen zwingenden Grund oder eine absolute Kontraindikation, sie nicht zu verwenden.1 Eine absolute Kontraindikation beschreibt einen Umstand, wenn ein Medikament unter keinen Umständen verabreicht werden sollte, weil es unsicher ist. Eine relative Kontraindikation beschreibt einen Umstand, unter dem das Medikament nach sorgfältiger Abwägung von Risiko und Nutzen sorgfältig angewendet werden kann und wenn keine sicherere Alternative verfügbar ist. Die meisten Patienten, die wir behandeln, fallen in die letztere Kategorie, da es nur wenige absolute Kontraindikationen für die Verabreichung von zahnärztlichen Lokalanästhetika für Patienten gibt, die für elektive Verfahren wie NSPT in Frage kommen (siehe Tabelle 2).

Die beiden in den USA erhältlichen Vasokonstriktoren sind Epinephrin und Levonordefrin. Epinephrin ist in den Zahnanästhetika Lidocain, Articain, Prilocain und Bupivacain erhältlich. In US-Zahnarztpraxen wird Adrenalin in Konzentrationen von 1: 50.000, 1: 100.000 und 1: 200.000 formuliert. Es sollte beachtet werden, dass die Wirkungsdauer für die Pulpa- und Weichteilanästhesie bei all diesen Vasokonstriktorkonzentrationen im Wesentlichen gleich ist und daher die niedrigste verfügbare Konzentration empfohlen wird. Die Konzentrationen von 1: 100.000 und 1: 200.000 liefern normalerweise eine gute Hämostase für NSPT. Mittel mit 1:200.000 Adrenalin können nützlich sein, wenn es notwendig ist, die Vasokonstriktor-Dosis zu begrenzen (siehe Tabellen 2, 3).1-3 Die höchste Konzentration, 1:50.000, wird nur empfohlen, wenn eine zusätzliche Hämostase erforderlich ist, und sollte in sehr geringem Volumen als Infiltrations- (Papillarinjektionen) neben der Blutungsstelle verabreicht werden.1-3 Levonordefrin ist ein Sechstel so stark wie Adrenalin und ist nur in 2% Mepivacain und 1: 20.000 Levonordefrin erhältlich. Es bietet deutlich weniger Blutstillung als Adrenalin und ist daher für NSPT weniger nützlich. Levonordefrin ist bei Patienten, die trizyklische Antidepressiva einnehmen, absolut kontraindiziert.1 Manchmal ist Levonordefrin aufgrund von Herstellungsproblemen nicht verfügbar.

Wie oben diskutiert, gibt es nur wenige absolute Kontraindikationen für die Verwendung eines Vasokonstriktors für Patienten, die für NSPT in Frage kommen. In den meisten Situationen führt die Begrenzung der Menge an Vasokonstriktor, die ein Patient erhält, zu einem angemessenen Nutzen, ohne die Patientensicherheit zu beeinträchtigen.Zum Beispiel können Patienten mit einer relativen Kontraindikation für Vasokonstriktoren oft die niedrigstmögliche Dosis von Adrenalin erhalten, um die „kardiale“ maximale empfohlene Dosis von 0,04 mg pro Termin nicht zu überschreiten (siehe Tabelle 3). Die Risiken der Verwendung von Adrenalin im Vergleich zu den Vorteilen sollten immer berücksichtigt werden. Denken Sie jedoch daran, dass eine unzureichende Schmerzkontrolle zur Freisetzung unvorhersehbarer Mengen endogenen Epinephrin führen kann, die möglicherweise die vom Hygieniker bereitgestellte Dosis überschreiten. Je medizinisch kompromittierter ein Patient ist, desto größer ist der Bedarf an einer tiefgreifenden Anästhesie.1,2

Alle zahnärztlichen Lokalanästhesiekartuschen mit Vasokonstriktoren enthalten Bisulfit-Konservierungsmittel. Bisulfite werden auch häufig in Lebensmitteln und Getränken gefunden. Überempfindlichkeit gegen Bisulfite wurde berichtet, insbesondere bei Asthmatikern (2 Patienten, die eine echte Allergie gegen Bisulfite gezeigt haben, sollten kein Lokalanästhetikum erhalten, das Vasokonstriktoren enthält (eine absolute Kontraindikation).

Spezifische Mittel

Lidocain- Lidocain wurde 1948 vermarktet und war das erste Amid-Lokalanästhetikum und eine große Verbesserung gegenüber den zuvor verfügbaren Estermitteln. Es bleibt der Goldstandard, nach dem alle anderen beurteilt werden, und hält 49% des US-Marktanteils.4 Es wird mit Adrenalin als 2% Lidocain, 1:100.000 Adrenalin und 2% Lidocain, 1:50.000 Adrenalin. Lidocain ist bei Patienten mit einer echten Allergie gegen Lokalanästhetika vom Amid-Typ (äußerst unwahrscheinlich) oder bei Patienten mit einer bekannten Bisulfitallergie absolut kontraindiziert.

Mepivacain-Vermarktet im Jahr 1960, ist es als 2% Mepivacain, 1:20.000 Levonordefrin und 3% Mepivacain (plain). Mepivacain hat eine mildere vasodilatatorische Wirkung als die meisten anderen Amide und kann daher bei Patienten nützlich sein, bei denen Vasokonstriktor kontraindiziert ist und keine 4% ige Prilocain-Lösung erhalten kann.

Die Wirkungsdauer von 3% Mepivacain-Tabletten ist jedoch kurz. Mepivacain ist absolut kontraindiziert bei Patienten mit echter Allergie gegen Amid-Typ Lokalanästhetika (extrem unwahrscheinlich) oder mit der 1: 20.000 Levonordefrin-Formulierung, Patienten mit bekannter Bisulfitallergie oder trizyklischen Antidepressiva.Prilocain- 1965 vermarktet, ist Prilocain weniger toxisch und weniger wirksam als Lidocain oder Mepivacain und bietet eine etwas längere Wirkdauer. Es ist als 4% Prilocain 1: 200.000 Adrenalin und 4% Prilocain (plain) erhältlich.

Ein interessantes Merkmal in Bezug auf Prilocain plain ist, dass es nicht nur eine mildere vasodilatatorische Wirkung hat als die meisten anderen Amide, sondern bei einer Blockinjektion das einzige einfache Lokalanästhetikum mittlerer Dauer ist. Es kann eine gute Wahl für Patienten sein, für die Vasokonstriktor kontraindiziert ist. Beide Formulierungen von 4% Prilocain werden für Patienten mit Epinephrin-Empfindlichkeit empfohlen und erfordern eine mittlere Wirkdauer.

Prilocain reduziert die Sauerstofftragfähigkeit des Blutes in höheren Dosen (Dosen, die über der empfohlenen Höchstdosis liegen) und ist daher für Patienten mit einem Risiko für Methämoglobinämie, Patienten mit Sauerstoffproblemen wie Sichelzellenanämie, Herz- / Atemversagen und auch für Patienten, die Paracetamol oder Phenacetin erhalten, relativ kontraindiziert, da der Methämoglobinspiegel erhöht ist.

Da Prilocain auch in Lunge und Nieren metabolisiert wird, wird es in der Leber leichter metabolisiert als Lidocain oder Mepivacain. Darüber hinaus klärt es die Nieren schneller als andere die anderen Amide.1 Prilocaine ist absolut in den Patienten mit wahrer Allergie zur Amidart lokalen Betäubungsmitteln kontraindiziert (extrem unwahrscheinlich) und wenn man die 1 verwendet:200.000 Adrenalinformulierung, in den Patienten mit bekannter Bisulfitallergie.Articain-Articain ist seit 1976 in Europa erhältlich, wurde jedoch erst im Jahr 2000 in den USA vermarktet. Es ist das zweitbeliebteste Lokalanästhetikum in den USA, hält derzeit 35,6% des US-Marktanteils und ist das führende Zahnanästhetikum in Kanada und Europa.4

Seine Popularität wurde auf höhere Injektionserfolgsraten im Zusammenhang mit erhöhter Lipidlöslichkeit und schnellerer Diffusion durch Hart- und Weichgewebe zurückgeführt, einschließlich palatinaler Wurzelanästhesie mit bukkalen Injektionen und Unterkieferanästhesie mit supraperiostalen Injektionen.1,5-7 Berichte weisen auch auf eine tiefere und längere Dauer der Anästhesie hin.6

Klassifiziert als Amid mit Amid- und Estereigenschaften, ist es 1,5-mal wirksamer als Lidocain und hat eine ähnliche Toxizität. In den USA wird es mit Adrenalin als 4% Articain, 1:100.000 Adrenalin und 4% Articain, 1:200.000 Adrenalin. Biotransformation tritt sowohl im Plasma als auch in der Leber auf. Aufgrund seiner einzigartigen Zusammensetzung und seines Biotransformationswegs beträgt die Eliminationshalbwertszeit (Zeit, die erforderlich ist, damit 50% eines Arzneimittels aus dem Blut entfernt werden) von Articain, wie von den Herstellern angegeben, nur 44 Minuten,4 mehr als doppelt so schnell wie alle anderen Amidmittel, was zu einem verringerten Risiko einer Systemtoxizität führt (siehe Tabelle 4). Dies ist insbesondere für Patienten von Bedeutung, bei denen eine höhere Biotransformationsrate erwünscht sein kann (Kinder, medizinisch beeinträchtigte, Schwangere, Stillende, Lebererkrankungen usw.).). Einige Experten berichten, dass die Eliminationshalbwertszeit von Articain nur 27 Minuten beträgt (2,7 Stunden, um den Blutspiegel um 98,5% zu senken) – noch schneller!1

Articain ist bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Lokalanästhetika vom Amidtyp in der Anamnese oder bei Patienten mit bekannter Bisulfitallergie absolut kontraindiziert.

Weitere Überlegungen

Es gab einige Kontroversen über die Verwendung von 4% Lokalanästhetika wie Prilocain und Articain im Hinblick auf eine erhöhte Neurotoxizität und ein erhöhtes Risiko für Parästhesien.1,2,8,9 Nur eine Studie (Pogrel 2012) war klinischer Natur und „basierte auf Patienten, die tatsächlich von einem einzigen Kliniker gesehen und untersucht wurden.“9 In der Pogrel-Studie wurde festgestellt, dass die Anzahl der Fälle von Parästhesien aus Articain proportional zu seinem Marktanteil war. Andere Berichte waren retrospektiver Natur, stützten sich auf Berichte über Fehlverhalten und waren daher möglicherweise anfällig für Verzerrungen bei der Berichterstattung.9

In einer kürzlich durchgeführten In-vitro-Lokalanästhetikum-Neurotoxizitätsstudie wurde der Schluss gezogen, dass Articain am wenigsten neurotoxisch ist und das günstigste Sicherheitsprofil im Vergleich zu Lidocain, Mepivacain und Prilocain aufweist.8

Andere Experten behaupten, dass die Parästhesie meistens mit einem mechanischen Trauma und nicht mit einem chemischen Trauma zusammenhängt, da sich der Lingualnerv während der Bereitstellung des IA-Blocks im Weg der scharfen Zahnnadel befindet. Diese Meinung wird teilweise durch Folgendes gestützt:

• 95% der Fälle von Parästhesien treten im Unterkiefer (normalerweise im Lingualnerv) auf

• Es gibt keine Berichte über Parästhesien nach der Verabreichung der Injektionen Gow-Gates und Vazirani-Akinosi (wo sich der Lingualnerv nicht in der Nähe befindet)

• Es gibt keine Berichte über Parästhesien nach der Anwendung von Articain in der Medizin.10

Zusätzliche Studien sind erforderlich, da die Evidenz hinsichtlich eines höheren Parästhesierisikos bei der Verwendung von Articain im Vergleich zu den anderen Lokalanästhetika nicht schlüssig ist.

Wir wählen Lokalanästhetika basierend auf unserem professionellen Urteilsvermögen, unseren Erfahrungen und dem Profil des Patienten. Informationen zu Dosierungen, Sicherheit und Wirksamkeit von Wirkstoffen werden ständig aktualisiert. Die kontinuierliche Erforschung der wissenschaftlich fundierten Literatur in Bezug auf Lokalanästhetika ist unerlässlich, damit wir eine wirksame und sichere Bereitstellung von Lokalanästhesie für unsere Patienten gewährleisten können. RDH

1. Malamed S. (2013) Handbuch der Lokalanästhesie. Elsevier.
2. Logothetis D. (2012) Lokalanästhesie für den Dentalhygieniker. Elsevier.
3. Schwartz PJ. (2013) Anästhesie, eine Ausgabe von Kliniken für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Elsevier.
4.Septodont. www.septodont.com .
5.Katyal V. Die Wirksamkeit und Sicherheit von Articain gegenüber Lignocain bei Zahnbehandlungen: eine Metaanalyse. J Dent. 2010 April; 38(4):307-17.
6.Costa CG, Toramano IP, Rocha RG, Francischone CE, Totamano N. Beginn und Dauer von Articain und Lidocain bei der Infiltration des Oberkiefers. j.prosdent. 2005 Oktober; 94(4): 381.
7.Batista da Silva C, Berto LA, Volpato MC, Ramacciato JC, Motta RH, Ranali J, Groppo FC. Betäubende Wirksamkeit von Articaine und von lidocaine für einschneidende/Geistesnervenblockade. J Endod. 2010 Beschädigen; 36(3): 438-41.
8.Malet A, Faure, M, Deletage N, Pereira B, Haas J, Lambert G. Die vergleichenden zytotoxischen Wirkungen verschiedener Lokalanästhetika auf die menschliche Neuroblastomzelllinie. Anästhesie & Analgesie. 2015 Beschädigen; 120(3): 589-596.
9.Pogrel. MA. Permanente Nervenschäden durch inferiore alveoläre Nervenblockaden – ein aktuelles Update. 2012 Oktober; J CDA; 40(10): 795-797.
10.Malamed, S. A Renaissance in Lokalanästhesie, Internationale Seminare, 2. Mai 2015; Sacramento CA.LAURA J. WEBB, RDH, MS, CDA, ist eine erfahrene Klinikerin, Pädagogin und Rednerin, die LJW Education Services gegründet hat.ljweduserv.com ). Sie bietet Bildungsmethodikkurse und Akkreditierungsberatungsdienste für Allied Dental Education-Programme und CE-Kurse für Kliniker an. Laura spricht häufig zu den Themen Lokalanästhesie und nicht-chirurgische parodontale Instrumentierung. 2012 erhielt sie den ADHA Alfred C. Fones Award. 2012 erhielt sie den ADHA Alfred C. Fones Award. Laura ist erreichbar unter [email protected] .