Einleitung

Der häufigste Ort der Arthrose, einer weit verbreiteten Erkrankung, ist das Kniegelenk.1 Die klinischen Merkmale der Arthritis des Kniegelenks führen zu einer funktionellen Behinderung der unteren Extremität, die die Lebensqualität des Patienten erheblich beeinträchtigt. Eines der Hauptziele der Arthritisbehandlung ist die Schmerzlinderung. Die konventionelle Behandlung mit Analgetika und Entzündungshemmern ist jedoch oft unwirksam und häufig mit dem Auftreten schwerwiegender Nebenwirkungen verbunden.2,3

Akupunktur, der Hauptzweig der traditionellen chinesischen Medizin, ist eine Therapie, die auf Prinzipien der alten chinesischen Philosophie basiert und Krankheit als Ungleichgewicht zwischen den Kräften von Yin und Yang versteht. Obwohl die genauen Mechanismen, die für die therapeutische Wirkung der Akupunktur verantwortlich sind, unbekannt sind, haben viele Studien eindeutig gezeigt, dass diese Therapie physiologische Veränderungen hervorruft, die zur Schmerzlinderung beitragen können.4-9

Obwohl die Wirksamkeit der Akupunktur bei mehreren Krankheiten Gegenstand systematischer Überprüfungen war, haben keine derartigen Studien ihre Wirksamkeit bei der Kontrolle der Schmerzen bei Kniegelenksarthritis analysiert. Diese systematische Überprüfung wurde durchgeführt, um zu klären, ob Akupunktur eine wirksame Behandlung von Schmerzen im Zusammenhang mit Osteoarthritis des Knies ist.

Methoden

Studienauswahl

Die von uns untersuchten Studien verglichen Folgendes:

1. Akupunktur versus keine Behandlung.a) Akupunktur plus Standardbehandlung oder Medikamente versus Standardbehandlung oder Medikamente allein.

b) Akupunktur allein im Vergleich zu einer Gruppe, die keine Behandlung erhielt.

2. Akupunktur im Vergleich zu Placebo oder Scheinakupunktur.

a) Akupunktur im Vergleich zur Placebo-Akupunktur (Platzieren der Nadel auf der Hautoberfläche ohne Penetration).

b) Akupunktur im Vergleich zur Scheinakupunktur (Platzieren der Nadeln auf Scheinpunkten in der Nähe des wahren Akupunkturpunkts).

3. Akupunktur versus konventionelle Behandlung.

Die einzigen Studientypen, die in den vorliegenden Review einbezogen wurden, waren randomisierte, kontrollierte klinische Studien (RCTs). Alle anderen Arten von Studien wurden ausgeschlossen.

Wir wählten RCTs, die Personen untersuchten, bei denen Osteoarthritis des Knies auf der Grundlage klinischer und radiologischer Merkmale diagnostiziert worden war, unabhängig von der Dauer der Erkrankung. Randomisierte klinische Studien, die die Auswirkungen der Akupunktur auf Arthritis an anderen Stellen als dem Knie untersuchten, wurden ausgeschlossen.Artikel, die über Akupunkturtechniken berichteten, die auf dem Einführen der Nadeln basierten, wurden aufgenommen, unabhängig davon, ob die Nadeln an den klassischen Punkten entlang der Meridiane eingeführt wurden, die in der klassischen chinesischen Medizin verwendet wurden, oder an anderen Punkten außerhalb der Meridiane (in der modernen Akupunktur verwendet). Wir haben die Technik zur Stimulation der Nadeln (manuell, elektrisch usw.) nicht berücksichtigt.), obwohl wir aus der vorliegenden Übersicht diejenigen Studien ausgeschlossen haben, in denen Nadeln nicht tatsächlich eingeführt wurden, z. B. Akupressur- und Lasertherapien.

Wir haben nur diejenigen RCTs eingeschlossen, die mindestens eine der hier betrachteten primären Endpunktmaße verwendeten: Schmerzintensität (visuelle Analogskala, VAS) ein globales Maß (globale Verbesserung, Anteil der Patienten, die sich erholten, subjektiver Rückruf der Symptome) und Funktionsstatus (WOMAC-Index).Als sekundäre Outcome-Maßnahmen verwendeten wir objektive physiologische Maßnahmen (Bereich der Kniegelenkbewegung, Muskelkraft, Zeit, um eine bestimmte Strecke zu gehen, Zeit, um eine bestimmte Anzahl von Schritten zu klettern), allgemeinen Gesundheitszustand (SF-36 Health Survey, Nottingham Health Profile, Disease Impact Profile) und andere Informationen wie Medikamente benötigt und Nebenwirkungen.

Ort und Auswahl der Studien

Randomisierte klinische Studien, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurden wie unten beschrieben identifiziert:Computergestützte Suche in der MedLine-Datenbank (1966-2000) und im Bereich Komplementärmedizin in der Cochrane Library (2000, Band 1) mit den Schlüsselwörtern randomisierte kontrollierte Studie, kontrollierte klinische Studie, Doppelblindmethode, Einzelblindmethode, klinische Studie, Mensch, Arthrose, Arthrose, Gonarthrose, Knie, Akupunktur, Schmerz.

Analyse der in den im vorhergehenden Schritt identifizierten Studien zitierten Referenzen.

Ein Rezensent (L.G.O.) entwickelte die Suchstrategien für MedLine und die Cochrane Library und zeichnete Autor, Titel, Schlüsselwörter und Abstract aller identifizierten Artikel in einer PC-lesbaren Datei auf. Später analysierten zwei weitere Gutachter (A.F.I. und B.G.R.) diese Informationen, um Studien zu identifizieren, die möglicherweise unsere Einschlusskriterien erfüllten. Der vollständige Text der Artikel, in denen über diese Studien berichtet wurde, wurde abgerufen, und dieselben Gutachter überprüften sie unabhängig anhand unserer Auswahlkriterien. Die Konsensmethode wurde verwendet, um Meinungsverschiedenheiten über die Aufnahme in die endgültige Stichprobe von RCTs zu lösen, und ein dritter Gutachter (A.G.G.) wurde konsultiert, als kein Konsens erzielt wurde.

Bewertung der methodischen Qualität

Die methodische Qualität jeder RCT wurde unabhängig von zwei Gutachtern bewertet, die hinsichtlich der Autoren, der Zugehörigkeit und der Zeitschrift blind waren. Informationen über die Autoren, Zugehörigkeiten und Zeitschrift wurden von einer Person maskiert, die an der eigentlichen Überprüfung der Texte nicht beteiligt war. Konsens wurde verwendet, um Meinungsverschiedenheiten zu lösen, und wenn Meinungsverschiedenheiten anhielten, wurde ein dritter Gutachter konsultiert.

Die methodische Qualität jeder RCT wurde mit der in den Richtlinien für systematische Reviews der Cochrane Collaboration Back Review Group empfohlenen Checkliste bewertet. Wir verwendeten nur die zehn Merkmale, die sich auf die interne Validität bezogen (Kriterien B1, B2, C, E, F, G, H, I, L und n)10 (Tabelle 1).

Datenextraktion

Zwei Prüfer extrahierten Daten für die primären und sekundären Ergebnismaße. Wir haben auch Daten zu den Merkmalen der Studienpopulation (Dauer der Schmerzen durch Arthritis, Alter, Geschlecht) sowie zur Akupunkturtechnik und zu Referenzinterventionen (Art der Intervention, Häufigkeit, Intensität, Dauer und Ort) aufgezeichnet.

Datenanalyse

Für alle Studien haben wir die Homogenität, die Beschreibung der Methoden und die Präsentation der Ergebnisse bewertet. Da sich die Studien in der Dauer der Erkrankung, der Art der verwendeten Akupunktur und den Ergebnisindikatoren unterschieden, wurde eine statistische Analyse mit gepoolten Daten als unangemessen angesehen, und wir entschieden uns für eine qualitative Überprüfung, um der Wirksamkeit der Akupunktur auf der Grundlage der methodischen Qualität und der Ergebnisse der verschiedenen Studien Evidenzniveaus zuzuweisen.

Stufe 1: Starke Evidenz, die durch konsistente Ergebnisse in mehreren hochwertigen RCTs erbracht wird.Stufe 2: Moderate Evidenz, die durch konsistente Befunde in einer qualitativ hochwertigen RCT und einer oder mehreren qualitativ minderwertigen RCT erbracht wird.

Stufe 3: Begrenzte Evidenz, die durch konsistente Befunde in einem oder mehreren minderwertigen RCTs erbracht wird.Level 4: Keine Evidenz, wenn keine relevanten RCTs gefunden wurden oder wenn die Ergebnisse über Studien hinweg widersprüchlich waren.

Eine RCT wurde als qualitativ hochwertig eingestuft, wenn mehr als fünf der 10 Validierungskriterien als positiv bewertet wurden. Die Literatur wurde als widersprüchlich angesehen, wenn der Befund für einen bestimmten Ergebnisindikator in einigen Studien als eindeutig positiv, in anderen jedoch als eindeutig negativ angesehen wurde, in mindestens einem Drittel der Studien.

Die Ergebnisse jeder Studie wurden von verblindeten Gutachtern als positiv, neutral, negativ oder unklar bewertet (wenn die Ergebnisse schlecht dargestellt wurden oder wenn ein signifikanter Fehler im Studiendesign festgestellt wurde).

Ergebnisse

Die MedLine-Suche identifizierte sieben potenziell in Frage kommende Studien, 11-17, von denen zwei in Englisch11 und Dänisch den gleichen Bericht enthielten.17 Zwei weitere Studien wurden ausgeschlossen, weil sie auf Deutsch15 und Russisch waren16, da keiner der Gutachter diese Sprachen lesen konnte. Wir kamen zu dem Schluss, dass das Abstract der deutschen Studie nicht genügend Daten lieferte, um zu entscheiden, ob es unsere Auswahlkriterien für die Aufnahme erfüllte. Die Zusammenfassung der russischen Studie zeigte, dass diese Studie Arthritis nicht nur im Knie untersuchte, und wir beurteilten daher, dass sie mit ziemlicher Sicherheit nicht unseren Einschlusskriterien entsprach. Nach dem Studium der vier verbleibenden Artikel,11-14 Beide Gutachter waren sich einig, dass sie alle für die Aufnahme in Frage kommen.

Die Suche im Bereich der Komplementärmedizin der Cochrane Library identifizierte zwei weitere Studien, die für die Aufnahme geeignet gewesen sein könnten.18,19 Die Durchsicht des Volltextes veranlasste uns, beide Studien auszuschließen, da sie Arthritis an mehreren anderen Stellen neben dem Knie untersuchten.

Aus den Referenzlisten der von uns untersuchten Artikel wurden keine weiteren für die Aufnahme geeigneten Studien identifiziert.

Die Gutachter waren in 12 der 40 Bewertungen (30%) anderer Meinung. Nach der Konsenssitzung blieben 9 Punkte ungelöst. Ein dritter Gutachter entschied das Endergebnis auf der Grundlage der Kommentare beider abweichender Gutachter. Nur eine Studie erwies sich als qualitativ hochwertig, mit einer positiven Bewertung von mehr als 50% der Checklistenelemente. Tabelle 1 fasst die Ergebnisse der methodischen Qualitätsbewertung jeder RCT zusammen.

Die Kriterien, die die schlechtesten Werte erhielten, waren B1, B2, e und G, und wir schließen daher, dass die Randomisierungsmethoden nicht ausreichend beschrieben wurden, die Leistungserbringer nicht geblendet wurden und unzureichende Informationen über die Einhaltung der Behandlung zur Verfügung gestellt wurden.

Zwei Studien verglichen Akupunktur und Standardtherapie allein.11,13 Eine Studie verglich Akupunktur und ein Placebo,14 und eine andere RCT verglichen die Auswirkungen von echter und Scheinakupunktur.12

Nur einer der RCTs spezifizierte die Einstellung der Studie (Krankenhaus).14 Die Akkreditierung oder Zertifizierung des Akupunkteurs wurde nur in einer RCT gemeldet.12

Nur einer von vier RCTs konnte die Dauer der Erkrankung nicht feststellen.12 Stichprobengrößen waren klein und reichten von 32 bis 100 Patienten, und in allen vier Studien wurden grundlegende Informationen zu Alter und Geschlecht der Teilnehmer bereitgestellt.

Jede Studie verwendete unterschiedliche Akupunkturpunkte, und die Behandlungsdauer und -häufigkeit unterschieden sich auch zwischen den Studien. In zwei Studien wurden die Nadeln stimuliert, bis das Teh Chi-Gefühl erreicht war,11,13 und in einer Studie wurde die gesamte Länge der Nadel eingeführt, wenn der Teh Chi-Effekt nicht erreicht wurde.12

Tabelle 2 fasst die Merkmale jeder in die systematische Überprüfung einbezogenen Studie zusammen. Nach der Best-Evidence-Synthese waren die Ergebnisse für jede Art von Vergleich wie unten beschrieben:

Akupunktur versus keine Behandlung

Wir haben zwei Studien identifiziert, in denen Akupunktur plus Standardbehandlung mit Standardbehandlung allein verglichen wurde.11,13 Beide Studien fanden heraus, dass die kombinierte Behandlung die Schmerzen signifikant besser kontrollierte als die konventionelle Behandlung. Nur ein RCT war von hoher Qualität.13 Wir kamen zu dem Schluss, dass moderate Beweise für die Wirksamkeit der Behandlung mit Akupunktur im Vergleich zu keiner Behandlung vorliegen.

Akupunktur versus Placebo oder Scheinakupunktur

Wir haben eine Studie identifiziert, die Akupunktur mit Placebo verglich,14 und eine andere, die die Wirksamkeit von echter Akupunktur mit Scheinakupunktur verglich.12 Die frühere Studie war von schlechter Qualität und zeigte, dass Akupunktur die Symptome signifikant stärker verbesserte als Placebo. Die letztere Studie war ebenfalls von schlechter Qualität, und die Ergebnisse zeigten keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen realer und Scheinakupunktur, obwohl die Ergebnisse mit tatsächlicher Akupunktur besser waren. Aus dieser Studie schlossen wir, dass es keine Beweise dafür gab, dass echte Akupunktur wirksamer war als Placebo oder Scheinakupunktur.

Akupunktur versus konventionelle Behandlung

Wir fanden keine RCTs, die Akupunktur und konventionelle Behandlung verglichen, und haben keine Informationen, die es uns erlauben würden, Rückschlüsse auf diese Studien zu ziehen.

Diskussion

In diesem Review wurden vier RCTS untersucht. Die Anzahl der internen Validitätskriterien, die in unserer Bewertung der methodischen Qualität als positiv bewertet wurden, war gering. Nur eine Studie erhielt bei mehr als 50% der Kriterien eine positive Bewertung und konnte als qualitativ hochwertig angesehen werden.13

Obwohl wir gerne so viele RCTs wie möglich in unsere Studie aufgenommen hätten, haben wir zweifellos einige relevante Studien weggelassen. Unsere mangelnden Sprachkenntnisse außer Englisch und Spanisch hinderten uns daran, zwei Studien zu analysieren, die möglicherweise einbezogen wurden. Darüber hinaus ist die Anzahl der Zeitschriften, die in anderen Sprachen als Englisch veröffentlicht und in den Datenbanken von MedLine und der Cochrane Library behandelt werden, gering, was möglicherweise zum Ausschluss anderer wichtiger RCTs geführt hat. Dies könnte unsere Überprüfung verzerrt haben, da es Hinweise darauf gibt, dass das Weglassen von Studien in anderen Sprachen als Englisch die Ergebnisse systematischer Überprüfungen erheblich verändern kann.20-22 In zukünftigen Studien beabsichtigen wir, eine Überprüfung aller RCTs durchzuführen, unabhängig von der Sprache der Veröffentlichung. Wir beabsichtigen auch, andere wichtige Datenbanken wie Embase zu konsultieren, um so viele RCTs wie möglich zu analysieren.

Die methodische Qualität der im vorliegenden Review enthaltenen RCTs war eher schlecht. Wir definierten die methodische Qualität auf der Grundlage interner Validitätskriterien, die Merkmale der Studie betrafen, die möglicherweise mit Verzerrungen der Auswahl, Leistung, Abnutzung und Erkennung zusammenhängen. Es kann davon ausgegangen werden, dass die Einbeziehung von RCTS von schlechter Qualität in unsere Überprüfung unsere Ergebnisse verzerrt hat. Bei unserer Analyse der besten Evidenz konnten jedoch nur durch qualitativ hochwertige RCTs starke Beweise erbracht werden, ein Faktor, der diese mögliche Quelle der Verzerrung weitgehend ausschließt. Obwohl die von uns ermittelten Evidenzniveaus willkürlich waren, glauben wir nicht, dass ein anderes Bewertungssystem zu unterschiedlichen Ergebnissen geführt hätte.

Die Entscheidung, die beste Evidenzanalyse anstelle der Metaanalyse zu verwenden, basierte auf der Heterogenität der RCTs in den klinischen Merkmalen: die Studien unterschieden sich stark in der Dauer der Erkrankung, der Art der Akupunktur, der Dauer der Nachsorge und den Ergebnismaßnahmen. Aufgrund des fehlenden Konsenses über die beste Methode zur Bewertung der Evidenzstärke waren die hier festgelegten Evidenzniveaus willkürlich. Obwohl wir es für unwahrscheinlich halten, hätte ein anderes Bewertungssystem der Evidenzniveaus möglicherweise zu unterschiedlichen Ergebnissen geführt.

Die verwendeten Insertionspunkte, die Häufigkeit der Behandlung und die Dauer der Behandlung wurden in allen hier untersuchten RCTs beschrieben; Wir stellten jedoch fest, dass sich die Behandlungsprotokolle deutlich unterschieden. Keine der Studien beschrieb die Anpassung der Behandlung an eine bestimmte Person als eines der Grundprinzipien der traditionellen chinesischen Medizin. In zwei der vier RCTs war das Auftreten des Teh-Chi-Effekts in der Gruppe der mit Akupunktur behandelten Patienten nicht erforderlich.12,14 Obwohl es in dieser Frage nicht bewiesen und kein Konsens erzielt wurde, behaupten viele Akupunkteure, dass das Auftreten von Teh Chi (Gefühl von Zärtlichkeit, Kribbeln, Krämpfen, Stacheligkeit, Wärme, Reizung oder Taubheit an der Stelle der Nadeleinführung und seiner Umgebung) mit oder ohne Manipulation der Nadeln notwendig ist, um optimale therapeutische Wirkungen zu erzielen.

Nur in einer der vier Studien wurde festgestellt, ob der Akupunkteur zertifiziert oder lizenziert war,12 und in keiner der Studien wurde festgestellt, wie viele Jahre Erfahrung die Praktizierenden hatten. Zweifellos können Unterschiede in Ausbildung und Erfahrung die Qualität der Akupunkturbehandlung verringert haben und sich daher ungünstig auf die Ergebnisse ausgewirkt haben.

Einer der Vorteile der Akupunktur ist die geringe Inzidenz von Nebenwirkungen im Vergleich zu anderen medizinischen Eingriffen. Drei der vier Studien in der vorliegenden Übersicht berichteten über Nebenwirkungen: Zwei Studien fanden keine Nebenwirkungen,13,14 während die dritte Studie feststellte, dass die Nebenwirkungen vernachlässigbar waren.11

Die Ergebnisse der vorliegenden systematischen Überprüfung zeigen, dass es moderate Beweise für die Wirksamkeit der Akupunktur gibt, wenn sie zusätzlich zur konventionellen Behandlung von Schmerzen bei Osteoarthritis des Knies angewendet wird. Dieses Ergebnis kann durch den ausgeprägten Placebo-Effekt der Akupunktur erklärt werden.

Keine der in der vorliegenden Übersicht enthaltenen RCTs wurde so konzipiert, dass eindeutige Beweise gegen den starken Placebo-Effekt der Akupunktur in der Kontrollgruppe erbracht würden. Darüber hinaus wiesen die meisten Studien schwerwiegende methodische Mängel auf. Zukünftige RCTs sollten so gestaltet sein, dass: a) tatsächliche Akupunktur und Scheinakupunktur oder eine andere Technik, die Akupunktur simuliert, verglichen werden; b) Kontrolle effektiver für den Teh Chi-Effekt, c) Verwendung geeigneter Stichprobengrößen; d) Verwendung einer angemessen verblindeten Zufallszuweisung; e) Rückzüge und Abbrüche angemessen mit Intention-to-Treat-Analyse bewerten; f) gültige, individualisierte Behandlungen verwenden und g) kurz- und langfristige Nachsorge einschließen.