Ein Arzt, der Medicare Dienstleistungen in Rechnung stellt, von denen er wissen sollte, dass sie nicht medizinisch notwendig sind, kann von der OIG wegen Betrugs verfolgt werden. Verstöße werden mit Strafen von bis zu 10.000 US-Dollar für jeden Dienst, einer Bewertung des bis zu dreifachen Betrags und dem Ausschluss von Bundes- und Landesgesundheitsprogrammen geahndet. Das Problem ist, dass die Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit nicht immer einfach ist.

Das Dilemma ist auf mehrere Faktoren zurückzuführen, von denen der erste definitorisch ist. Es gibt fast so viele Definitionen der medizinischen Notwendigkeit, wie es Zahler, Gesetze und Gerichte gibt, um sie zu interpretieren. Im Allgemeinen enthalten die meisten Definitionen jedoch das Prinzip der Erbringung von Dienstleistungen, die im Lichte der klinischen Praxisstandards „angemessen und notwendig“ oder „angemessen“ sind. Der Mangel an Objektivität, der diesen Begriffen innewohnt, führt häufig zu sehr unterschiedlichen Interpretationen durch Ärzte und Kostenträger, was wiederum dazu führen kann, dass die erbrachte Pflege nicht der Definition entspricht. Und last but not least wird die Entscheidung, ob die Leistungen medizinisch notwendig waren, in der Regel von einem Zahlerprüfer getroffen, der den Patienten nicht einmal gesehen hat.Zum Beispiel definiert Medicare „medizinische Notwendigkeit“ als Dienstleistungen oder Gegenstände, die für die Diagnose oder Behandlung von Krankheiten oder Verletzungen oder zur Verbesserung der Funktion eines missgebildeten Körpermitglieds angemessen und notwendig sind. Während das wie eine harte und schnelle Regel klingt, bedenken Sie, dass CMS (ehemals HCFA) die Macht unter dem Social Security Act hat, um zu bestimmen, ob die Methode der Behandlung eines Patienten in dem jeweiligen Fall angemessen und notwendig ist, auf einer Fall-zu-Fall-Basis. Selbst wenn eine Dienstleistung angemessen und notwendig ist, kann die Deckung begrenzt sein, wenn die Dienstleistung häufiger erbracht wird, als dies nach einer nationalen Versicherungspolitik, einer lokalen medizinischen Richtlinie oder einem klinisch anerkannten Standard der Praxis zulässig ist. Ansprüche auf Leistungen, die medizinisch nicht notwendig sind, werden abgelehnt, aber nicht bezahlt zu werden, ist nicht das einzige Risiko. Wenn Medicare oder andere Zahler feststellen, dass Dienstleistungen medizinisch unnötig waren, nachdem die Zahlung bereits geleistet wurde, behandeln sie dies als Überzahlung und verlangen die Rückerstattung des Geldes mit Zinsen. Darüber hinaus, wenn ein Muster solcher Ansprüche gezeigt werden kann und der Arzt weiß oder wissen sollte, dass die Dienste nicht medizinisch notwendig sind, kann der Arzt große Geldstrafen, Ausschluss aus dem Medicare-Programm und strafrechtliche Verfolgung. In Anbetracht der potenziellen finanziellen und rechtlichen Verpflichtungen, die mit der irrtümlichen Einreichung eines Anspruchs verbunden sind, den der Arzt für medizinisch notwendig hält, stellt sich die Frage, was getan werden kann, um sich vor Ansprüchen zu schützen, die abgelehnt werden, weil sie für unnötige Dienstleistungen sind. Offensichtlich ist der beste Weg, sich zu schützen, die Leugnung an erster Stelle zu vermeiden. Hier sind einige Lösungen für das Problem.

Sie hätten es wissen müssen. Einer der häufigsten Gründe für die Ablehnung von Medicare-Ansprüchen ist, dass der Arzt nicht wusste, dass die erbrachten Leistungen nicht medizinisch notwendig waren. Ignoranz ist jedoch keine Verteidigung, da eine allgemeine Mitteilung an die medizinische Gemeinschaft von CMS oder einem Träger (einschließlich eines Medicare-Berichts oder eines speziellen Bulletins), dass eine Dienstleistung nicht abgedeckt ist, als ausreichende Mitteilung angesehen wird. Wenn ein Arzt zu einem bestimmten Veröffentlichungsdatum auf der Mailingliste von Medicare stand, kann dies ausreichen, um festzustellen, dass der Arzt die Benachrichtigung erhalten hat. Die Gerichte sind zu dem Schluss gekommen, dass es angemessen ist, von Ärzten zu erwarten, dass sie die veröffentlichten Richtlinien oder Vorschriften einhalten, die sie erhalten. Somit kann kein weiterer Nachweis von Wissen erforderlich sein. Eine weitere Falle für die Unvorsichtigen ist, dass, wenn ein Arzt Medicare-Publikationen nicht liest, sondern diese Verantwortung an andere delegiert, der Arzt oder die professionelle Gesellschaft immer noch für das haftbar gemacht werden kann, was der Arzt hätte wissen sollen.

Informationen finden. Ärzte können aus verschiedenen Quellen aktuelle Informationen zu den von Medicare abgedeckten Diensten erhalten. Die gute Nachricht ist, dass CMS kürzlich mit der Veröffentlichung einer Publikation namens CMS Quarterly Provider Update begonnen hat, verfügbar unter www.cms.hhs.gov/providerupdate Diese vierteljährlichen Aktualisierungen umfassen alle Änderungen an Medicare-Anweisungen, die Ärzte betreffen, bieten eine einzige Quelle für nationale Medicare-Anbieterinformationen und informieren Ärzte im Voraus über bevorstehende Anweisungen und Vorschriften.

Darüber hinaus führt CMS in seinem „Coverage Issues Manual“ eine offizielle Liste mit rund 600 abgedeckten Artikeln, Dienstleistungen und Verfahren. Wenn ein Verfahren nicht auf dieser Liste ist, verwendet der lokale Medicare-Träger lokal akzeptable Standards der Praxis, genannt „Local Medical Review Policy“, um die Abdeckung zu bestimmen. Diese Informationen finden Sie auf einer von CMS betreuten Website unter www.lmrp.net .

Carrier Bulletins enthalten auch Coverage Notices, die eine weitere Möglichkeit bieten, auf dem Laufenden zu bleiben. CMS hat kürzlich die Anforderung geändert, dass sich Ärzte bei ihrem Spediteur registrieren müssen, um kostenlose Carrier-Bulletins an ihre Praxen zu senden. Jetzt senden die Fluggesellschaften sie automatisch, es sei denn, der Arzt hat Medicare mindestens 12 Monate lang nicht in Rechnung gestellt.

Machen Sie den Patienten für die Zahlung verantwortlich. Wenn der Arzt glaubt, dass Medicare eine Dienstleistung aufgrund medizinischer Notwendigkeit verweigert, sollte der Patient eine Vorankündigung unterschreiben, die die nicht abgedeckte Dienstleistung identifiziert, bevor die Dienstleistung erbracht wird. Dies macht den Patienten für die Zahlung verantwortlich, wenn die Dienstleistung verweigert wird. Im vergangenen Juli gab CMS bekannt, dass es das Formular „Advance Beneficiary Notice (ABN)“ mit der Bezeichnung „CMS-R-131“ überarbeitet hat, das von Ärzten für diesen Zweck verwendet werden kann. Zum jetzigen Zeitpunkt wurden die endgültigen Regeln für die Verwendung dieses überarbeiteten Formulars jedoch nicht veröffentlicht. Nach Abschluss wird die Verwendung dieser genehmigten Formulare obligatorisch. In der Zwischenzeit können Ärzte entweder das neue CMS-R-131 oder ein Formular mit der alten zugelassenen Medicare-Sprache verwenden.

Sobald der Patient eine ABN erhalten hat, sollte der Arzt einen Anspruch geltend machen und eine Ablehnung einholen, bevor er dem Patienten eine Rechnung stellt. Der Anspruch sollte den Modifikator „GA“ enthalten, um anzuzeigen, dass eine ABN bereitgestellt wurde. Dies ist eine effiziente Methode für den Umgang mit diesen unsicheren Dienstleistungen, da der Arzt es vermeidet, überhaupt haftbar gemacht zu werden. Wenn der Arzt die ABN nicht verwendet, kann er von der Abrechnung an den Patienten ausgeschlossen werden, und wenn die Zahlung bereits eingezogen wurde, kann der Arzt verpflichtet sein, diese Beträge an den Patienten zurückzuerstatten. In Ermangelung eines medizinischen Notfalls oder anderer mildernder Umstände kann der Arzt die Behandlung des Patienten aufgrund seiner Weigerung, finanzielle Verantwortung zu übernehmen, ablehnen.

Das Hauptproblem bei ABNs besteht darin, dass Ärzte ein Urteil über die Ansicht des Beförderers über die medizinische Notwendigkeit der Dienstleistungen fällen müssen. Wenn der Arzt unsicher ist, ob die Behandlung medizinisch notwendig ist, sollte der Patient eine ABN erhalten. Für Dienstleistungen, die nie abgedeckt sind, wie Routine-Physicals oder kosmetische Chirurgie, ist keine ABN erforderlich.

Führen Sie eine Verweigerungsliste. Der Nachweis, dass ein Arzt Kenntnis von medizinisch unnötigen Dienstleistungen hat, kann vorherige Ablehnungen durch Medicare umfassen. Daher ist es eine gute Idee, eine Datei mit Hinweisen und eine Liste von Ablehnungen als Referenz für zukünftige Ansprüche aufzubewahren.

Angemessenes Überwachungsniveau. Medicare-Ansprüche für über 700 diagnostische Tests werden mit der Begründung abgelehnt, dass sie medizinisch nicht notwendig sind, wenn der Arzt nicht das angemessene Maß an Überwachung bietet. Die drei Hauptebenen der Aufsicht sind: „allgemein“ (unter der allgemeinen Kontrolle des Arztes); „direkt“ (Arzt ist in der Office-Suite vorhanden); und „persönlich“ (Arzt ist physisch im Raum anwesend, wenn der Test durchgeführt wird). Lokale Träger halten auf ihren Websites eine Liste dieser diagnostischen Tests, die das entsprechende Maß an ärztlicher Aufsicht identifiziert.

„Incident-to“ -Dienste müssen auch unter direkter Aufsicht eines Arztes durchgeführt werden, um angemessen und notwendig zu sein. Hierbei handelt es sich um Leistungen, die von einem Mitarbeiter eines Arztes wie einer Krankenschwester oder einer Arzthelferin erbracht werden, die jedoch so in Rechnung gestellt werden, als hätte der Arzt sie erbracht. Zu diesem Zweck ist die direkte Aufsichtspflicht erfüllt, wenn der Arzt in der Bürosuite anwesend ist und sofort zur Verfügung steht, um Unterstützung zu leisten, wenn der Helfer die Dienste ausführt.

Bescheinigungen über die medizinische Notwendigkeit. Eine Bescheinigung über die medizinische Notwendigkeit (CMN) ist für die Medicare-Erstattung für 14 Arten von DME und Zubehör erforderlich. Abschnitt B des CMN muss vom behandelnden Arzt (oder einem nichtärztlichen Kliniker oder einem medizinischen Mitarbeiter) ausgefüllt werden, da dieser Abschnitt die medizinische Notwendigkeit dokumentiert. Während das Ausfüllen dieser Formulare mühsam ist, Abschnitt D muss vom behandelnden Arzt oder Midlevel-Praktiker persönlich unterschrieben werden, um die Richtigkeit der Informationen zu bestätigen. Signaturstempel und Datumsstempel sind nicht zulässig. CMNs sind auch für Medicare-Zahlungen für häusliche Gesundheitsdienste erforderlich. Der Arzt muss die häuslichen Gesundheitsdienste bestellen, bevor die Dienstleistungen erbracht werden, und muss alle zwei Monate neu zertifizieren, dass der Patient auf das Haus beschränkt ist, eine bestimmte spezifizierte Pflege benötigt, einen vom Arzt erstellten und überprüften Pflegeplan hat und die Dienste erhält, während der Patient unter der Obhut des Arztes steht. Damit das CME gültig ist, Der Arzt muss auch die Zertifizierung unterschreiben und datieren. Ärzte, die die Notwendigkeit von häuslichen Gesundheitsdiensten bescheinigen, da sie wissen, dass alle Deckungsanforderungen nicht erfüllt wurden, haften für Strafen bis zum Dreifachen der Medicare Home Health-Zahlungen, die sich aus solchen falschen Zertifizierungen ergeben.Medicare und andere Zahler haben die Position eingenommen, dass die medizinische Notwendigkeit in jedem Zahlungsanspruch implizit enthalten ist und dass vom Arzt erwartet wird, dass er die Regeln der medizinischen Notwendigkeit kennt und sich daran hält. Der Begriff der medizinischen Notwendigkeit ist jedoch nicht ausreichend definiert oder einheitlich so ausgelegt, dass Ärzte ihre Rechte und Pflichten verstehen können. Um jedoch Ablehnungen, Rückerstattungen, Geldstrafen und den Ausschluss von der Teilnahme an Zahlungsprogrammen zu vermeiden, muss sich der Arzt die Zeit und Mühe nehmen, sich mit diesem schwer fassbaren Konzept auseinanderzusetzen.

Nancy W. Miller, Esq. ist Rechtsanwalt bei Houston Harbaugh, P.C., in Pittsburgh.