US Pharm. 2012;37(9):56-60. Unkomplizierte Harnwegsinfektionen (HWI) sind einer der häufigsten Gründe für den Einsatz von Antibiotika bei ansonsten gesunden Frauen.1 Im Jahr 2011 veröffentlichte die Infectious Diseases Society of America (IDSA) eine Aktualisierung ihrer Richtlinien für die klinische Praxis zur Behandlung unkomplizierter Harnwegsinfektionen (d. H. Zystitis).1 Zwölf Jahre sind seit der Veröffentlichung der ursprünglichen Leitlinien vergangen, und es überrascht nicht, dass sich die Behandlungsempfehlungen geändert haben. Eine solche Verschiebung in der derzeitigen Praxis rechtfertigt die Überprüfung der geeigneten Diagnose und Behandlung dieses gemeinsamen Frauengesundheitsproblems.

Pathophysiologie

Harnwegsinfektionen entwickeln sich entweder durch aufsteigende oder absteigende Bakterieninvasion in die Harnwege. Die häufigste Art der Infektion istder aufsteigende Weg, auf dem die fäkale Flora über die Besiedlung der Harnröhre Zugang zum Harntrakt erhält. Selten tritt eine Harnwegsinfektion aufder absteigende Weg. Absteigende Infektionen sind das Ergebnis vonhämatogene Ausbreitung von Bakterien aus einer primären Quelle anderswo gelegenim Körper.2 Das mit Abstand häufigste Uropathogen bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen ist Escherichia coli, das etwa 85% aller Fälle ausmacht. Die restlichen 15% werden hauptsächlich durch Staphylococcus saprophyticus und Klebsiella- und Proteus-Arten verursacht.1

Anzeichen und Symptome einer Harnwegsinfektion variieren je nach Ausmaß der Infektion. Niedrigere Harnwegsinfektionen können die Harnröhre, die Blase und / oder den Prostata (bei Männern) betreffen und neigen dazu, lokalisierte Symptome wie Dysurie, Harnfrequenz, Dringlichkeit und suprapubische Schmerzen oder Schweregefühl zu zeigen.3A Harnwegsinfektion, die sich bis zum Harnleiter oder den Nieren erstreckt (d.h., Pyelonephritis) oftbeinhaltet mehr systemische Anzeichen und Symptome wie Leukozytose, Fieber, Schüttelfrost, Bauchschmerzen, Flankenschmerzen und Übelkeit / Erbrechen. Bestimmte Patientenpopulationen können atypisch auftreten. Zum Beispiel haben ältere Patienten mit geringerer Wahrscheinlichkeit Harnsymptome und zeigen eher einen veränderten mentalen Status, Veränderungen der Essgewohnheiten und gastrointestinale Beschwerden.2

Diagnose

Es gibt eine Reihe von Diagnosetools, die verwendet werden könnenverwendet, um eine Diagnose von UTI zu bestätigen. Im ambulanten Bereich ist das praktischste Werkzeug der Urinmessstab, der zwei wichtige Marker für den UTI-Nachweis liefert – Leukozytenesterase und Nitrit. Leukozyteesterase weist auf weiße Blutkörperchen im Urin hin (Pyurie).Nitrit weist auf Bakteriurie hin und hat eine höhere Spezifität für UTI als Leukozytenesterase (95% -98% gegenüber 59% -96%).4 Die Empfindlichkeit ist jedoch durch Bakterien begrenzt, die Nitrat nicht reduzieren, wie S saprophyticus und Enterococcus und Pseudomonassecies. Die zuverlässigste Methode zur Bestätigung der Harnwegsinfektion ist der Urinkultur. Die bevorzugte Methode zur Sammlung ist der Midstream Cleancatch, da er am wenigsten invasiv ist. Der traditionelle Grenzwert fürsignifikante Bakteriurie beträgt in diesem Fall 105 KBE / ml, obwohl einige Quellen 102 KBE / ml als Diagnose für einen symptomatischen Patienten angeben.2,3

Harnwegsinfekte werden entweder als kompliziert oder kompliziert eingestuft. Was eine komplizierte Harnwegsinfektion unterscheidet, ist das Vorhandensein einesstrukturelle oder funktionelle Anomalie im Harntrakt. Standardmäßig werden Infektionen bei Männern, Kindern und schwangeren Frauen in Betracht gezogenkompliziert, da die meisten dieser Fälle eine Art urologische Abnormalität beinhalten. Andere Merkmale, die eine komplizierte Infektion bezeichnenumfassen immunsuppressive Zustände, Diabetes, Katheterisierung, Renaltransplantation und neurogene Blase.1-3 Folglich treten unkomplizierte Harnwegsinfektionen bei ansonsten gesunden, erwachsenen, nicht schwangeren Frauen auf.

Behandlung der unteren Harnwegsinfektion

In den ursprünglichen IDSA-Richtlinien von 1999 war die empfohlene Behandlung der unkomplizierten unteren Harnwegsinfektion in den Vereinigten Staaten hauptsächlich Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX).5 Seitdem wurden neue klinische Daten und eine stärkere Betonung des Potenzials von Antibiotika zur Vermehrung antimikrobieller Resistenzen (z., „collateraldamage“) hat zu einer Reihe von Änderungen der Behandlungsempfehlungen im Rahmen der Leitlinienaktualisierung geführt (TABELLE 1).1 Zusätzlich zu TMP-SMX werden nun auch Nitrofurantoin und Fosfomycin aufgrund ihrer angemessenen Wirksamkeit und ihres geringen Risikos für Kollateralschäden als geeignete empirische Behandlungsoptionen angesehen.1 Fluorchinolone und Beta-Lactame bleiben alternative Behandlungsoptionen, da Bedenken hinsichtlich einer Antibiotikaresistenz bzw. einer geringeren Wirksamkeit bestehen.

TMP-SMX: Insgesamt bewerten klinische Studien forUTIs zwei primäre Ergebnisse, die Auflösung der Bakteriurie(mikrobiologische Heilung) und die Auflösung der Symptome (klinische Heilung).Mehrere Studien belegen die Wirksamkeit von TMP-SMX bei unkomplizierter Zystitis mit einer geschätzten klinischen Heilungsrate von 93%.1Außerdem behält TMP-SMX eine angemessene Wirksamkeit bei Resistenzraten von 14% bis 15% bei. In einer Studie war TMP-SMX Ciprofloxacin trotz einer Resistenzrate von 15% bei einer klinischen Heilungsrate von 86% nicht unterlegen.6 Eine weitere Studie, in der TMP-SMX mit Nitrofurantoin verglichen wurde, hatte eine ähnliche Resistenz und eine klinische Heilungsrate für TMP-SMX von 79%.7nicht überraschenderweise hatten mit TMP-SMX behandelte Patienten mit einem gegen das Antibiotikum empfindlichen Uropathogen eine viel höhere klinische Heilungsrate als Patienten mit einem resistenten Organismus. Es ist jedoch anzumerken, dass die klinische Heilungsrate bei Patienten mit einem TMP-SMX-resistenten Erreger immer noch 41% betrug, was wahrscheinlich auf eine spontane Auflösung über Wirtsabwehrmechanismen zurückzuführen ist.

Ein Vorteil, den TMP-SMX gegenüber anderen Antibiotika hat, istausreichende Evidenz aus klinischen, In-vitro- und mathematischen Modellierungsdaten, um einen Schwellenwert von 20% Resistenz zu unterstützen, unterhalb dessen das Antibiotikum immer noch als für die empirische Verwendung geeignet angesehen wird.1Diese Empfehlung kann im Krankenhausbereich praktischer umgesetzt werden, da Gemeinschaftsantibiogramme (Antibiotikasensitivitätsberichte) oft nicht verfügbar sind und die IDSA-Leitlinien davor warnen, Krankenhausantibiogramme auf Resistenzmuster in der Gemeinschaft zu extrapolieren. Eine Studie zur Untersuchung der antimikrobiellen Resistenz von E. coli bei ambulanten Harnisolaten ergab jedoch mehrere US-Regionen, in denen die Resistenz gegen TMP-SMX 20% überschritt8, was die Angemessenheit dieses Antibiotikums für die empirische Behandlung im ambulanten Bereich in Frage stellt.

Es gibt mehrere Fallstricke bei der Verwendung von TMP-SMX. Intoleranceto Sulfa Medikamente ist ziemlich häufig, mit etwa 3% der hospitalinpatients erleben ein Medikament Hautausschlag.9 Weniger häufig, aber immer noch besorgniserregend ist das Arzneimittelüberempfindlichkeitssyndrom, das hämatologische Anomalien, Nierenfunktionsstörungen und lebensbedrohliche Hautreaktionen wie das Stevens-Johnson-Syndrom beinhalten kann. Niereninsuffizienz istein anderes Problem, das die Verwendung dieses Mittels verbieten kann, hauptsächlich aufgrund vonbedenken um Hyperkaliämie zu verursachen. Bei Patienten unter Warfarin zeigt TMP-SMX eine signifikante Wechselwirkung sowohl durch Veränderung der Proteinbindung als auch durch Hemmung des Warfarinstoffwechsels, und die Vermeidung einer kurzfristigen Anwendung kann ratsam sein, um eine potenziell dramatische Verlängerung des international normalisierten Verhältnisses (INR) zu vermeiden.

Nitrofurantoin: In den vorherigen IDSAguidelines hatte Nitrofurantoin wenig Beweise, um seine Verwendung in zu unterstützenunkomplizierte Zystitis. In den letzten zehn Jahren haben jedoch eine Reihe klinischer Studien hervorragende mikrobiologische und klinische Heilungsraten mit diesem Wirkstoff ergeben, wobei die geschätzte klinische Heilungsrate insgesamt 93% beträgt.1 Traditionell wurde Nitrofurantoin für insgesamt 7 Tage verwendet, aber die neuere Literatur zeigt einen 5-tägigen Kurs zu Benoninferior zu TMP-SMX mit einer klinischen Heilungsrate von 84%.7 Obwohl klinische Nutzendaten bei unterschiedlichen Resistenzniveaus fehlen, zeigen US-Überwachungsdaten eine E-coli-Resistenz gegen Nitrofurantoin bei 0% bis 5%.8

Fallstricke im Zusammenhang mit der Anwendung von Nitrofurantoin stehen meist im Zusammenhang mit dem Verlust der Wirksamkeit bei Nierenfunktionsstörungen. Wenn die Kreatinin-Clearance (CrCl) abnimmt, ist die Ausscheidung von Nitro-Furantoin im Urin verringert, wobei wenig bis gar keine Ausscheidung auftritt, wenn die CrCl unter 20 ml/min fällt.10 Es gibt jedoch nur minimale Hinweise darauf, dass das Ausmaß der Nierenfunktionsstörung die klinische Wirksamkeit des Arzneimittels negiert. In mehreren Literaturstellen wird empfohlen, Nitrofurantoin bei Patienten mit einer CrCl von weniger als 50 bis 60 ml / min aufgrund eines erhöhten Risikos für Neurotoxizität und Lungentoxizität zu meiden.11,12Ob dies ein relevantes Anliegen für die kurzen Kurse ist, die inUTIs angewendet werden, ist höchst umstritten, da diese seltenen Toxizitäten typischerweise nach Akkumulation durch chronische Anwendung beobachtet werden.13

Fosfomycin: Fosfomycin ist ein Phosphonsäurederivat und derzeit das einzige Antibiotikum in seiner Klasse. Eine kleine Menge an Beweisen legt nahe, dass es eine vergleichbare klinische Wirksamkeit wie Nitrofurantoin hat (90% vs. 95%), wenn auch mit einer niedrigeren mikrobiologischen Heilungsrate (78% vs. 86%).14 Seine Bequemlichkeit als Einzeldosis-Regime macht es zu einer besonders attraktiven Behandlungsoption aus der Sicht der Medikamentenadhärenz.

Die Hauptnachteile von Fosfomycin sind Kosten undVerfügbarkeit. Obwohl es die kürzeste Behandlung für UTI ist, ist es das teuerste bei etwa $ 40 bis $ 50 für eine Einzeldosis. Darüber hinaus ist die Verfügbarkeit von Fosfomycin in kommunalen Apotheken mit UTI als einziger Indikation in den USA und der jüngsten Bestätigung seiner Verwendung durch die IDSA variabel. Schließlich werden Empfindlichkeitstests dieses Antibiotikums nicht routinemäßig durchgeführt, was die Überwachung der Resistenzraten zu einer Herausforderung macht. Die E-coli-Resistenz gegen Fosfomycin in Europa ist jedoch trotz häufiger Anwendung dieses Mittels gering geblieben,15 was darauf hindeutet, dass Routinetests möglicherweise nicht erforderlich sind.

Fluorchinolone: Zahlreiche Studien haben die Wirksamkeit von Fluorchinolonen bei der Herstellung sowohl mikrobiologischer als auch klinischer Heilung bei der Behandlung von unkomplizierten unteren Harnwegsinfektionen gezeigt.1 Mit Ciprofloxacin und Levofloxacin, die beide als generische Formulierungen erhältlich sind, stellt diese Antibiotikaklasse eine wirksame und kostengünstige Behandlungsoption dar. Trotz dieser Vorteile hat die IDSA empfohlen, die Verwendung dieser Mittel aufgrund ihrer hohen Neigung zu Kollateralschäden eher als Alternative als als bevorzugte Behandlungsoption zu reservieren. Die Verwendung von Fluorchinolon korreliert direkt mit der Fluorchinolonresistenz, und die Resistenzraten im Krankenhaus sind auf dem Vormarsch. Eine Studie, die Krankenhausresistenzraten über 10 Jahre untersuchte, fand einen relativen Rückgang der Pseudomonas aeruginosa-Empfindlichkeit um insgesamt 25% und einen Rückgang der E-coli-Empfindlichkeit gegenüber Fluorchinolonen um 7%.16 In der Gemeinschaft Einstellung, U.S. überwachungsdaten zeigen, dass die Gesamtresistenz von E. coli gegenüber Fluorchinolonen relativ gering ist (~ 5%).8aufgrund erheblicher regionaler Unterschiede ist jedoch Vorsicht geboten bei der Interpretation nationaler Resistenzraten. In der Tat fand die gleiche surveillancestudy Fluorchinolon Resistenzraten bei 11% und 20% in themid-Atlantic und West South-Central Regionen.

Es gibt auch Bedenken hinsichtlich der Entwicklung von Resistenzen Gegenonchinolon-Antibiotikaklassen. Zum Beispiel Fluorchinolon exposureis ein unabhängiger Risikofaktor für Extended-Spectrum-Beta–Lactamase(ESBL) -produzierende E coli,17 und es wurde auch mit Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) Isolierung assoziiert.18 Daher wird empfohlen, die Verwendung dieser Klasse für schwerwiegendere Infektionen zu reservieren, für die eine Breitbandabdeckung gerechtfertigt ist.

Beta-Lactame: Es mangelt an qualitativ hochwertigen Evidenz mit Beta-Lactamen bei der Behandlung vonunkomplizierten unteren Harnwegsinfektionen. Die meisten Studien sind entweder unterversorgt oder verwenden einen geeigneten Vergleichsarm. Bisherige Studien von angemessener Qualitätschlagen eine Minderwertigkeit von Beta-Lactamen gegenüber Fluorchinolonen vor.1 Obwohl eine kleine Studie, in der Cefpodoxim mit TMP-SMX verglichen wurde, vergleichbare Heilungsraten nahelegte,19 führte eine neuere Studie mit diesem Cephalosporin zu schlechteren klinischen Heilungsraten im Vergleich zu Ciprofloxacin (82% vs. 93%).20außerdem bestehen hinsichtlich Kollateralschäden bei Cephalosporinen der dritten Generation ähnliche Bedenken wie bei Fluorchinolonen, insbesondere hinsichtlich der ESBL-Resistenz.17 Cephalosporine der ersten Generationauf der anderen Seite können eine geringere Neigung zu kollateralen Schäden aufweisen, und klinische Studien zur Untersuchung ihrer Wirksamkeit bei komplizierten Harnwegsinfektionen sind erforderlich.

Pyelonephritis-Behandlung

Die IDSA-Richtlinien trennen Antibiotika-Empfehlungen für Pyelonephritis in ambulante und stationäre Behandlung (TABELLEN 2 und 3).Unabhängig vom Ort der Behandlung sollte immer eine Urinkultur gesendet werden, um die Angemessenheit der empirischen Therapie zu bewerten und nach Möglichkeit eine Streamlining zu ermöglichen. Für die ambulante Behandlung haben Diefluorchinolone die meisten Daten, um die empirische Verwendung zu unterstützen.1Diese Antibiotikaklasse ist die einzige, die von den Leitlinien für die ambulante empirische Behandlung unterstützt wird. Es gibt einen Mangel an Literatur mitin Bezug auf alternative Mittel.

Eine Studie ergab, dass TMP-SMX Ciprofloxacin unterlegen ist (klinische Heilung von 83% gegenüber 95%).21die Heilungsrate für TMP-SMX lag jedoch insbesondere bei Patienten mit unempfindlichen Isolaten nahe der von Ciprofloxacin (92%), was darauf hindeutet, dass TMP-SMX eine akzeptable Behandlungsoption darstellt, wenn bekannt ist, dass der Erreger empfindlich ist. TMP–SMX-resistente Isolate waren mit einer klinischen Heilungsrate von nur 35 % viel unwahrscheinlicher mit TMP-SMX wirksam zu behandeln. Patienten im TMP-SMX-Arm, die zu Beginn der Behandlung eine Dosis Ceftriaxon erhielten, hatten jedoch signifikant höheremikrobiologische Heilungsraten, und so wird empfohlen, eine einmalige Dosis eines intravenösen Antibiotikums zu verabreichen, wenn TMP-SMX empirisch angewendet wird.21ähnlich wird empfohlen, zusätzlich zur Behandlung mit einem oralen Fluorchinolon eine intravenöse Antibiotikadosis zu verabreichen, wenn die lokale Resistenz 10% überschreitet, obwohl diese Empfehlung ausschließlich auf Expertenmeinung basiert.

Seit den vorherigen Richtlinien wurde keine neue klinische Literatur veröffentlicht, die die Rolle von Beta-Lactamen bei Pyelonephritis untersucht.Daher basieren aktuelle Empfehlungen auf begrenzten und veraltetenliteratur, meist mit Aminopenicillinen (z. B. Amoxicillin). Da diese Daten eine geringere Wirksamkeit und höhere Rückfallraten als die Standardtherapie gezeigt haben, bleiben Beta-Lactame eine alternative Behandlungsoption.1

Die stationäre Behandlung ist für Patienten mitschwere Pyelonephritis und/oder die Unfähigkeit, orale Medikamente zu tolerieren.Aufgrund des Fehlens klinischer Literatur basieren die Empfehlungen für die Behandlung von Patienten weitgehend auf Expertenmeinungen und umfassen eine Vielzahl von Breitspektrum-IV-antimikrobiellen Mitteln (TABELLE 3). In diesem Fall sollten lokale Resistenzraten und individuelle Patientenrisikofaktoren für arzneimittelresistente Erreger bei der Bestimmung eines geeigneten empirischen Mittels berücksichtigt werden.1

Fazit

Während das Aufkommen neuer IDSA-Richtlinien die Behandlungsmöglichkeiten für Frauen mit niedrigerer Harnwegsinfektion erweitert hat, hat jedes Antibiotikum seine eigenen Vorteile und Fallstricke, die eine auf den einzelnen Patienten zugeschnittene Therapie erfordern. Wenn möglich, sollten Fluorchinolone vermieden werdenminimieren Sie das Potenzial für Kollateralschäden. Evidenzbasierte Behandlungsoptionen für Pyelonephritis bleiben begrenzt, was die Bedeutung der Verwendung eines Krankenhauses oder einer Gemeinschaft unterstreicht Antibiogramm, wenn verfügbar, um empirische Behandlung zu leiten.

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