Abstract

EINLEITUNG

Pleuraempyem, definiert als Ansammlung von Eiter in der Pleurahöhle, tritt am häufigsten in Verbindung mit ambulant erworbener Pneumonie (parapneumonische Ergüsse) auf . Während sich viele kleine parapneumonische Ergüsse ohne chirurgischen Eingriff auflösen, werden ∼10% lokalisiert oder entwickeln sich zu Empyemen . Die American Thoracic Society beschreibt die drei Phasen des Empyems als exsudativ (Stadium I), fibrinopurulent (Stadium II) und eitrig (Stadium III). Im anfänglichen exsudativen Stadium können eine geschlossene Thoraxdrainage und eine geeignete Antibiotikaverabreichung eine wirksame Behandlung umfassen. Die Entwicklung von Lokulationen und / oder einer viszeralen Pleurarinde in einem persistierenden Erguss (Stadium II) kann eine Antibiotikabehandlung und eine Schlauchdrainage allein unwirksam machen, um die Symptome einer Sepsis zu kontrollieren oder eine vollständige Lungenreexpansion zu erreichen. Minimal invasive Techniken der videoassistierten Thoraxchirurgie (VATS) können in diesem Stadium des Empyems durch Lungenoberflächendebridement und Abbau von Lokulationen Pleurahöhlenclearance und Lungenreexpansion erreichen . Ein etablierter Fibrothorax, der für ein Empyem im Stadium III charakteristisch ist, erfordert normalerweise eine Thorakotomie und eine vollständige viszerale Pleuradekortikation, um die eingeschlossene Lunge wieder zu erweitern und die Pleurainfektion auszurotten . Wir stellten die Hypothese auf, dass Empyem mit positiver Pleurabakterienkultur mit schlechteren Ergebnissen verbunden war nach Thorakotomie und Dekortikation (T / D).

Ziel dieser Studie war es, die Auswirkungen eines kulturpositiven Empyems auf das Ergebnis der Dekortikation (Rate der Lungenreexpansion, Reintervention, Dauer des Krankenhausaufenthalts und Dauer der Pleuradrainage) zu bewerten und die Muster mikrobiologischer Ursachen des Empyems zu beschreiben.

MATERIALIEN UND METHODEN

Dies ist eine retrospektive Beobachtungsstudie an 107 konsekutiven Patienten mit ambulant erworbenem Pleuraempyem, die sich in unserer Abteilung über einen Zeitraum von 6 Jahren einer T / D unterzogen haben. Patienten wurden ausgeschlossen, wenn sie gleichzeitig eine Malignität der Pleura oder ein im Krankenhaus erworbenes postoperatives Empyem aufwiesen. Die ethische Genehmigung für diese Studie wurde vom Institutional Review Board (IRB-Nummer 3410) eingeholt. Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt, je nachdem, ob bei der Operation entnommene Proben Mikroorganismen wuchsen (positive Pleurakulturen) oder nicht (negative Pleurakulturen).

Operationsprotokoll

Alle Patienten erhielten eine vollständige präoperative Beurteilung, einschließlich eines vollständigen Blutbilds, eines Gerinnungsbildschirms sowie eines Nieren- und Leberfunktionstests. Darüber hinaus hatten alle Patienten eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und eine CT-Untersuchung des Brustkorbs. Die Entscheidung für die Operation basierte auf CT-Scan-Beweisen eines Pleuracortex (Fibrothorax) mit oder ohne eine verbleibende Pleurasammlung und Symptome im Einklang mit einem Empyem. T / D wurde als primäres Verfahren bei Patienten mit einem etablierten Fibrothorax ohne vorherige thorakale Intervention durchgeführt. Ein Teil der Patienten hatte sich bereits einem früheren chirurgischen Eingriff unterzogen, hatte aber trotzdem einen etablierten Fibrothorax entwickelt und diese hatten T / D als sekundäres Verfahren.

Alle Operationen wurden unter Vollnarkose mit Einzellungenbeatmung durchgeführt, wie toleriert. Der Patient wurde in eine laterale Dekubitusposition gebracht, und die Brusthöhle wurde durch eine posterolaterale Thorakotomie erreicht. Falls erforderlich, wurde eine begrenzte Rippenresektion durchgeführt, um den Eintritt in die Pleurahöhle zu erleichtern. Das extrapleurale Strippen wurde durch stumpfe Dissektion durchgeführt, um den kortikierten Teil der Lunge und den verdickten parietalen Pleuracortex zu mobilisieren eingeschnitten. Die Pleurahöhle wurde von allen Flüssigkeiten und Ablagerungen evakuiert, von denen Proben zur mikrobiologischen Färbung und Kultur geschickt wurden.

Die Dekortikation erfolgte durch vollständige Resektion des viszeralen Cortex über die gesamte Lungenoberfläche einschließlich der Fissuren, bis eine vollständige Lungenreexpansion erreicht war. Die Pleurahöhle wurde mit 2-3 l warmer Kochsalzlösung oder Wasser und verdünntem Povidon-Jod (10%) gespült. Die Pleurahöhle wurde mit einer oder mehreren großen (28 oder 32 Fr) Thoraxdrainagen entleert. Diese Abflüsse wurden mit 20 cmH2O abgesaugt.

Die Patienten wurden im Theater extubiert, wenn sie gut genug waren, bevor sie in den Aufwachraum gebracht wurden. Pleuraabflüsse wurden so lange aufbewahrt, bis eine vollständige Lungenexpansion, kein aktives parenchymales Luftleck und eine vollständige Evakuierung der Pleuraflüssigkeit (normalerweise 3-5 Tage) auftraten. Eine kleine Anzahl von Patienten, die längere Luftlecks entwickelten (länger als 7 Tage), denen es aber ansonsten gut ging, wurden mit einem Abfluss, der an einem Beutel mit einem Flatterventil befestigt war, entlassen und in der wöchentlichen Pleuraklinik nachverfolgt, bis die Abflüsse entfernt werden konnten.Kriterien für eine erfolgreiche Operation waren der radiologische Nachweis einer vollständigen Lungenreexpansion und das Fehlen einer verbleibenden Pleurasammlung oder Pleuraverdickung nach Drainageentfernung im Vergleich zur präoperativen radiologischen Bildgebung. Behandlungsversagen wurde definiert als unvollständige Lungenreexpansion bei Entlassung oder nach Drainageentfernung, mit oder ohne Resterguss oder Pleuraverdickung mit persistierendem Lungeneinschluss. Patienten, die eine Reoperation benötigten, wurden ebenfalls als Behandlungsfehler eingestuft.

Die Patienten wurden nach 1 Monat in der Ambulanz für Thoraxchirurgie nachbeobachtet und nach vollständiger Genesung wieder an ihren überweisenden Arzt oder Hausarzt entlassen.

Mikrobiologie

Prospektive computergestützte mikrobiologische Aufzeichnungen aller Patienten wurden überprüft, und die folgenden Daten wurden erhalten: mikrobiologische Proben (d. H. perioperative Pleuraschuttproben) und Blutkulturproben.

Der Standardbehandlungspfad hängt von der Schwere des spezifischen Zustands des Patienten ab. Wenn möglich, Antibiotika werden zurückgehalten, bis chirurgische Proben entnommen werden können, um die Identifizierung von Organismen zu optimieren und die antimikrobielle Behandlung anzupassen. Einige Patienten wurden jedoch zwischen Krankenhäusern von Bezirkskrankenhäusern in unsere Thoraxeinheit verlegt und vor der Ankunft mit Antibiotika begonnen. In diesen Fällen wurde das Antibiotikaregime fortgesetzt, bis geeignete Kultur- und Sensitivitätsergebnisse verfügbar waren. Antibiotika wurden postoperativ begonnen, und in unserem Krankenhaus wäre Co-Amoxiclav das Antibiotikum der Wahl, es sei denn, frühere mikrobiologische Ergebnisse zeigten eine geeignete Alternative. Die Behandlung wurde basierend auf mikrobiologischen Ergebnissen geändert und 2 Wochen postoperativ fortgesetzt. Dies wurde in einigen Fällen in Abhängigkeit vom Patientenfortschritt und den mikrobiologischen Ergebnissen verlängert.

Radiologie

Die postoperative Lungenexpansion wurde mit Thoraxradiographie (CXR) untersucht. Alle CXRs wurden von einem Radiologen überprüft und gemeldet, der für die Studie verblindet war. Die vollständige Lungenreexpansion wurde definiert als eine vollständig aufgeblasene Lunge vom Zwerchfell bis zur Spitze ohne Durchsichtigkeit oder Abstumpfung von costophrenen oder kardiophrenen Winkeln bei mindestens zwei postoperativen CXRs, von denen eine nach Entfernung des Pleuraabflusses entnommen wurde. Das Vorhandensein einer costophrenen und / oder kardiophrenen Abstumpfung mit einem Flüssigkeitsmeniskus auf CXR nach Entfernung der Pleuradrainagen wurde als Resterguss definiert. Das Vorhandensein einer Pleuraverdickung mit Versagen der vollständigen Lungenreexpansion (ein Restraum) auf CXR wurde als restlicher Pleuracortex berichtet. Brust-CT-Scans wurden in Fällen von Versagen der vollständigen Lungenreexpansion oder Resterguss mit klinischen Anzeichen einer anhaltenden Infektion durchgeführt, und radiologisch geführte Drainage wurde nach Bedarf durchgeführt.

Datenerfassung

Individuelle Patientendaten wurden aus einer prospektiven chirurgischen Datenbank und Patientenfallnotizen gewonnen. Mikrobiologische Daten wurden ebenfalls aus einer prospektiv erhobenen Datenbank gewonnen. Die radiologische Bildgebung wurde anhand archivierter Bilder überprüft.

Statistische Analyse

Kontinuierliche Daten werden mit Medianen und Bereichen und kategoriale Daten mit Zählungen und Prozentsätzen gemeldet. Das Überleben wurde ab dem Datum der Operation gemessen. Die univariate Analyse der Daten wurde unter Verwendung des χ2-Tests, des Log-Rank-Tests, des exakten Fischer-Tests, des ungepaarten t-Tests und gegebenenfalls der Varianzanalyse durchgeführt. Ein P-Wert von <0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Alle Analysen wurden mit dem Softwarepaket SPSS (Version 18, SPSS, Inc.).

ERGEBNISSE

Patientenmerkmale

Zwischen Januar 2007 und Dezember 2012 hatten 117 Patienten ein T / D für Empyem. Zehn Patienten mit iatrogenen oder im Krankenhaus erworbenen Empyemen wurden von der Studie ausgeschlossen (Herzchirurgie n = 6; Ösophagektomie n = 2; Splenektomie mit perisplenischem Abszess n = 1 und Lobektomie bei Lungenkrebs n = 1). Die restlichen 107 Patienten wurden in diese Studie aufgenommen. Alle Patienten hatten radiologische Hinweise auf ein Empyem im Stadium III bei präoperativen Brust-CT-Scans.

Einundachtzig (86%) Patienten waren männlich. Das Durchschnittsalter betrug 55 (Bereich 16-84) Jahre. Fünfzig (47%) Patienten hatten eine linksseitige und 57 (53%) eine rechtsseitige Operation (P = 0,40). Die Ausgangsmerkmale sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Die Rauchanamnese korrelierte weder signifikant mit postoperativen Komplikationen noch mit dem chirurgischen Ergebnis einer vollständigen Lungenreexpansion nach Dekortikation (P = 0,46 bzw. 0,65). Ebenso korrelierte eine Vorgeschichte von Alkoholismus nicht signifikant mit postoperativen Komplikationen oder vollständiger Lungenreexpansion nach Dekortikation (P = 0,44 bzw. 0,45).

Operative Ergebnisse und Komplikationen

Es gab keine postoperativen Todesfälle im Krankenhaus oder nach 30 Tagen. Eine vollständige Lungenreexpansion wurde bei 62 (58%) Patienten erreicht. Weitere 30 (28%) Patienten hatten nach Drainageentfernung bei CXR einen verbleibenden Lungeneinschluss, erreichten jedoch anschließend eine vollständige Lungenreexpansion im Median von 5 (Bereich 1-8) Wochen ohne weitere chirurgische Eingriffe. Fünfzehn (14%) Patienten hatten einen anhaltenden Erguss, der eine langfristige Pleuradrainage erforderte. Drei (2, 8%) Patienten mussten nach der Dekortikation erneut behandelt werden, 2 davon mit Pleuradrainagen und 1 mit einem VATS-Debridement. Die Gesamtausfallquote betrug 14%. Die Verteilung der postoperativen Komplikationen zwischen den beiden Gruppen ist in Tabelle 2 dargestellt.

Patienten mit positiven Pleurakulturen hatten eher einen anhaltenden Lungeneinschluss nach der Dekortikation mit einer Odds Ratio (OR) von 2 (95% CI 0,6–6,5) und einen anhaltenden Pleuraerguss oder Pleuraabszess mit ODER von 4 (95% CI 1,0–14,9). Diese Patienten mit positiven Kulturen entwickelten auch häufiger postoperative Komplikationen mit OR von 3,89 (95% CI 1,71–8.87) und eine verlängerte Pleuradrainage von mehr als 7 Tagen mit OR von 1, 36 (95% CI 0, 48-3, 91) im Vergleich zu Patienten mit negativen Pleurakulturen.

Wir haben die Dauer des Krankenhausaufenthalts in den beiden Gruppen analysiert. Um dies zu dichotomisieren, Wir berechneten Perzentile für Tage im Krankenhaus postoperativ. Wir haben das 90. Perzentil als Grenzwert verwendet. Das 90. Perzentil für die Dauer des Krankenhausaufenthalts betrug 26 Tage. Es gab 9 Patienten mit einer Krankenhausaufenthaltsdauer von mehr als 26 Tagen, von denen 7 eine positive Kultur aufwiesen (P = 0, 09). Patienten mit positiven Kulturen blieben häufiger länger als 26 Tage im Krankenhaus, mit OR von 3,5 (95% CI 0,71–18,07).

Klinische Befunde und frühere Pleura-Eingriffe

Die Verteilung der früheren Pleura-Eingriffe und der Operationsergebnisse ist in Tabelle 3 zusammengefasst. Zweiunddreißig (30%) Patienten hatten eine T / D als primäre Behandlung für ihr Empyem (keine vorherige Pleura Intervention). Das VATS-Pleuradebridement wurde bei 52 (49%) Patienten und die Interkostalröhrentorakostomie bei 19 (18%) Patienten vor der Dekortikation durchgeführt. Während des Studienzeitraums hatten 377 Patienten eine VATS Pleura-Debridement für Empyem in unserer Einrichtung; von denen 52 anschließend eine T / D benötigten. Die Rate des Behandlungsversagens des VATS-Debridements betrug 14%. Nur 4 (3,7%) Patienten hatten eine vorherige T / D für Empyem und hatte anschließend eine Redo-Operation. Die mediane Zeitspanne zwischen der vorherigen Behandlung und der Dekortikation betrug 1,3 (Bereich 0-75) Monate. Es gab keine Korrelation zwischen der vorherigen Operation und den Ergebnissen der Dekortikation (P = 0.14), aber es besteht eine statistische Korrelation zwischen der Zeit zwischen den beiden Operationen und den Ergebnissen der Dekortikation im Falle eines erneuten Auftretens des Empyems nach der ersten Operation (P = 0,0001). Die Mehrheit (60,4%) der Studienpatienten, die nach einem fehlgeschlagenen VATS-Verfahren eine Dekortikation benötigten, wurden innerhalb eines Monats erneut operiert. Die mittlere Drainagelänge betrug 7 (Bereich 3-112) Tage.

Die mediane Dauer des Krankenhausaufenthalts betrug 9 (Bereich 2-45) Tage. Sieben (6,5%) Patienten wurden im Median 5 Tage nach der Operation in ihr örtliches Krankenhaus zurückgebracht, um die Antibiotikabehandlung fortzusetzen. Sechzehn (15%) Patienten wurden mit einem Thoraxabfluss nach Hause entlassen; Die mittlere Krankenhausaufenthaltsdauer dieser Patienten betrug 10 (Bereich 6-28) Tage. Die mediane Dauer zwischen der Entlassung aus dem Krankenhaus und der Entfernung des Abflusses für Patienten, die mit Abflüssen nach Hause gingen, betrug 19 (Bereich 4-95) Tage.

Fünfundvierzig (42%) Patienten entwickelten postoperative Komplikationen (Tabelle 4). Sechs Patienten entwickelten übermäßige perioperative Blutungen. Ein Patient (mit zugrunde liegender Leberfunktionsstörung) hatte die Brust gepackt und diese Packungen wurden anschließend nach 24 h entfernt. Sechs Patienten entwickelten eine postoperative Sepsis, die eine kardiovaskuläre Unterstützung mit Inotropika erforderte; 2 davon erforderten eine erneute Operation. Ein Patient entwickelte eine bronchopleurale Fistel (BPF), die eine Reoperation und eine Fenstertorakostomie erforderte. Dieser Patient hatte ein Methicillin-resistentes Staphylococcus aureus (MRSA) -Empyem.

Mikrobiologie von Pleuraproben und Verhältnis zu chirurgischen Ergebnissen

In 56 (52%) Fällen wurde eine positive Mikrobiologie mit kultivierten Organismen erhalten (Tabelle 5). Fünfundneunzig (89%) Patienten wurden mit postoperativen Antibiotika behandelt, und 44 (41%) wurden mit fortgesetzter Behandlung nach Hause entlassen. Patienten mit positiver Pleuramikrobiologie hatten eine längere Dauer der Pleuradrainage (Median von 11 Tagen, Bereich 3-112 versus Median von 5 Tagen, Bereich 3-29 Tage für negative Kultur; P = 0,0004), längerer Krankenhausaufenthalt (Median von 11 Tagen, Bereich 4-45 versus Median von 7 Tagen, Bereich 2-34 Tage; P = 0,0002) und höhere Komplikationsrate (P = 0,0008). Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied im Ergebnis der Operation, d. H. Lungenreexpansion versus eingeschlossene Lunge (P = 0.08) zwischen den beiden Gruppen oder Anzahl der Patienten, die mit einem Pleuraabfluss in situ zwischen den beiden Gruppen entlassen wurden (P = 0, 5).

Die mediane Dauer der Antibiotikabehandlung betrug 14 (Bereich 4-192) Tage. Alle 6 Patienten mit Tuberkulose (TB) erhielten 6 Monate lang eine antimikrobielle Behandlung. Alle 12 Patienten, die keine postoperativen Antibiotika erhielten, hatten normale Leukozytenzahlen und C-reaktives Protein (CRP) <5 mg/ l ohne andere systemische Anzeichen einer Infektion. Die Antibiotikabehandlung wurde bei Patienten abgebrochen, die kein Bakterienwachstum von Pleurakulturproben hatten, die aus der Operation geschickt wurden, und auf Anraten des Infektionskrankheitsteams keine klinischen Anzeichen einer anhaltenden Infektion aufwiesen.

Dreiundzwanzig (22%) Patienten hatten mindestens eine Episode postoperativer Pyrexie (T > 38 ° C), und allen diesen Patienten wurden Blutkulturen entnommen, von denen nur eine positiv war, wobei MRSA isoliert wurde. Der mediane präoperative CRP-Spiegel betrug 71 mg / l (Bereich 5-415; normalbereich <5) und die mittlere Anzahl weißer Blutkörperchen (WCC) betrug 10 000 / ml (Bereich 3800 / ml–30 800 / ml; Normalbereich 4000/ ml–11 000 / ml). Ein erhöhtes CRP und ein ÖRK über dem Normalbereich standen nicht in Zusammenhang mit postoperativen Komplikationen (P = 0,6 bzw. 0,4) und mit dem postoperativen Ergebnis (P = 0,9 bzw. 0,5).

In einer Subgruppenanalyse korrelierte die positive Mikrobiologie mit gramnegativen Organismen, die aus Pleuraflüssigkeitsproben kultiviert wurden, die bei der Operation gesendet wurden, signifikant mit der Entwicklung von Komplikationen nach der Operation (P = 0.002), aber es gab keine Korrelation mit einer bestimmten Komplikation. Das Vorhandensein positiver Pleurakulturen zum Zeitpunkt der Operation schien die Wirksamkeit der Dekortikation nicht zu beeinflussen (P = 0, 08).

Der zugrunde liegende Erreger schien das chirurgische Ergebnis zu beeinflussen: Mykobakterielle, pseudomonale und MRSA-Pleurarauminfektionen waren im Vergleich zu Streptococcus pneumoniae und anderen grampositiven Infektionen mit einer höheren Rate unerwünschter Ergebnisse (Versagen der Lungenreexpansion und postoperative Komplikationen) verbunden (P = 0,03). Persistierender Lungeneinschluss wurde bei 4 von 6 TB-Patienten, 2 von 4 Patienten mit MRSA und 5 von 7 Patienten mit pseudomonalen Empyemen beobachtet.

DISKUSSION

In dieser Studie zeigen wir, dass T / D bei über der Hälfte der Patienten im Median 9 Tage nach der Operation eine vollständige Lungenreexpansion erreicht und >85% der Fälle innerhalb von 1 Monat nach der Operation ohne postoperative Todesfälle im Krankenhaus. Patienten mit kulturpositivem Empyem hatten schlechtere Ergebnisse als Patienten ohne aktive bakterielle Infektion. Die Organisation eines parapneumonischen Pleuraergusses erzeugt eine dichte, avaskuläre Kollagenmatrix, die die beleidigende Flüssigkeit abschirmt . Die vollständige Resektion dieser dichten Pleurarinde durch T / D erleichtert die erneute Expansion der eingeschlossenen Lunge. Obwohl mehrere Studien über günstige Ergebnisse von T / D bei chronischem Empyem mit den meisten Patienten berichtet haben ‚geheilt‘, Es ist nicht klar, welche Kriterien sie verwendet haben, um diese Behauptung aufzustellen . Wir überprüften systematisch die postoperative archivierte Brustbildgebung, um die vollständige Reexpansion der Lunge zu beurteilen, Vergleich dieser CXRs mit präoperativen Röntgenaufnahmen. Jeder Hinweis auf restliche Pleuraflüssigkeit oder Rinde mit oder ohne Lungeneinschluss wurde als unvollständige Lungenreexpansion eingestuft. Es ist wichtig zu beachten, dass das Versäumnis, die Lunge vollständig wieder auszudehnen und den Pleuraraum nach der Dekortikation auszulöschen, das Potenzial für Flüssigkeitsansammlung, postoperatives Empyem, persistierende Dyspnoe und Einschränkung der Brustwandmechanik .

Aus unserer Studie geht hervor, dass Patienten mit anhaltender bakterieller Pleurainfektion, die positive Bakterienkulturen erbrachten, auch nach einer Dekortikation eine signifikante postoperative Morbidität aufwiesen, um die Pleurainfektion auszurotten und ihre Lunge wieder zu erweitern. Diese Patienten hatten eine längere Dauer der Pleuradrainage und einen längeren Krankenhausaufenthalt, entwickelten häufiger postoperative Komplikationen und hatten eine höhere Rate an Behandlungsversagen, die durch anhaltenden Pleuraerguss / Abszess oder eingeschlossene Lunge gekennzeichnet war.

Bei diesen Patienten wird in den meisten Fällen eine Eradikation der bakteriellen Pleurainfektion mit einem verlängerten Antibiotikakurs und fortgesetzter Drainage erreicht. Dies erfordert jedoch häufig einen langfristigen Pleuradrain, eine weitere Operation zur Resektion der Empyemhöhle oder eine Rippenresektion mit Schaffung einer Fenster-Thorakostomie. Wir empfehlen einen multidisziplinären Ansatz für das Management dieser Patienten mit Verbindung des Operationsteams mit Spezialisten für Infektionskrankheiten und Hausärzten, um das Management von zu erleichtern Langzeitdrainage und verlängerte intravenöse Antibiotika in der Gemeinde.

Befürworter minimalinvasiver (VATS) Techniken zur chirurgischen Dekortikation behaupten, dass es eine kürzere Dauer der Pleuradrainage und des Krankenhausaufenthalts sowie weniger postoperative Komplikationen und Schmerzen mit einem Mortalitäts- und Morbiditätsvorteil im Vergleich zu T / D gibt . VATS Pleura ‚Decortication‘ In diesen Studien wurde jedoch hauptsächlich für Empyeme im Stadium II eingesetzt, bei denen sich noch kein organisierter Pleuracortex gebildet hat . Darüber hinaus wurde bei 41% der VATS-Fälle von Pleuradebridement keine Lungenreexpansion erreicht : Diese Patienten benötigten anschließend eine T / D. Darüber hinaus betrug die mittlere Krankenhausaufenthaltsdauer für Patienten mit VATS–Dekortikation für organisiertes Empyem 18,5-21 Tage mit einer Mortalitätsrate zwischen 5,6 und 6,6% . Unsere Studie umfasste nur Patienten mit Empyem im Stadium III mit organisierten Ergüssen und einem voll entwickelten Pleuracortex. Der mediane Krankenhausaufenthalt in unserer Kohorte betrug 9 Tage ohne postoperative Mortalität.

Bei Empyemen im Stadium II ist das VATS-Pleura-Debridement wirksam, um eine Infektionskontrolle und eine erneute Lungenexpansion zu erreichen . Das Empyemstadium ist eine wichtige Determinante für den Erfolg des VATS-Debridements . Die Ausfallrate des VATS-Debridements während der Dauer unserer Studie betrug 14%, wobei diese Patienten einen Pleuracortex entwickelten und sich einem T / D unterzogen. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied in den Ergebnissen zwischen Patienten mit vorherigem VATS-Debridement und primärem T / D. Wir glauben daher, dass Patienten mit einem voll entwickelten Pleuracortex mit Lungeneinschluss sollte ein T / D als Verfahren der Wahl haben, es sei denn, es ist ungeeignet für diese Art von Operation.

Obwohl die Komplikationsrate in unserer Serie relativ hoch war, waren die meisten Fälle Patienten mit anhaltenden Luftlecks, d. H. länger als 7 Tage. Obwohl lästig, lösen sich Luftlecks normalerweise sofort auf, sobald die vollständige Lungenreexpansion erreicht ist . Bei Patienten, die mit Pleuraabflüssen in unserer Serie nach Hause entlassen wurden, wurden ihre Abflüsse im Mittel knapp entfernt 3 Wochen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus, nachdem ihre Luftlecks aufgehört hatten. Keiner dieser Patienten benötigte eine weitere Intervention.

Die Verteilung der bakteriellen Ursachen von Empyemen in unserer Serie war ähnlich wie in zuvor veröffentlichten Serien mit Ausnahme eines geringeren Prozentsatzes von Staphylokokken-Arten . In unserer Studie isolierten perioperative Kulturen Organismen in knapp der Hälfte der Fälle. Kulturnegativität kann vorherige Antibiotikaexposition widerspiegeln. Wie von Marks et al. die who berichtete über ähnliche Ergebnisse in einer großen Serie, Dies unterstreicht die Notwendigkeit der Entwicklung empfindlicherer diagnostischer Tests zum Nachweis mikrobiologischer Ursachen von Empyemen. In: Mandal et al. es wurde berichtet, dass aerobe gramnegative Bazillen wie Pseudomonas und Klebsiella im Pleuraraum eine akute Entzündung hervorrufen, die mit systemischer Toxizität verbunden ist und keine ausreichende Zeit für eine polymorphkernige Zellantwort lässt, die einer monozytenvermittelten Fibroblastenproliferation vorausgeht über die Pleura. Diese Fibroblastenproliferation ist notwendig für die Bildung eines Pleuracortex, um die beleidigende bakterielle Infektion abzuwehren. Das Fehlen dieser reifen Pleurarinde erschwert die Operation mit erheblichen Blutungen, da die Dissektionsebene zwischen Kortex und viszeraler Pleura schlecht definiert ist . Dies kann zu erheblichen Luftlecks, BPFs und anhaltenden Pleurainfektionen führen. Wir fanden heraus, dass eine Infektion mit Pseudomonas eher zu einer unvollständigen Lungenexpansion nach der Dekortikation führte.Patienten mit kulturpositivem Empyem in unserer Studie litten mehr postoperative Morbidität mit längerer Dauer der Pleuradrainage, längere Dauer des Krankenhausaufenthalts und eine höhere Komplikationsrate. Obwohl statistisch nicht signifikant, gab es bei Patienten mit negativen Pleurakulturen einen Trend zu besseren Lungenreexpansionsraten. Die klinische Bedeutung der Lungenreexpansion bei Empyemen kann nicht genug betont werden. Die Beseitigung der Empyemhöhle, die erneute Ausdehnung der Lunge und die Entfernung aller infizierten Trümmer sind für die Ausrottung der Infektion bei diesen Patienten wichtig . Patienten mit positiven Pleurakulturen hatten normalerweise einen längeren Verlauf intravenöser Antibiotika (mindestens 2 Wochen) mit mindestens einem Pleuraabfluss in situ. Sie hätten Kulturen von Abflussflüssigkeit wiederholt, bis sie steril waren. Dies würde die längere Dauer der Pleuradrainage und des Krankenhausaufenthalts erklären.

In Übereinstimmung mit der veröffentlichten Epidemiologie zeigen wir, dass Empyem überwiegend eine männliche Krankheit ist . Die Risiken eines Traumas und höhere Raten von Alkoholismus im Zusammenhang mit dem männlichen Geschlecht können die Anfälligkeit für Staphylokokken, gramnegative, anaerobe und mykobakterielle Infektionen erklären, die wir alle als Erreger für Empyeme identifiziert haben .

Die Einschränkungen dieser Studie beziehen sich hauptsächlich auf das retrospektive Design mit seiner inhärenten Selektionsverzerrung. Darüber hinaus wird die Beurteilung der Eignung für eine Operation an sich gegen Patienten mit signifikanter Komorbidität, fortgeschrittenem Alter und allgemeinem Gesundheitszustand durchgeführt, bei denen schlechte Behandlungsergebnisse zu erwarten wären. Wir waren nicht in der Lage, Patienten in den beiden Gruppen für andere Risikofaktoren für Empyem, wie frühere Malignität, Chemotherapie und immunsuppressive Erkrankungen, abzugleichen, da diese Zahlen sehr gering waren und die Daten unzuverlässig waren, da viele der Patienten als stationäre Transfers von allgemeinen Krankenhäusern zu uns geschickt wurden und wir keinen Zugang zu ihren früheren Krankenakten hatten. Nichtsdestotrotz glauben wir, dass diese große Serie die anhaltende Wirksamkeit von T / D bei der Behandlung von Empyemen im Stadium III mit guten Ergebnissen und einem hervorragenden Sicherheitsprofil unterstreicht.Zusammenfassend zeigt unsere Studie, dass Patienten mit kulturpositivem Empyem eine längere Dauer der Pleuradrainage, einen Krankenhausaufenthalt und eine höhere Komplikationsrate aufwiesen als Patienten ohne aktive bakterielle Pleurainfektion. T / D bleibt die Behandlung der Wahl für Empyem im Stadium III mit guten Raten der Lungenreexpansion, eine relativ kurze Dauer des Krankenhausaufenthalts und keine Todesfälle in einer großen Kohorte von Patienten. Obwohl positive Pleurabakterienkulturen das Ergebnis der Operation nicht nachteilig beeinflussten, führen pseudomonale, MRSA- und TB-Pleurainfektionen eher zu einer unvollständigen Lungenreexpansion nach der Dekortikation.

Interessenkonflikte: keine angegeben.