Paul E. Pepe kam heute in unsere Abteilung, um seine lange Geschichte der klinischen Forschung in der Notfallmedizin, der präklinischen Medizin und der Intensivmedizin zu diskutieren. Dr. Pepe war einer der Autoren des einflussreichen Bickell-Papiers von 1994 im New England Journal. Dieses Papier, das veröffentlicht wurde, als ich gerade mit dem Medizinstudium begann, zeigte, dass die intravenöse Verabreichung von Flüssigkeiten an Patienten mit durchdringenden Verletzungen mehr Todesfälle verursachte. Ich erinnere mich an die Debatte über diese Studie in den Jahren nach ihrer Veröffentlichung. Obwohl es überzeugend zeigte, dass das Pumpen dieser Trauma-Opfer mit Kochsalzlösung sie häufiger sterben ließ, hatten die meisten MDs und Mediziner eine andere Einstellung. Sie dachten, das Papier unterstütze die „Scoop and Run“ -Idee, z. B. schnellen Transport mit wenig Zeit vor Ort, anstatt „zu bleiben und zu spielen“ und Interventionen vor Ort durchzuführen. Und so gaben wir den Traumaopfern im Großen und Ganzen weiterhin IV-Flüssigkeiten.Seitdem haben Beweise Pepes Botschaft verstärkt, und Flüssigkeiten haben sich als schädlich erwiesen, nicht nur bei durchdringenden Traumata, sondern auch bei stumpfen Traumata, akuten chirurgischen Notfällen mit Blutungen und möglicherweise einigen medizinischen Ursachen von Blutungen, wie Magen-Darm-Blutungen.Allmählich hat die Idee, dass IV-Flüssigkeiten, insbesondere Kristalloide, bei unkontrollierten Blutungen schädlich sind, Beweise gesammelt und unsere Praxis hat sich langsam geändert. Wir machen uns jetzt Sorgen, dass IV-Flüssigkeit Gerinnungsfaktoren verdünnt und weiche Gerinnsel lösen und die Glykokalyx stören kann – die Proteinzuckerschicht in Blutgefäßen, die verschiedene wichtige Funktionen hat. Die Verdünnung von Gerinnungsfaktoren ist ein dominantes Thema, zumindest in meiner Abteilung, und so hat sich der Fokus von IV kristalloid bei Patienten mit Blutungen zu Blutprodukten wie frisch gefrorenem Plasma geändert. Zumindest können wir uns alle einig sein, dass IV–Kristalloid schlecht für Patienten mit Blutungen ist – eine Botschaft, die Dr. Pepe heute in seinem Vortrag bekräftigt hat.

Aber ich habe versprochen, dass wir das hier besprechen werden. Ich erinnere mich, dass ich zu Beginn des Trainings MASTHOSEN gesehen habe (MAST steht für Medical Anti-Shock Trousers, was den Begriff etwas überflüssig macht, wie wenn meine Mutter sagt, dass ich im Notaufnahme-Raum arbeite). SIE waren wie eine riesige Blutdruckmanschette, die den gesamten Unterkörper bedeckte. Als ich jedoch in der Residenz war, waren sie auf dem Weg nach draußen und haben ihren vielversprechenden Namen nicht erfüllt. Tatsächlich hatte sich gezeigt, dass MAST eine messbare klinische Wirkung hatte – sie erhöhten den Blutdruck. Sie erreichten dies, indem sie das Blutvolumen in den unteren Extremitäten in den zentralen Körper bewegten. Auf diese Weise sollten sie Blutungen verhindern und Leben von Traumaopfern retten. Bickell und Pepe zeigten in den 1980er Jahren, dass MEDIKAMENTE bei blutdrucksenkenden Patienten mit durchdringenden Bauchverletzungen unwirksam waren, um Leben zu retten. Selbst wenn sie blutdrucksenkende Patienten weniger blutdrucksenkend machten, hatte MAST nicht den gewünschten Effekt auf die Mortalität. Wie Dr. Pepe diskutierte, waren Unfallchirurgen in seinem Krankenhaus davon überzeugt, dass SIE „das Instrument des Teufels“ waren, weil sie anekdotisch mit schlechten Ergebnissen in Verbindung gebracht wurden. Pepe und seine Kollegen zeigten, dass sie trotz steigendem Blutdruck nutzlos waren, um Leben zu retten.

Hier gibt es ein paar wichtige Lektionen, eigentlich drei. Erstens kann es lange dauern, bis widerlegte Therapien an die Spitze gescheiterter Interventionen gebracht werden. Ich habe gesehen, wie MAST in den 1990er Jahren verwendet wurde. Zweitens ist es bei Studien wichtig, die richtige Ergebnisvariable zu wählen. Der Blutdruck könnte als Surrogat-Endpunkt für eine Verbesserung bei diesen blutenden Patienten angesehen werden. In der Tat ist die Erhöhung des Blutdrucks, entweder mit Flüssigkeiten oder mit MEDIKAMENTEN, nicht gut und kann blutenden Patienten schaden. Der primäre Endpunkt sollte die Sterblichkeit sein, denn das ist es, was Patienten und ihre Familien interessiert, kein bedeutungsloser Anstieg des Blutdrucks. Schließlich legt das Versagen von MAST die Lüge auf die Idee, dass niedriger Blutdruck selbst beim hämorrhagischen Schock schädlich ist. Die Fixierung des Blutdrucks, sei es durch Flüssigkeiten oder MEDIKAMENTE oder mit Pressoren, hilft dem Patienten nicht.

Dies bringt mich zu der Idee, dass niedriger Blutdruck selbst bei Blutungszuständen hilfreich sein könnte. Ich behaupte, dass es keine Beweise dafür gibt, dass die Normalisierung des Blutdrucks den Patienten in diesem Zusammenhang hilft. Pepe sagte heute, dass der Vorteil der Abgabe von Flüssigkeit – er empfiehlt die Gabe von Vollblut – darin besteht, zu verhindern, dass Patienten mit langen Transportzeiten sterben, bevor sie in den Operationssaal gelangen. Ich stimme zu, dass Bluttransfusionen in diesem Umfeld nützlich sind, aber das erfordert eine sorgfältige Patientenauswahl. Das größere Bild ist, dass die meisten Patienten nicht im Transport sterben werden und wir ihnen möglicherweise einen schlechten Dienst erweisen, indem wir den Blutdruck auf irgendeine Weise erhöhen.

Der merkwürdige Fall der Mastopathie, der einst als unverzichtbares Werkzeug für Sanitäter und Militärs galt und heute fast vergessen ist, erinnert uns daran, dass wir die Physiologie von Trauma und kritischer Krankheit missverstehen können. Die Normalisierung des Blutdrucks kann mehr schaden als nützen.

Postscript: Lesen Sie Levi 2005: Vasovagale Ohnmacht als evolutionärer Überrest des Kampfes gegen Blutungen. Volltext hier