Die Szene:

Die Runden gehen weiter. Das Team erreicht das Zimmer des Patienten auf einer Flotte von Computern.

„Schau dir diesen pO2 an“, klagt jemand in einem weißen Kittel. „Wie ist die Röntgenaufnahme der Brust?“

„Schlecht“, antwortet ein anderer. Sie alle versammeln sich, um zu schauen. In der Tat ist ein Teil der linken Lunge des Patienten durch Infiltrate weiß.

„Nun“, bemerkt der Praktikant, „sollten wir ihn… bronzieren?“

Es gibt eine Pause. Dann zuckt der Behandelnde mit den Schultern. „Meh.“

Eine prägnante Zusammenfassung. Lass es uns auspacken.

Bronchoskopie zum Absaugen von Eiter

Das Konzept ist solide. Funky mukoide Lungenexsudate, ob infektiös (d. H. Lungenentzündung) oder nicht infektiös (reichliche Sekrete aus irgendeinem Grund – die die Angewohnheit haben, infiziert zu werden, wenn sie bleiben), müssen die Lunge verlassen. Dies liegt sowohl daran, dass sie den Sauerstoffaustausch beeinträchtigen, indem sie Shunt-Bereiche erzeugen, als auch daran, dass sie eine Lungenentzündung induzieren oder verlängern können, wenn die „Quellenkontrolle“ nicht durch Entkonsolidierung des Brustfilms erreicht wird.Zu diesem Zweck geben wir zu, dass das Führen eines Saugkatheters durch den Endotrachealtubus oder sogar durch die Nase beim nicht intubierten Patienten (sehr zu ihrer Bestürzung) ein lobenswerter Eingriff ist. Brustphysiotherapie, bei der Patienten geschlagen und geschlagen und gedreht werden, um Sekrete zu lösen, ist wahrscheinlich auch die Kerze wert. (Vielleicht mehr zum interessanten Thema Brust PT ein anderes Mal.) Nach der Extubation ermutigen und bestehen wir darauf, dass die Patienten anstrengende Therapien mit tiefer Atmung, Anreizspirometrie, Tooting auf Flatterventilen und vor allem der einfachen Zweckmäßigkeit des Hustens ihrer Krude durchführen. Kurz gesagt, die pulmonale Toilette (auch bekannt als Lungenhygiene) ist ein einfacher, nicht glamouröser, aber wesentlicher Eckpfeiler zur Verbesserung der Lungenfunktion und zur Vorbeugung von Komplikationen.

Aber wenn wir es befürworten, blind einen Katheter in die Atemwege zu führen, um Schleim abzusaugen, warum nicht eine Stufe höher treten, indem wir es unter Anleitung und Visualisierung tun? Das heißt, indem Sie ein flexibles Bronchoskop nach unten drücken, den Müll finden und direkt absaugen?

Es macht Sinn, und hat Sinn gemacht, seitdem das flexible Bronchoskop Standard-ICU-Utensilien wurde. (Mit starren Bronchoskopie allein, die kleineren Atemwege waren in der Regel unzugänglich, und das ganze Unternehmen war in der Regel anspruchsvoller und traumatischer.) Seit den 1970er Jahren (1, 2) saugen Intensivmediziner und eifriges Hauspersonal Eiter aus, um die Lunge wieder auszudehnen. Aber funktioniert es?

Warum funktioniert es nicht? Das offensichtlichste Argument ist, dass Schleim und proteinhaltige Krude nicht in den Atemwegen vorhanden sind, weil sie von der Rückseite eines Rübenlastwagens gefallen sind oder weil jemand sie bei einem Gewinnspiel gewonnen hat. Es wird durch eine zugrunde liegende Ursache erzeugt, sei es eine bakterielle Lungenentzündung, ein direktes Lungentrauma, ein extrapulmonaler SIRS-Zustand oder einfach eine schlechte Lungenclearance. Was auch immer es sein mag, keiner dieser Mechanismen wird durch Bronchoskopie beseitigt. Daher, obwohl Eiter Sie saugen können, wahrscheinlich wird es zurückkehren. Es ist, als würde man Blutungen behandeln, indem man das Blut abwischt.

Davon abgesehen ist manchmal eine symptomatische Behandlung angemessen, um einen Patienten auf glatter See zu halten, während die zugrunde liegende Pathologie behandelt wird. (Schließlich behandelt die mechanische Beatmung normalerweise auch nicht „das zugrunde liegende Problem“.)

Wir befinden uns daher in einem Zustand des Gleichgewichts. Maßgebliche Quellen (Irwin und Rippe 2011, Parrillo und Dellinger 2013, Dr. UpToDate) geben die Fakten und „lehren die Kontroverse“ und lehnen es ab, eine Empfehlung zu dieser Praxis abzugeben. Die Society of Critical Care Medicine, das American College of Chest Physicians und die Eastern Association for the Surgery of Trauma haben zu diesem Thema keinen Kommentar abgegeben.

Was wissen wir?

Die Evidenz

Die Daten sind — wie bei einem im tiefen Süden lebenden Vegetarier — eher dünn.

Die einzige RCT wurde von Marini et al. im Jahr 1979 (ja, vor fast 40 Jahren; Eine alarmierende Menge der relevanten Literatur stammt aus den 70er Jahren). Sie schlossen 31 Patienten von ihrer einzelnen Intensivstation mit lobärer Atelektase ein und randomisierten sie, um entweder Brust-PT-Manöver allein oder Brust-PT plus Bronchoskopie zu erhalten. In beiden Gruppen expandierte etwa die gleiche Anzahl von Patienten — etwa 38% — ihre atelektatische Lunge nach der Therapie. Ebenso gab es bei 24 und 48 Stunden Follow-up keinen Unterschied in der Atelektase. Sie überquerten sogar die Nicht-Bronch-Gruppe, um eine verzögerte Bronchoskopie zu erhalten, wenn sie sich nach 24 Stunden nicht verbessert hatten, mit eher minimaler Wirkung (nur 11% hatten ein therapeutisches Ergebnis).Bemerkenswerterweise fand die Marini-Studie auch heraus, dass das Vorhandensein von Luftbronchogrammen im Bereich der Atelektase — was darauf hindeutet, dass größere Atemwege offen waren und die Obstruktion distaler war — eine längere Zeit bis zur Auflösung vorhersagte. Vermutlich liegt das daran, dass es schwieriger ist, diffuse distale Krude loszuwerden als einen großen proximalen Schleimpfropfen . Man fragt sich, ob diese Unterscheidung helfen könnte, die Bronchoskopie zu leiten, aber Marini untersuchte diese Frage tatsächlich (wenn auch mit einer untermotorisierten Untergruppenanalyse) und stellte fest, dass das Fehlen von Luftbronchogrammen ein therapeutisches Ergebnis der Bronchoskopie vorhersagte … aber auch eine erfolgreiche Auflösung mit Brust PT allein, ohne zusätzlichen Nutzen aus der Bronch auch in dieser Untergruppe.

Offensichtlich ist die meiste Atelektase nicht auf einen proximalen Schleimpfropfen mit klaren Atemwegen zurückzuführen, der nur darauf wartet, belüftet zu werden; oft ist das Problem distal im Lungenbaum, mit Flüssigkeit, diffusen Exsudaten, Brustwand- und Zwerchfellausdehnung und anderen Faktoren. Und es scheint, dass, egal wie wir mit ihnen umgehen, das diffuse distale Verstopfen einfach länger dauert als mehr proximale Hindernisse.

Weinstein et al. (1977) untersuchten diese Frage weiter und untersuchten speziell 43 Bronchoskopien, bei denen die distalen Atemwege gespült wurden, wenn keine proximale Schleimhautobstruktion festgestellt wurde. (Sie berichten – und schienen es eher zu genießen – Junky-Sedimente abzurufen, die manchmal „kleine Schleimpfropfen oder Abdrücke der kleineren Atemwege“ enthalten.“) Trotz einer anfänglichen Verschlechterung der Sauerstoffversorgung nach der Bronch zeigten mehr als die Hälfte ihrer Patienten Verbesserungen sowohl bei pO2 als auch bei Compliance nach 7-12 Stunden. Natürlich haben viele Patienten Verbesserungen im Laufe eines Tages, so dass es ohne eine Kontrollgruppe schwierig ist, viel davon zu machen; Plus, pO2 und statische Compliance sind nicht genau patientenorientierte Ergebnisse.Zahlreiche nicht kontrollierte Fallserien aus den 1970er und 1980er Jahren berichten von ähnlichen Ergebnissen. Snow et al. prospektiv betrachtet 67 Bronch-Fälle aus einer SICU, durchgeführt für verschiedene Indikationen (meist Lobarkollaps und Verdacht auf Aspiration). In ihrer Kohorte hatten 58% insgesamt eine radiologische Verbesserung; Im Allgemeinen fanden sie mehr Nutzen für Patienten mit vollständig Lobareratelektase im Vergleich zu kleineren Infiltraten oder Kollaps. (Davon abgesehen gab es tatsächlich keinen signifikanten Unterschied im Post-Bronch-A-a-Gradienten zwischen den beiden Gruppen.(1973) beschrieben 37 ähnliche Fälle, wobei 79% eine klinische Verbesserung und 85% eine radiologische Verbesserung erfuhren. Lindholm et al (1974) beschrieben 53 Fälle mit radiologischen Verbesserungen in 67%. Barrett (1978) berichtete über eine große Anzahl von Fällen, und in „allen Fällen“ führte das Absaugen zu einer radiologischen Verbesserung und einer verbesserten Sauerstoffversorgung.

Weiterführende Literatur: Kreider et al (2003) und Jelic et al (2008), die beiden aktuellsten Rezensionen zu diesem Thema.

Schlussfolgerungen

Diese etwas weniger als zufriedenstellende Literatur hat zum aktuellen Stand der Dinge geführt, wo die Bronchoskopie für die Lungentoilette weitgehend in Übereinstimmung mit dem persönlichen Training und den Vorlieben des Anbieters durchgeführt wird, möglicherweise beeinflusst in vielen Fällen durch unedle Überlegungen wie die in der Schicht verfügbare Zeit, wie viel das Hauspersonal Bronchoskopie praktizieren möchte und wer in der Lage sein könnte, Rechnungen zu stellen.

Ich nehme aus den verfügbaren Daten Folgendes mit:

1. Bronchoskopie wohl oder übel für alle mit Lungeninfiltraten kann ihre Sauerstoffversorgung verbessern, ist aber wahrscheinlich nicht wert.Bronchoskopie bei Patienten, von denen Sie vermuten (d. H. Nach radiologischen Kriterien), dass Sie einen proximalen Schleimpfropfen haben, hat eine vernünftige Chance, den atelektatischen Teil der Lunge zu öffnen. Wenn ihre Atelektase eine hartnäckige Hypoxämie verursacht hat, sollte dies wahrscheinlich getan werden. Die Wirkung hält jedoch möglicherweise nicht an und ist auf keinen Fall besser als bei anderen Lungenhygienemanövern (Brust-PT usw.); es gibt keine eindeutigen Beweise dafür, dass die Bronchoskopie letztendlich jedem zugute kommt.
2. Im Allgemeinen ist die Atelektase eine sehr breite und heterogene Erkrankung, und die Patienten, die sie erleben, sind sehr unterschiedlich. Allgemein zu fragen, ob Bronchoskopie für Lungenkrebs gut oder schlecht ist, ist wahrscheinlich eine dumme Frage. Es ist eine bessere Frage, es auf „Bronchoskopie für groß angelegte Atelektasen wie eine ganze Lunge oder einen ganzen Lappen“ zu beschränken, kann aber immer noch zu weit gefasst sein. Wir sollten stattdessen fragen: „Was hoffen wir heute bei diesem speziellen Patienten durch Bronchoskopie zu erreichen, und was sind die Risiken?“ Zum Beispiel, wenn Ihre realistischste Hoffnung ist, den FiO2 des Patienten zu reduzieren.6 zu .4 innerhalb der nächsten Stunden erreicht werden kann. Es kann sich jedoch lohnen oder auch nicht, selbst wenn die meisten Menschen es als therapeutisches Ergebnis betrachten würden.
3. Daher kann es in Einzelfällen sinnvoll sein, ein ziemlich sicheres Verfahren durchzuführen, um eine angemessene (wenn auch möglicherweise vorübergehende) Verbesserung der Sauerstoffversorgung und Verringerung der Biobelastung zu bewirken. In anderen Fällen – vielleicht in den meisten – nicht.