Die Untersuchung des visuellen Systems kann für Medizinstudenten eine knifflige Fähigkeit sein, die jedoch häufig in Untersuchungen getestet wird. Dies ist der zweite Teil einer zweiteiligen Reihe von Artikeln, die zusammen darauf abzielen, das Verständnis der einzelnen Komponenten der visuellen Prüfung zu verbessern und dann eine Struktur bereitzustellen, die sie methodisch miteinander verbindet.

Der vorherige Artikel konzentrierte sich auf die ersten drei Aspekte der Untersuchung: Sehschärfe, Gesichtsfelder und Augenbewegungen. Dieser Artikel konzentriert sich auf die verbleibenden Komponenten: Akkommodation, Pupillen, Fundoskopie und zusätzliche Tests.

Akkommodation

(Hirnnerv III)

Die Prüfung des Akkommodationsreflexes folgt gut aus den Augenbewegungen. Bitten Sie den Patienten, sich weiterhin auf die Spitze Ihres Zeigefingers zu konzentrieren und ihn langsam auf ihn zuzubewegen, wobei er auf die Nasenspitze zielt. Sie müssen ihre Pupillen beobachten, um sicherzustellen, dass Sie sehen, wie sie sich verengen, wenn Ihr Finger näher kommt.

Pupillen

(Hirnnerven II und III)

Der nächste Schritt beim visuellen Systemtest sind die Pupillen. Wenn Sie noch keinen Kommentar zu ihrer Größe und Form abgegeben haben, können Sie dies jetzt tun. Es ist einfacher für diesen Teil für Sie, Ihren Stuhl zu verlassen und sich mit Ihrem Stiftbrenner in der Hand nur zu einer Seite des Patienten zu hocken / zu stehen.Bitten Sie den Patienten, auf einen bestimmten Punkt, den Sie ihm geben, nach vorne zu schauen, z. B. einen Vorhanghaken oder die Ecke einer Tür. Erklären Sie, dass Sie Ihr kleines Licht zweimal hintereinander in jedes ihrer Augen leuchten lassen und dass sie während dieses Tests weiterhin nach vorne schauen sollten.

„Der entscheidende Punkt ist, den Patienten bequem und entspannt zu machen.“

Wenn Sie sich beispielsweise von der linken Seite des Patienten nähern, leuchten Sie Ihr Licht einmal auf das linke Auge. Wenn Sie dies tun, müssen Sie auf das linke Auge schauen und sicherstellen, dass sich die Pupille als Reaktion auf das Licht verengt. Als nächstes richten Sie Ihr Licht wieder auf das linke Auge, aber diesmal müssen Sie auf das rechte Auge schauen und sicherstellen, dass sich die Pupille rechts auch verengt, wenn Sie Licht auf die linke Pupille richten. Das erste Licht prüft auf den direkten Reflex, d. H. Die Reaktion der Pupille, die direkt vom Lichtstrahl beeinflusst wird. Das zweite Licht prüft auf den einvernehmlichen Reflex, d. H. Die Reaktion des rechten Auges, wenn Sie Licht in das linke Auge einstrahlen. Bei einem normalen Patienten arbeiten die Augen so zusammen, dass beide gleichermaßen auf eine Lichtquelle reagieren, auch wenn nur eines der Augen dieser ausgesetzt ist.

Menschen finden dies klassisch ein schwieriges Thema, aber wenn Sie es aufschlüsseln und in den Griff bekommen, kann der Test in klinischen Situationen sehr nützlich sein.

Betrachten Sie die folgenden Szenarien:

1. Sie leuchten Licht in das rechte Auge. Das rechte Auge verengt sich, das linke Auge jedoch nicht. Wir wissen, dass das rechte Auge kein Problem mit der Empfindung hat, weil wir gesehen haben, wie es auf den Reiz reagiert, und dies sagt uns auch, dass das rechte Auge normale motorische Reaktionen hat. Daher können wir ableiten, dass es ein Problem mit dem motorischen Weg im linken Auge gibt, weil es nicht auf den Reiz reagiert hat.
2. Sie strahlen ein Licht ins rechte Auge. Beide Pupillen verengen sich. Sie leuchten ein Licht in das linke Auge und weder verengen. Dies zeigt an, dass der Defekt im linken Auge sensorisch ist, da Sie bereits aus der Reaktion auf Licht im rechten Auge wissen, dass die motorischen Wege zu jedem Auge funktionieren.

Der letzte Test für die Pupillen ist die Suche nach einem relativ afferenten Pupillendefekt (RAPD) mit dem Swinging Light Test. Um dies zu tun, strahlen Sie jetzt Ihr Licht auf jedes Auge, das sich abwechselnd zwischen ihnen hin und her bewegt. Dies zeigt Ihnen, ob es ein Problem mit einem der Augen gibt, das nicht offensichtlich genug ist, um bei den direkten und einvernehmlichen Reflextests erkannt zu werden. Das Konzept hier ist, dass, wenn Sie ein Licht in beide Augen nacheinander in einem normalen Individuum scheinen, die Pupillen gleichermaßen auf beide Lichtquellen verengen, dank der direkten und einvernehmlichen Reflexwege.

Die pathologische Reaktion, nach der wir in diesem Test suchen, besteht darin, dass sich die Pupillen beim Bewegen des Lichts von einem Auge zum anderen zu erweitern scheinen, wenn Licht in das betroffene Auge scheint. Dies liegt daran, dass der direkte Reflex im betroffenen Auge in irgendeiner Weise gestört ist, wodurch die Lichtquelle als schwächer bestimmt wird als die, die im guten Auge leuchtet. Die Pupillen verengen sich immer noch, aber in geringerem Maße, so dass sich die Pupillen beim Schwingen eines Lichts von einem Auge zum anderen tatsächlich zu erweitern scheinen. Lassen Sie uns diese Theorie in die Praxis umsetzen: Ein Patient mit Optikusneuritis am rechten Auge wird einem schwingenden Lichttest unterzogen. Wenn Sie das Licht auf das linke Auge richten, verengen sich beide Augen. Wenn Sie das Licht zum rechten Auge bewegen, scheinen sich beide Pupillen zu erweitern, und wenn Sie das Licht zurück zum linken Auge bewegen, verengen sich die Pupillen wieder. In diesem Beispiel bedeutet ein Defekt des rechten Auges, dass der direkte Reflex behindert wird, so dass im Vergleich zu dem vom linken Auge wahrgenommenen Licht die Quelle des rechten Auges minderwertig erscheint und sich die Pupillen somit nicht so stark verengen.

Dies ist ein komplizierter Test, aber versuchen Sie, sich auf die Grundprinzipien zu konzentrieren, und hoffentlich wird es mit der Praxis klarer.

Fundoskopie

(Hirnnerv II)

Zu diesem Zeitpunkt haben Sie Ihre Untersuchung des visuellen Systems von weit draußen bis zum Augenhintergrund fast abgeschlossen. Der Fundus ist der letzte Schritt. Wenn Sie aufgefordert werden, alle Hirnnerven zu untersuchen, wird dieser Teil der Untersuchung häufig weitergegeben, um Zeit zu sparen. Es kann jedoch als Station von selbst kommen und es ist eine sehr nützliche Fähigkeit, als Junior-Arzt sowie später im Leben zu haben, wenn Sie in der Akutmedizin oder Allgemeinmedizin arbeiten möchten.

Wenn Sie unter Zeitdruck stehen, stellen Sie sicher, dass Sie erklären, dass Sie Ihre Untersuchung idealerweise abschließen möchten, indem Sie den Fundus mit einem direkten Ophthalmoskop visualisieren. An dieser Stelle kann der Prüfer Ihnen sagen, dass dies nicht notwendig ist, und Sie können erleichtert aufatmen.

Wenn Sie aufgefordert werden, fortzufahren, ist der entscheidende Punkt, den Patienten bequem und entspannt zu machen. Stellen Sie sie auf einen Stuhl in einem Raum, in dem Sie viel Platz haben, um auf beiden Seiten zu stehen. Erklären Sie dem Patienten, dass Sie ein Licht verwenden werden, um in den Augenhintergrund zu schauen. Bitten Sie den Patienten, sich auf einen bestimmten Punkt in der Ferne zu konzentrieren (die Vorhangschiene oder die Ecke der Tür von früher). Bitten Sie darum, dass sie sich weiterhin auf diesen Punkt konzentrieren, auch wenn Sie im Weg stehen.

Es ist schön, den Patienten zu warnen, dass Sie ganz nah an sein Gesicht herankommen müssen, um in die sehr kleinen Pupillen auf der Rückseite des Auges sehen zu können, und ihnen zu versichern, dass Sie Ihre Hand auf ihre Stirn legen, damit sie sich keine Sorgen machen müssen, dass Sie Köpfe klopfen. Als Höflichkeit und um Ihrem Prüfer zu zeigen, dass Sie an den Komfort des Patienten denken, sollten Sie den Patienten warnen, dass das helle Licht ihm Unbehagen bereiten kann, und wenn er zu irgendeinem Zeitpunkt das Gefühl hat, dass er eine Pause vom Licht braucht, sollte er es Sie wissen lassen. Stellen Sie schließlich sicher, dass der Patient glücklich ist, wenn Sie das Licht dimmen / ausschalten, damit Sie mit Ihrer Taschenlampe eine bessere Sicht auf das Auge haben.

In den meisten Untersuchungssituationen wurden die Pupillen des Patienten bereits vom Untersucher erweitert, oder manchmal ist eine Dilatation keine Option. In jedem Fall ist es für den Untersucher erwähnenswert, dass Sie die Augen idealerweise mit mydriatischen Tropfen, z. Tropicamid, wenn der Patient zuvor keine Nebenwirkungen hatte und kein Risiko für ein akutes Winkelverschlussglaukom besteht. Um wirklich zu zeigen, dass Sie denken, sollten Sie den Patienten fragen, wie er nach der Untersuchung nach Hause reisen möchte, da es für ihn nicht sicher ist, stundenlang selbst zu fahren, nachdem seine Pupillen erweitert wurden.

Denken Sie daran

Tropicamid öffnet das Auge

Wenn der Patient bereit ist schalten Sie Ihr Ophthalmoskop ein und stellen Sie sich etwa einen Meter vom Patienten entfernt in einem Winkel von 45 Grad auf. Wenn Sie mit dem rechten Auge beginnen, halten Sie das Ophthalmoskop in der rechten Hand und schauen Sie mit dem rechten Auge auf das rechte Auge.

Merken

RECHTS RECHTS RECHTS und LINKS LINKS LINKS

Das erste, wonach Sie suchen, ist ein rotes Leuchten über dem Auge des Patienten. Dies nennt man den roten Reflex. Dies stellt die Reflexion Ihrer Lichtquelle auf der Rückseite der rot gefärbten Netzhaut des Patienten dar. Wenn eine Pathologie vorliegt, die die Reise der Lichtquelle durch das Auge behindert, wird der rote Reflex vermindert oder fehlt. Die häufigste Ursache dafür ist ein Katarakt.

Nachdem Sie den roten Reflex etabliert haben, bewegen Sie sich langsam auf Ihren Patienten zu. Wenn Sie nahe genug sind, legen Sie Ihre linke Hand auf die Stirn des Patienten, um zu verhindern, dass Sie mit den Köpfen zusammenstoßen. Bewegen Sie sich langsam näher an das Auge und halten Sie Ihren 45-Grad-Winkel bei, bis Sie nahe genug sind, um die Netzhaut zu sehen. Wenn Sie sich aus diesem Winkel bewegen, sollten Sie Ihren Fokus direkt auf den Sehnerv richten.

Wenn Sie den Sehnerv erkennen können, sollten Sie die ‚drei Cs‘ kommentieren: Farbe, Kontur und Körbchengröße:

Farbe: Eine gesunde Papille sollte rosa gefärbt sein. Wenn die Bandscheibe blass zu sein scheint, können Sie sich Sorgen über Pathologien wie Optikusneuritis oder Glaukom machen.

Kontur: sie sollten den Umriss der Disc kommentieren, der glatt und klar definiert sein sollte. Wenn die Ränder wahllos oder verschwommen sind, kann dies auf ein Papillenödem (Schwellung des Sehnervenkopfes) hinweisen.

Körbchengröße: Der Sehnervenkopf ähnelt einem Donut: Er hat einen äußeren Rand (die so genannte Scheibe), der einen inneren Ring (den Becher) umgibt. Sie sollten das Verhältnis Tasse: Scheibe kommentieren, dh die Größe der inneren Tasse im Verhältnis zur äußeren Scheibe. Dies kann einfacher betrachtet werden, indem man es als Donut betrachtet, und somit die Größe des Lochs in der Mitte im Verhältnis zum Donut am Rand. Das ideale Verhältnis von Tasse zu Scheibe wird mit 0,3 angegeben, was bedeutet, dass das Loch in der Mitte des Donuts drei Zehntel des gesamten Donuts ausmacht. Je größer der Becher in der Mitte im Verhältnis zur Bandscheibe wird, desto weniger gesund ist der Sehnerv. Bei Menschen mit Glaukom steigt das Verhältnis Tasse: Scheibe allmählich an.

Wenn Sie die Disc anfangs nicht finden können, aber einige Blutgefäße sehen können, können diese hilfreich sein, um die Disc zu lokalisieren. Wenn Sie den Augenhintergrund wie einen Baum betrachten und der Sehnervenkopf der Baumstamm ist, breiten sich die Blutgefäße vom Sehnerv wie Äste an einem Baum über die Netzhaut aus. Dies ist nützlich, denn wenn Sie Schiffe zurück zu ihren Hauptzweigen verfolgen, werden Sie es schließlich zurück zur Disc schaffen.

Sobald Sie einen Blick auf den Sehnervenkopf geworfen haben, ist es wichtig, den Rest der Netzhaut zu untersuchen. Sie könnten die Gefäße selbst kommentieren und ob sie Anzeichen einer proliferativen Retinopathie (Wachstum neuer, brüchiger, gewundener Gefäße als Reaktion auf Ischämie), venöse Einklemmung (ein Zeichen von Bluthochdruck) oder Blutgerinnsel zeigen. Sie können Netzhautblutungen oder Anzeichen einer diabetischen Retinopathie (Baumwollwandflecken) feststellen. Es ist wichtig, alle vier Quadranten der Netzhaut methodisch zu überprüfen, um sicherzustellen, dass keine Bereiche übersehen werden. Wenn Sie sich an die Peripherie begeben, möchten Sie den Patienten möglicherweise bitten, nach oben, unten, links und rechts zu schauen, damit Sie etwas weiter sehen können. Achten Sie auf Brandflecken durch Lasertherapie am Rand der Netzhaut, die auf eine Behandlung der proliferativen Retinopathie hinweisen könnten.

Der letzte Teil Ihrer Fundusuntersuchung sollte die Makula beurteilen. Sie sollten den Patienten bitten, jetzt direkt in Ihr Licht zu schauen, da dies die Makula in direkte Sicht auf Ihr Ophthalmoskop bringt. Es ist wichtig, diesen Teil bis zum Ende zu belassen, da dies für den Patienten unangenehm ist und er anschließend vorübergehend geblendet wird, sodass es unwahrscheinlich ist, dass er sich leicht konzentrieren kann. Die Makula kann von altersbedingten Veränderungen, der sogenannten altersbedingten Makuladegeneration, betroffen sein. Dies kommt in zwei Formen, nass und trocken. Der trockene Typ ist mit Drusen verbunden – milchig weiße Ablagerungen auf der Makula. Der nasse Typ wird durch das Austreten von Flüssigkeit und Blut aus neuen zerbrechlichen Blutgefäßen angezeigt, die sich unterhalb der Makula bilden.

Merken

1. Die Ophthalmoskopie ist eine schwierige praktische Fähigkeit, mit der Medizinstudenten notorisch zu kämpfen haben. Es gibt wirklich keinen anderen Weg, es zu meistern, als so viel wie möglich zu üben.

2. Es kann sehr verlockend sein, zu fabrizieren, was Sie sehen, wenn Sie tatsächlich gar nichts sehen können. Versuchen Sie, sich daran zu erinnern, wenn Sie dies tun, dass Ihr Licht Sie an den Prüfer weitergeben kann, da er sehen kann, wo es scheint. Wenn sie sehen können, wie es auf die Nase des Patienten scheint, während Sie die Details der Papille des Patienten schön beschreiben, werden sie wahrscheinlich nicht allzu beeindruckt sein.

3. Wenn Sie wirklich Schwierigkeiten haben, etwas zu sehen, und die Zeit knapp wird, danken Sie Ihrem Patienten und hören Sie auf, ihn zu untersuchen. Erklären Sie dem Untersucher, dass Sie leider Schwierigkeiten haben, den Fundus dieses Patienten zu visualisieren, aber im Idealfall möchten Sie untersuchen… und sprich sie durch all das oben genannte.

Zusätzliche Tests

Es gibt zwei zusätzliche Bereiche der Untersuchung des visuellen Systems, die Sie einschließen oder erwähnen möchten. Das erste ist das Testen des Farbsehens, mit dem Patienten identifiziert werden sollen, die an verschiedenen Formen der Farbenblindheit leiden. Ein gängiges Instrument zum Testen des Farbsehens in der klinischen Praxis ist der Ishihara-Test, der aus einer Broschüre besteht, in der jede Seite eine Nummer hat, die auf einem bunten Hintergrund zentriert ist. Sie bitten den Patienten, jede Seite umzublättern und die Nummer anzugeben, die er in der Mitte sieht. In diesem Fall können Sie es kurz nach dem Testen der Sehschärfe oder am Ende erwähnen, wenn Sie über zusätzliche Dinge sprechen, die Sie tun möchten, wenn Zeit und Ressourcen verfügbar wären.

Der zweite Bereich, den Sie bei Ihrer Untersuchung des visuellen Systems einbeziehen oder erwähnen möchten, ist die Prüfung der Kontrastempfindlichkeit. Kontrastempfindlichkeit ist die Fähigkeit, zwischen Dunkel und hell zu unterscheiden. Das in der ophthalmologischen Praxis verwendete Werkzeug ist üblicherweise die Pelli Robson Contrast Sensitivity Chart. Dies ähnelt im Aussehen dem Snellen-Diagramm, außer dass alle Buchstaben die gleiche Größe haben und sich im Kontrast unterscheiden, sodass die Buchstaben oben dunkel und die unten hell sind. Dieser Test kann eingeschlossen werden, wenn Patienten über Stürze klagen, insbesondere bei schlechten Lichtverhältnissen, oder wenn sie Schwierigkeiten mit ihrer Sicht haben, während sie nachts fahren. Ein schlechtes Ergebnis bei der Prüfung der Kontrastempfindlichkeit kann auf eine zugrunde liegende Pathologie der Netzhaut, Kataraktkrankheit oder Glaukom hinweisen.

Fazit

Die Untersuchung des visuellen Systems besteht aus mehreren Komponenten, und es kann schwierig sein, sich diese zu merken und sie auf flüssige Weise zu testen, insbesondere in Hochdrucksituationen wie Prüfungen an medizinischen Fakultäten. Dieser Artikel war der zweite einer zweiteiligen Serie und erklärte die Untersuchung von Akkommodation, Pupillen, Fundoskopie und zusätzlichen Tests. Es ist zu hoffen, dass Medizinstudenten und Nachwuchsärzte, die diesen zweiteiligen Artikel lesen, ein besseres Verständnis für die einzelnen Komponenten der visuellen Systemuntersuchung und deren Gruppierung zu einem strukturierten Ansatz erhalten haben.

Erklärung konkurrierender Interessen: Keine deklariert.