Zusammenfassung

Kontext. Snakebite envenomation ist häufig und kann zu einer systemischen Koagulopathie führen. Antivenom kann die daraus resultierenden Laboranomalien korrigieren; Trotz der Anwendung von Antivenom kann die Koagulopathie jedoch nach einer Latenzzeit erneut auftreten, anhalten oder zum Tod führen. Details zum Fall. Ein 50-jähriger zuvor gesunder Mann wurde nach einem Klapperschlangenbiss an seiner rechten oberen Extremität der Notaufnahme vorgestellt. Seine Präsentation wurde durch ein signifikantes glossales und oropharyngeales Ödem kompliziert, das eine emergente Cricothyrotomie erforderte. Sein klinischer Verlauf verbesserte sich rasch mit der Verabreichung von Snake Antivenom (FabAV); Das Ödem des Oropharynx und der oberen Extremitäten löste sich innerhalb weniger Tage auf. In den folgenden zwei Wochen hatte er jedoch weiterhin eine refraktäre Koagulopathie, die mehrere Einheiten Antivenom erforderte. Die Koagulopathie löste sich schließlich nach Beginn einer kontinuierlichen Antivenominfusion auf. Diskussion. Die Envenomation kann zu einer latenten Giftfreisetzung aus Weichteildepots führen, die zwei Wochen anhalten kann. Dieser Fallbericht veranschaulicht die Bedeutung einer engen hämodynamischen und Laborüberwachung nach Schlangenbissen und beschreibt die Verabreichung einer kontinuierlichen Antivenominfusion anstelle eines Mehrdosenbolus, um die latente Giftfreisetzung zu neutralisieren und die verbleibende Koagulopathie zu korrigieren.

1. Einführung

Die Crotalinae-Unterfamilie der Schlangen (Familie Viperidae), allgemein bekannt als Grubenviperschlangen, umfasst Klapperschlangen (Crotalus-Arten), Pygmäen-Klapperschlangen (Sistrurus-Arten) und Mokassins (Agkistrodon-Arten) . Pit Viper envenomations sind nicht ungewöhnlich in den Vereinigten Staaten. Jährlich führen ungefähr 2.700 Envenomationen in den Vereinigten Staaten zu einer Krankenhauspräsentation; Die Hälfte von ihnen erhält das Gegenmittel gegen Crotalinae-Envenomation, Crotalidae Polyvalent Immune Fab (Schaf) (FabAV) (CroFab, Protherics, Nashville, TN) .

Snakebite envenomation verursacht nicht nur lokalisierte Gewebeschäden, sondern auch systemische Störungen. Eine der bekannten Folgen nach Schlangenbissen ist die systemische Koagulopathie aufgrund von Enzymen im Gift, die zu Laboranomalien führen, einschließlich erhöhtem D-Dimer, Hypofibrinogenämie, verlängerter Prothrombinzeit (PT), verlängerter aktivierter partieller Thromboplastinzeit (aPTT) und Thrombozytopenie. Die Verwendung von Antivenom kann diese Laboranomalien korrigieren; Es wurde jedoch auch eine variable Reaktion beobachtet; Die Koagulopathie kann nach einer Latenzzeit erneut auftreten, anhalten oder zum Tod führen . Daher muss die Verabreichung von Antivenom auf die klinische und Laborpräsentation und die Giftexposition jedes Patienten zugeschnitten sein .

Der Hersteller und das örtliche Giftzentrum empfehlen erste Boli von CroFab mit nachfolgenden Wartungsboli, je nach Bedarf, bis die anfängliche Kontrolle erreicht ist. In diesem Fallbericht beschreiben wir einen Patienten mit rezidivierender Koagulopathie nach einem Schlangenbiss, der letztendlich 51 Fläschchen Crofab benötigte. Darüber hinaus löste sich die Koagulopathie erst nach einer kontinuierlichen intravenösen Infusion von CroFab auf.

2. Fallpräsentation

Ein zuvor gesunder 50-jähriger betrunkener Mann fuhr an einem Mainachmittag auf einer Straße, als er versuchte, eine Schlange mit einem Stock von der Straße zu bewegen, um zu verhindern, dass sie überfahren wird. Er wurde von einer positiv identifizierten 6 Fuß langen Diamondback-Klapperschlange auf den Rücken seiner rechten Hand gebissen (Abbildung 1). Er rief sofort seine Frau an, die den Rettungsdienst (EMS) anrief, während er nach Hause fuhr. Als EMS ankam, wurde festgestellt, dass er verwirrt, ekelerregend und erbrechend war, mit verändertem mentalen Status und intermittierender Kampfbereitschaft. Einmal im Transportfahrzeug wurde eine intravenöse Leitung hergestellt und er erhielt 25 mg intravenöses (IV) Diphenhydramin.

Abbildung 1

Foto der östlichen Diamantrüsselschlange (Crotalus adamanteus), aufgenommen von der Frau des Patienten nach dem Schlangenbiss des Patienten.

Bei der Ankunft in der Notaufnahme (ED) weniger als eine Stunde nach der ersten Verletzung wurde festgestellt, dass der Patient tachykardisch (HR 131), blutdrucksenkend (92/79) und stridorös war. Bei der körperlichen Untersuchung hatte er einen verminderten mentalen Status, Stimmveränderungen und ein signifikantes periorales, pharyngeales und ausgeprägtes glossales Ödem. Die Rapid Sequence Intubation (RSI) wurde aufgrund einer drohenden vollständigen Obstruktion der oberen Atemwege eingeleitet. Der Patient wurde mit 100 mcg Phenylephrin IV vorbehandelt, um eine hämodynamische Dekompensation während des RSI zu verhindern. Während der videounterstützten Laryngoskopie wurde ein ausgeprägtes Epiglottal- und Nabelschnurödem festgestellt, und mehrere Versuche, einen stilisierten Endotrachealtubus und eine elastische Gummibougie zu passieren, schlugen fehl. Die Beatmung der Beutelventilmaske war trotz Verwendung eines oralen Atemwegs schwierig mit einem Rückgang seiner Sauerstoffsättigung auf 78%. So wurde die Entscheidung getroffen, mit einer Notfall-Cricothyrotomy mit einer Bougie-assistierten Landmark-geführten Technik fortzufahren, die beim ersten Versuch erfolgreich war. Ein gefesselter 6-0-Endotrachealtubus wurde über die Bougie geführt, mit gutem Brustanstieg und Endgezeitenkapnographie. Zum Zeitpunkt der Sicherung der Atemwege war die Sauerstoffsättigung des Patienten nach fortgesetzter ununterbrochener Zwei-Personen-Beatmung mit oraler atemwegsassistierter Beutelventilmaske auf 100% zurückgekehrt.Die anfängliche arterielle Blutgasanalyse zeigte einen pH-Wert von 7,03, pCO2 von 56,1 mmHg und pO2 von 174,0 mmHg auf 60% FiO2. Er erhielt 125 mg IV Methylprednisolon und 1 L Plasma-Lyte A mit Verbesserung seines Blutdrucks auf 119/76.

Es wurde festgestellt, dass seine rechte obere Extremität im ersten dorsalen Webspace 2,5 cm voneinander entfernte Fangmarken aufwies (Abbildung 2). Es gab schwere Ödeme über der palmaren und dorsalen Oberfläche der rechten Hand, die sich proximal zum Handgelenk erstreckten, mit Fleckenbildung und Ekchymosen der rechten Hand. Die Kompartimente blieben komprimierbar, die Kapillarfüllung blieb lebhaft und die Sauerstoffsättigung blieb bei 95-99% SpO2 in allen fünf Fingern. Orthopädische Chirurgie wurde von den Notärzten zur Beurteilung der progressiven Schwellung und des möglichen Kompartmentsyndroms konsultiert; Es wurde kein chirurgischer Eingriff durchgeführt, da der Patient einen radialen Puls durch Dopplersignal und zügige Kapillarfüllung aufrechterhielt.

Das staatliche Giftzentrum wurde gleichzeitig in der ED konsultiert; Ein anfänglicher Bolus von 6 Fläschchen FabAV (CroFab) wurde verabreicht. Initial pre-FabAV laboratory findings from the emergency department demonstrated consumptive coagulopathy: thrombocytopenia (platelets 20 × 103 mm−3), d-dimer > 20 μg mL−1, fibrinogen < 35 mg dL−1, INR > 8, PTT > 240 sec, and PT > 150 sec. The patient was subsequently admitted to the medical intensive care unit for further management.Die staatliche Giftkontrolle empfahl Boli von CroFab gemäß ihrem Protokoll, was zunächst seine Koagulopathie korrigierte. Seine Gerinnungsrate zum Zeitpunkt der Verabreichung von FabAV während seines gesamten Krankenhausaufenthalts ist in Tabelle 1 angegeben. Die erste Woche seines Krankenhausaufenthaltes verlief ereignislos. Das Ödem seiner rechten oberen Extremität stabilisierte sich innerhalb von 24 Stunden und erforderte keinen chirurgischen Eingriff. Er wurde am 5. Tag erfolgreich extubiert.

Am 8. Tag seines Krankenhausaufenthaltes tendierten seine Fibrinogen- und Thrombozytenzahl nach unten und seine PT- und INR-Werte nach oben. Er blieb hämodynamisch stabil ohne Blutdruckabfall, Hämoglobin, oder Hämatokrit und zeigte keine Anzeichen oder Symptome von Blutungen aus seiner Koagulopathie. Es gab kein Wiederauftreten der Schwellung. Die Hämatologie wurde konsultiert, und es wurde beschlossen, ihn mit FabAV-Infusionen über jeweils 6 Stunden anstelle von 1 Stunde zu beginnen. Nachdem sechs Fläschchen FabAV über jeweils 6 Stunden infundiert worden waren, löste sich seine Koagulopathie auf. Die Auflösung seiner Koagulopathie ist in Tabelle 1 dargestellt. Seine Koagulopathie verschwand am Tag 12 und er wurde anschließend aus dem Krankenhaus entlassen.

3. Diskussion

Snakebite envenomation ist kein seltenes Ereignis in den Vereinigten Staaten. In den Vereinigten Staaten kommen jährlich 8.000 giftige Schlangenbisse vor, die zu 9 bis 15 Todesfällen führen . Envenomation verursacht lokalisierte Gewebeschäden, die sich als Fangpunktion, Schmerzen, Gewebeödem, Erythem, Ekchymose, Bullaenbildung und Lymphadenopathie manifestieren können. Darüber hinaus umfassen systemische Wirkungen nach Envenomation Panik und Angst, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Lymphadenopathie, Synkope, Tachykardie, Blutung, Hypotonie, Tachypnoe, Atemnot und -versagen, Koagulopathie und Enzephalopathie .

Die toxischen Wirkungen des Giftes unterstützen seine Funktion, Nahrung für die Schlange zu erhalten. Die darin enthaltenen Enzyme helfen, die Verdauungszeit zu verkürzen und die Beute der Schlange zu immobilisieren. Diese Enzyme verändern die Endothelauskleidung, bauen Plasmamembranen ab und fördern Ödeme und Blutungen. Wenn Menschen Schlangengift ausgesetzt sind, treten daher hypovolämischer Schock, Lungenödem, Gewebenekrose und Nierenversagen auf .

Seit vielen Jahren wird die Koagulopathie nach Schlangenbissen in vivo und in vitro beobachtet, was zu hämorrhagischen und thrombotischen Ereignissen mit oder ohne Laborstörungen aufgrund der Aktivierung spezifischer gerinnungshemmender und / oder gerinnungshemmender Wege führt . Thrombinähnliche und proteolytische Enzyme, die im Schlangengift enthalten sind, spalten das Fibrinogenmolekül unvollständig auf, was zu einem instabilen Fibringerinnsel führt, das Blutplättchen einfängt. Plasmin lysiert diese Gerinnsel, was zu einem disseminierten intravaskulären Koagulopathie- (DIC-) ähnlichen Bild führt, das verlängerte Gerinnungszeiten, verlängerte Prothrombin- und aktivierte partielle Thromboplastin-Zeiten, Hypofibrinogenämie, Thrombozytopenie und Fibrinabbauprodukte umfasst . Die klinische Bedeutung der Koagulopathie ist unvollständig verstanden. Trotz der signifikanten und gelegentlich extremen Störungen in Laborkoagulationspanels führen diese Veränderungen nicht immer zu hämorrhagischen Risiken und hämorrhagischen Ereignissen .

In der Vergangenheit wurde die Dauer der Koagulopathie nach Schlangenbissen traditionell als kurzlebig angesehen, und die Patienten wurden routinemäßig nach anfänglicher Korrektur der Koagulopathie entlassen . Neuere Literatur hat jedoch gezeigt, dass nach adäquater initialer Antivenomtherapie ein Wiederauftreten der Koagulopathie für bis zu 2 Wochen auftreten kann . In einer retrospektiven Studie von Bogdan et al. 45% der Schlangenbiss-Patienten hatten eine rezidivierende Koagulopathie, einschließlich Hypofibrinogenämie oder Thrombozytopenie . In: Boyer et al. beschrieben wurden 53% der mit FabAV behandelten Envenomationen mit rezidivierender, anhaltender oder später Koagulopathie . Hardy et al. berichtete rezidivierende Thrombozytopenie trotz anfänglicher Korrektur der Koagulopathie . Andere Autoren berichteten über anhaltende Thrombozytopenie trotz Antivenom-Behandlung . Obwohl ein so großer Prozentsatz der Patienten in diesen Studien eine persistierende oder rezidivierende Koagulopathie zeigte, hatte keiner eine klinisch signifikante Blutung aus der Koagulopathie, noch hatten sie eine Progression der lokalen Verletzung.

Der Mechanismus des Wiederauftretens ist unklar. Die Halbwertszeit von FabAV beträgt weniger als 12 Stunden. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass Depots von nicht neutralisiertem Gift weiterhin in den Kreislauf freigesetzt werden können, nachdem die Antivenomspiegel gesunken sind und eine wiederkehrende Koagulopathie verursacht haben. Ein weiterer hypothetischer Mechanismus ist die Dissoziation von Antivenom-Gift-Komplexen, ähnlich der Digoxin-spezifischen Fab-Dissoziation, die eine Rückbildung der Koagulopathie verursacht .

Auch hier ist die klinische Bedeutung einer rezidivierenden Spätkoagulopathie unklar. Einige Experten glauben, dass Patienten kein erhöhtes Blutungsrisiko haben, da die Koagulopathie auf ein Defibrinationssyndrom zurückzuführen ist . Andere Experten vermuten jedoch, dass Patienten einen Schritt von einer katastrophalen Blutung entfernt sind . Küchen und Eskin berichteten über einen Fall von verzögerter, rezidivierender Koagulopathie, die zu einem Todesfall aufgrund einer verheerenden intrazerebralen Blutung führte . Da (1) die Pharmakokinetik nachdrücklich für eine Erhaltungstherapie zur Verhinderung einer rezidivierenden Koagulopathie spricht, (2) die klinische Bedeutung einer Koagulopathie, die zu Blutungen führt, unbekannt ist und (3) ein katastrophales Ereignis lebensbedrohliche Blutungen, niedrige Fibrinogenspiegel und verlängerte Gerinnungszeiten verursachen kann, sollte eine Thrombozytopenie als potenziell klinisch signifikant angesehen werden, und ein Wiederauftreten sollte mit zusätzlichem Gegengift behandelt werden .

In diesem Fall erhielt unser Patient zunächst FabAV-Boli gemäß den aktuellen Verschreibungsrichtlinien. Seine lokale Verletzung war gut kontrolliert, ohne Fortschreiten der Schwellung oder Ausdehnung nach den ersten 24 Stunden. Trotz anfänglicher Korrektur seiner Koagulopathie entwickelte unser Patient am 8. Tag ein Wiederauftreten seiner Koagulopathie. Er zeigte keine lokalen oder systemischen Anzeichen oder Symptome einer Gifttoxizität, Noch hatte er eine klinisch signifikante Blutung oder hämodynamische Instabilität infolge einer Koagulopathie; er blieb hämodynamisch stabil mit intakten Atemwegen und ohne Verschlechterung seines Extremitätenödems trotz seiner Koagulopathie. In: Lavonas et al. und White stellte die Hypothese auf, dass eine erneute und Erhaltungsdosierung von Antivenomen erforderlich sein kann, um (1) ausreichend Antivenom bereitzustellen, um die anfänglichen akuten Giftspiegel zu neutralisieren und (2) die latente Giftfreisetzung aus Weichteildepots zu neutralisieren, die zwei Wochen anhalten kann . Der Hämatologiedienst empfahl zunächst ein Infusionsschema über 12 Stunden; aufgrund des Off-Label-Verabreichungsschemas beschlossen die Medizin-, Hämatologie- und Apothekendienste jedoch gemeinsam, stattdessen das FabAV-Gegengift über sechs Stunden zu verabreichen, wodurch seine Koagulopathie behoben wurde. Innerhalb eines Tages nach Beginn der kontinuierlichen FabAV-Infusion verbesserten sich die hämatologischen Störungen des Patienten.

Bush et al. berichtete über eine retrospektive Fallserie von fünf Patienten, die von Klapperschlangen mit ähnlichem Erfolg beneidet wurden. Trotz anfänglicher Bolusdosierung von FabAV zeigten die Patienten entweder ein vorübergehendes oder unzureichendes Ansprechen mit stark verzögerten hämatologischen Anomalien. Nach Beginn einer kontinuierlichen FabAV-Infusion mit 2 bis 4 Durchstechflaschen pro 24 Stunden besserten sich die hämatologischen Störungen innerhalb von sechs bis vierzehn Tagen nach der ersten Verletzung .Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Schlangenbisse in vivo und in vitro eine Koagulopathie verursachen, die zu diesem Zeitpunkt eine ungewisse klinische Bedeutung in Bezug auf Blutungen hat. Diese Koagulopathie kann bis zu zwei Wochen nach der Verletzung bestehen bleiben oder erneut auftreten. Daher scheinen die Patienten trotz der unbekannten Inzidenz klinisch signifikanter Blutungen einen Schritt von einer katastrophalen Blutung entfernt zu sein. Zu diesem Zeitpunkt gibt es viele Unbekannte: das Blutungsrisiko einer verzögerten oder wiederkehrenden Schlangenbisskoagulopathie, die Folgen einer verlängerten Verabreichung von Antivenomen und die optimale Infusionsrate zur Korrektur der Koagulopathie und zur Verhinderung hypothetischer thromboembolischer Ereignisse. Es ist ungewiss, ob es Nachteile für die Verabreichung von FabAV unter Erhaltungsdosis gibt; Wir halten es für ratsam, thromboembolische Ereignisse im Rahmen einer Koagulopathie zu überwachen. Noch wichtiger ist, dass wir in diesem Fall zeigen, dass die Erhaltungsdosierung in Form einer Infusion eine plausible Verabreichungsmethode ist, die bei der Behandlung einer schweren Crotalinae-Envenomation in Betracht gezogen werden kann, die durch Koagulopathie kompliziert ist.

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Interessenkonflikt

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