Dies war ein Fall des R-on-T-Phänomens, das durch Unterempfinden des Stimulationskabels bei einem einzelnen Patienten verursacht wurde. Bemerkenswerterweise folgte die T-Welle dem QRS des PVC. Um dieses Phänomen zu verstehen, müssen zwei Fragen beantwortet werden: Erstens, warum wurden die Stimulationsspitzen nicht gehemmt? Zweitens, was hat die PVCs verursacht?

Die R-on-T-Stimulation trat bei diesem Patienten auf, obwohl die Empfindungsschwelle auf 2 mV gesenkt wurde, was darauf hindeutet, dass eine einfache Unterfühlung dieses Phänomen wahrscheinlich nicht erklären kann. Das Absenken der Sense-Schwelle noch weiter als in diesem Fall ist kein vernünftiges Management bei temporärer epikardialer Stimulation für Patienten mit längerer AV-Verzögerung. Wie bei diesem Patienten erfordern schwere AV-Blockfälle eine ventrikuläre Stimulation, um ein ausreichendes Herzzeitvolumen aufrechtzuerhalten, da ihre ventrikulären Kontraktionen dafür zu selten sind. Niedrige schwellenwert sensing zahlen verursachen die schrittmacher zu gefühl externe faktoren wie elektrische skalpell stimulation oder postural ändern. Wenn die Stimulation übermäßig gehemmt wird, leiden die Patienten an einer kritischen Bradykardie und einem Low-Output-Syndrom.

Die Streuung der Dauer des Aktionspotentials und die elektrische Inhomogenität im Myokard können die Unterempfindung erklären . Die elektrischen Spannungswellenformen, die Herzschrittmacher erkennen, sind nicht gleich denen, die durch Oberflächenelektrokardiographie identifiziert wurden. Die Oberflächenelektrokardiographie spiegelt die elektrische Aktivität des gesamten Herzens wider, während die Schrittmacherelektrode den äußeren Herzmuskel direkt kontaktiert und nur die elektrische Erregung der umgebenden Zellen erfasst. Die Oberflächenelektrokardiographie hängt mit dem Raum zusammen, und Epikarddrähte hängen mit linearen oder punktuellen Faktoren zusammen. Bei fibrösem oder nekrotischem Peri-Lead-Gewebe können Herzschrittmacher die Depolarisation trotz QRS-Wellen auf dem EKG-Monitor nicht erkennen. Auch die Literatur liefert wenig Informationen über die besten Standorte für die epikardiale Stimulation. Im vorgestellten Fall wurde die temporäre Epikardelektrode an der vorderen RV platziert, die aufgrund des einfachen Zugangs die am häufigsten verwendete Stelle für die Drahtimplantation ist. Eine Studie berichtete jedoch, dass die vordere RV-Position suboptimale Sensing- und Stimulationsschwellen bietet .

Im vorgestellten Fall war die untersensorische QRS-Welle eine breite WELLE; daher könnte die QRS-Breite ein beitragender Faktor sein. Wenn das Gerät die R-Welle anhand der Anstiegsrate erkennt, die der Quotient der Spannung über die Zeit ist, kann ein breites QRS die genaue Erfassung der R-Spannung beeinträchtigen. Die Dauer der QRS-Welle wäre länger und die Anstiegsrate wäre trotz gleicher R-Wellenspannung kleiner. Daher können temporäre epikardiale Stimulationsgeräte, die auf einen klinisch gültigen Schwellenwert eingestellt sind, abnormal breite QRS-Wellen nicht ohne Auslassung erkennen.

Wir haben ein Anästhesiemanagement bereitgestellt, um Arrhythmien bei diesem Patienten vorzubeugen. Wir hielten intravaskuläres Volumen, Vorlast, Nachlast, Herzfrequenz und Kontraktionskraft innerhalb normaler Grenzen, indem wir uns auf TEE, arteriellen Blutdruck, pulmonalen arteriellen Druck, zentralvenösen Druck, Herzzeitvolumen und gemischte venöse Blutsättigung in Sauerstoff durch Swan-Ganz-Katheter. Wir verwendeten keine übermäßigen Mengen an Katecholaminen und nur 3 mcg / kg / min Dopamin wurde injiziert. Wir hielten auch die Elektrolyte und die Körpertemperatur des Patienten auf einem normalen Niveau. Die EKG-ST-Steigung stieg zum Zeitpunkt des sternalen Verschlusses langsam an. TEE, das nach den beiden Vf-Episoden durchgeführt wurde, zeigte eine schlechte Kontraktion der Perfusionssegmente der rechten Koronararterie (RCA), die häufig durch RCA-Ischämie verursacht wurden. Intrakardiale Luft wurde vorsichtig entfernt und es gab wenig Wahrscheinlichkeit, dass Koronarspasmus oder partielle Perikardtamponade auftraten. Blutungen in oder um die epikardialen Stimulationsdrähte treten in der unmittelbaren postoperativen Phase auf, und es wurde über die Bildung von Perikardhämatomen um epikardiale Stimulationsdrähte berichtet . Myokardinfarkt im Zusammenhang mit dem epikardialen Stimulationsdraht selbst wurde ebenfalls berichtet . Die Hypothese, dass ischämische RCA-Perfusion häufige PVCs induzierte, ist vernünftig.

Im Anschluss an diesen Fall überprüften wir unsere anästhetischen Aufzeichnungen aus den letzten 7 Jahren und fanden einen Fall von Vf, der aus dem R-on-T-Wellenphänomen resultierte; Wir kamen jedoch zu dem Schluss, dass die Ursache des R-on-T in diesem Fall eine übermäßig hohe Sensorschwelle war. Auch die untersensierte QRS-Welle folgte einer P-Welle.

Dieser fall war unsere erste erfahrung von Vf verursacht durch „R auf PVC T welle“ phänomen. Einige Autoren schlagen vor, dass die routinemäßige Verwendung von temporären epikardialen Stimulationsdrähten nach einer Klappenoperation nur für Hochrisikopatienten erforderlich ist . Zusätzlich zur R-on-T-Stimulation umfassen die Hauptkomplikationen von Epikarddrähten Infektionen, Myokardschäden, Perforationen, Tamponaden und Störungen der Koronaranastomosen . Die Insertion kann die Operationszeit verlängern und das Blutungsrisiko erhöhen, und die Patienten haben auch ein Risiko für ventrikuläre Arrhythmien während der Entfernung von epikardialen Stimulationsdrähten . Daher ist es wichtig, die Risiken einer temporären epikardialen Stimulation zu berücksichtigen.