Die Auswahl der richtigen bildgebenden Untersuchung zur richtigen Zeit war schon immer eine Herausforderung. Experten haben jedoch kürzlich eine Blaupause angeboten, um die Wahl bei der Verwendung von Herz-PET zur Beurteilung der Koronararterienerkrankung, der Myokardperfusion, der Lebensfähigkeit und der ventrikulären Funktion zu erleichtern. SNMMI und ASNC haben in diesem Sommer neue Richtlinien für Herz-PET-Scans veröffentlicht. Hier ist die Antwort des Arztes, der das Komitee leitete, das die Richtlinien erstellte, Vasken Dilsizian, MD, Leiter der Abteilung für Nuklearmedizin an der Medizinischen Fakultät der Universität von Maryland in Baltimore. Während die Richtlinien Ärzten und Technologen in der nuklearen Kardiologie helfen, tragen sie auch dazu bei, das Bewusstsein für eine erweiterte und angemessene Verwendung von Herz-PET-Untersuchungen zu schärfen. Was müssen Kardiologen über Herzerkrankungen wissen? Für den Anfang stellt die Technologie einen signifikanten Fortschritt gegenüber der SPECT-Technologie in Bezug auf die konkrete Bildauflösung und -qualität sowie die geringere Strahlenbelastung der Patienten dar. Es ist sicher, effektiv, effizient, gerecht, patientenzentriert und zeitnah und ermöglicht eine 30-minütige Bearbeitung der Ergebnisse, wenn wir sie benötigen. Also, welche Arten von Patienten profitieren am meisten von Herz-PET? Wann trumpft SPECT auf? Kann es eine Rolle bei der Prävention von Herzerkrankungen spielen? Und warum macht es finanziell Sinn? Lesen Sie weiter für einige Expertenratschläge, die Sie heute verwenden können.

Warum sollten Kardiologen PET vs. SPECT Imaging?

Kardiologen müssen sich mit den aktuellen Trends bei der Erstattung und den CMS-Richtlinien befassen. CMS hat Qualitätsinitiativen priorisiert, die Effektivität beinhalten. Ist die Technik effektiv? Hat es eine höhere diagnostische Genauigkeit als das, was derzeit angewendet wird? Cardiac PET erfüllt dieses Qualitätsmaß, da seine diagnostische Genauigkeit besser ist als SPECT.

Die zweite Qualitätsmaßnahme ist die Sicherheit. Wenn es um die nukleare Bildgebung geht, bietet die kardiale PET eine geringe Strahlenbelastung. Wie verbessern wir unsere Sicherheit für Patienten, Ärzte und Technologen in Bezug auf Radiotracer? Mit der PET-Bildgebung haben fast alle Radiotracer für die Herzbildgebung kürzere Halbwertszeiten und eine schnelle Clearance aus dem Blut, wodurch sie eine viel geringere Strahlenbelastung für Patienten, Technologen und Ärzte darstellen. So übertrumpft Cardiac PET SPECT Radiotracer, wenn es um Sicherheit und Strahlenbelastung als Qualitätsmaßstab geht.

Drittens ist Effizienz. Im Wesentlichen sollte die Technik selbst in der Bilderfassung kurz sein und die Informationen rechtzeitig bereitstellen. Wenn es um die Bilderfassung geht, ist die PET-Messung mit einer 5- bis 10-minütigen Erfassung im Vergleich zur 20- bis 40-minütigen Erfassung mit SPECT Imaging erheblich kürzer. Diese kürzere Halbwertszeit und schnelle Erfassung ermöglicht es Ihnen, eine Studie mit Rubidium zum Beispiel in 30 Minuten von dem Zeitpunkt, an dem der Patient in die Kamera geht, bis zu dem Zeitpunkt, an dem der Bericht erstellt wird, zu beenden, verglichen mit mindestens 3 bis 4 Stunden mit SPECT Imaging, wenn nicht länger. Es gibt keinen Kompromiss der Qualität für kürzere Zeit.

Das nächste Qualitätsmaß ist, ob es patientenzentriert ist. Herz-PET ist patientenzentriert, da es kranke oder Risikopatienten oder solche mit Körperhabitus aufnehmen kann, die möglicherweise nicht für die SPECT-Bildgebung geeignet sind. Kameras mit größerer Bohrung können die meisten Patienten aufnehmen, und wir können Bilder mit Weichteildämpfungskorrektur aufnehmen, die im Gegensatz zur SPECT-Bildgebung robust und reproduzierbar sind. Es gibt Artefakte der Patientenbewegung, des Weichgewebes und der subdiaphragmatischen viszeralen Aktivität mit SPECT, während bei kardialer PET die Weichgewebedämpfung korrigiert und die Patientenbewegung aufgrund der kürzeren Bilderfassungszeit minimiert wird.

Der nächste Teil besteht darin, gerecht zu sein: Das heißt, Bilder unabhängig von Alter, Rasse, Körpergewohnheit und Gesundheitszustand des Patienten zu interpretieren. PET diskriminiert nicht, es funktioniert für alle.

Und die letzte Maßnahme ist die rechtzeitige Pflege. Diese Tests sind in Bezug auf kurze Erfassungszeiten, schnelle Bearbeitung von Prüfungen und Bildinterpretation sehr zeitnah geworden. Bei einem emergenten Patienten können wir kardiale PET-Myokardperfusionsbilder in 30 Minuten abbilden und interpretieren.

Was sind die Attribute der kardialen PET-Perfusion, die zur hohen Qualität der kardialen PET-Perfusionsbilder beitragen?

Der Hauptzweck der Myokardperfusionsbildgebung besteht darin, den Zustand des Blutflusses in den drei vaskulären Hauptgebieten der Koronararterien zu beurteilen, der aufgrund von Atherosklerose reduziert werden kann und sich symptomatisch als Brustschmerzen oder Atemnot bei Anstrengung manifestiert. Je näher ein Radiotracer den Blutfluss in Ruhe und während der Spitzenbelastung verfolgt, desto höher ist daher die diagnostische Genauigkeit zum Nachweis einer koronaren Herzkrankheit. Die aktuellen FDA-zugelassenen PET-Radiotracer, Rubidium und Ammoniak, verfolgen den myokardialen Blutfluss ziemlich gut und ermöglichen die Quantifizierung des regionalen und globalen Blutflusses in absoluten Zahlen. Im Vergleich zur Koronaranatomie ist der Nachweis signifikant verengter Koronararterien (Sensitivität) oder deren Fehlen (Spezifität) bei kardialer PET höher als bei SPECT.

Trägt die PET-Myokardperfusionsbildgebung zur Strahlenbelastung des Patienten bei? Was ist das relative Expositionsrisiko für den Patienten?

Stellen wir die gesamte Strahlenbelastung in den richtigen klinischen Kontext. Alle diagnostischen nuklearmedizinischen Bildgebungsstudien setzen Patienten und Technologen einer geringen Strahlenbelastung aus. Ziel ist es, qualitativ hochwertige Bilder für eine genaue Interpretation der betreffenden Krankheit bei der niedrigsten vernünftigerweise erreichten Strahlendosis zu erhalten, ein Konzept, das als ALARA bezeichnet wird. Ja, es ist eine Strahlenbelastung zu berücksichtigen, die jedoch für jeden Patienten so gering wie möglich ist, und unsere diagnostische Genauigkeit ist bei Herz-PET weitaus höher als bei SPECT.

Welche Arten von Patienten profitieren von Herz-PET?

Es gibt zwei Hauptanwendungen der kardialen PET: 1) Beurteilung des Myokardblutflusses zum Nachweis von Erkrankungen der Herzkranzgefäße und 2) Beurteilung des Myokardstoffwechsels (mit dem Glucose-Analogon FDG, Fluorodesoxyglucose, das die Glykolyse untersucht) zum Nachweis von lebensfähigem Myokard in dysfunktionalen linksventrikulären Regionen und in jüngerer Zeit in der Entzündungsphase von Herzsarkoidose und Herzgeräteinfektionen. Die Beurteilung der myokardialen Glukoseverwertung mit FDG ist eine einzigartige Anwendung mit PET, die nicht mit SPECT durchgeführt werden kann. Somit erweitert die kardiale PET die Anwendung der kardialen Bildgebung über die Myokardperfusion und -funktion hinaus.Die Arten von Patienten, die von PET profitieren können, sind diejenigen, die ein hohes Risiko für schwere kardiale Ereignisse und für eine genauere Identifizierung von Multi-Gefäß-CAD haben, insbesondere bei der Planung einer Koronararterien-Revaskularisation. Die relative visuelle Interpretation mit SPECT kann das Vorhandensein und das Ausmaß einer Multigefäßerkrankung unterschätzen. Die zusätzliche quantitative Bewertung des absoluten hyperämischen Myokardblutflusses und der Durchflussreserve mit PET mit seinem robusten Dämpfungskorrekturalgorithmus verbessert die diagnostische Genauigkeit für die Erkennung von Einzel- oder Mehrgefäß-CAD und bietet einen inkrementellen prognostischen Wert für die visuelle oder semi-quantitative regionale Radiotracer-Aufnahmebewertung mit SPECT.Die Beurteilung der Fractional Flow Reserve (FFR) über unbestimmte Läsionen der Koronararterien im Herzkatheterlabor hat die Art und Weise verändert, wie die interventionelle Kardiologie heute praktiziert wird. Die absolute Quantifizierung des Myokardblutflusses mit PET kann nichtinvasiv ähnliche Informationen wie die FFR liefern und ein unnötiges Koronarangiographieverfahren bei einem Patienten vermeiden, wenn keine Revaskularisation angezeigt ist.

Gibt es Einschränkungen in Bezug auf Patienten, die wir beachten sollten?

Es gibt keine Einschränkungen oder technischen Einschränkungen in Bezug auf Patienten, die sich kardialen PET-Studien unterziehen, mit Ausnahme der Gewichtsgrenze der Tabelle für einen bestimmten Anbieter. Es gibt einige Patientengruppen, wie z. B. Diabetiker, bei denen Diätpräparate, orale hypoglykämische Medikamente oder Insulin die Qualität der FDG-PET-Bilder beeinträchtigen können, insbesondere wenn die richtigen Richtlinien und Verfahren zur Aufrechterhaltung des Blutzuckers nicht befolgt werden. Sowohl Diabetiker als auch Nicht-Diabetiker haben qualitativ hochwertige PET-Bilder, solange der Kliniker die richtigen Ernährungsrichtlinien und die Protokolle befolgt.

Warum ist der quantitative myokardiale Blutfluss aus Herz-PET so wichtig?

Vergleichen wir es mit SPECT, damit wir die Wichtigkeit verstehen. Wenn wir SPECT-Bilder lesen, suchen wir nach Blutflussäquivalenz, indem wir die Verteilung der Radiotracer-Aufnahme im Myokard in Bezug auf die typische Verteilung der drei Hauptgefäßgebiete bewerten: LAD, RCA und Zirkumflexarterie. So interpretieren wir mit SPECT visuell die Reduktion der Radiotracer-Aufnahme in einem Gefäßgebiet im Vergleich zu den anderen, die eher „relativ“ als „absolut“ ist. Wir wissen nicht genau, wie signifikant der Blutfluss in einer bestimmten Region oder einem bestimmten Gefäßgebiet verringert ist. Alles, was wir wissen, ist, dass ein Bereich des Myokards im Vergleich zu einem anderen Bereich oder im Vergleich zu einer Referenzregion visuell schlechter erscheint. Das Problem bei letzterem besteht darin, dass davon ausgegangen wird, dass die Referenzregion normal ist, obwohl es tatsächlich möglich ist, dass alle drei Gefäßgebiete hypoperfundiert und abnormal sind. Dies kann geklärt werden, wenn der myokardiale Blutfluss in allen Regionen, einschließlich der Referenzregion, quantitativ beurteilt wird.

Bei der SPECT-Bildgebung neigen wir dazu, das Vorhandensein einer Koronararterienerkrankung mit drei Gefäßen zu unterschätzen. Wir sind sehr gut darin, die am stärksten hypoperfundierte Myokardregion zu identifizieren, die ohne Myokardinfarkt in der Vorgeschichte der schuldigen Koronararterienläsion entspricht, die für die Symptome des Patienten verantwortlich sein kann. Das ist keine schlechte Sache. PET kann quantifizieren Reduktion des myokardialen Blutflusses in absoluten Zahlen in allen drei vaskulären Gebieten, anstatt einfach die schuldige Region zu identifizieren, wodurch eine umfassendere Beurteilung des Vorhandenseins und des Ausmaßes der koronaren Herzkrankheit ermöglicht wird. Letztere Informationen haben Auswirkungen von der Erkennung und Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße bis zur Vorhersage und Prävention. Jüngste Studien haben gezeigt, dass aggressive medizinische Therapie und / oder Risikofaktor Modifikation und Prävention sind wirksame alternative Behandlungsmöglichkeiten für koronare Herzkrankheit geworden.

Was sind die geeigneten klinischen Indikationen für die kardiale PET-Perfusionsbildgebung?

In den 1990er Jahren, als ich am NIH arbeitete, verwendeten wir PET nur bei Patienten mit großem Körperhabitus, bei denen eine robuste Weichteilkorrektur und Streukorrektur die diagnostische Genauigkeit des Tests verbesserten, und wenn die SPECT-Bildgebung nicht eindeutig war, z. B. aufgrund umfangreicher Bewegungsartefakte des Patienten oder schlechter Bildzählungen. Diese beiden Indikationen haben sich 2016 nicht wesentlich geändert, wenn es darum geht, dass Versicherungsunternehmen eine Vorabgenehmigung für PET-Studien zur Myokardperfusion erteilen, dies muss jedoch der Fall sein. Obwohl PET- und PET / CT-Kameras heute in fast jedem größeren Krankenhaus weit verbreitet sind, angetrieben von bildgebenden Onkologiepatienten, ist die Technik bei Herzpatienten erheblich unzureichend ausgelastet. Dies ist einer der Gründe, warum die Mitglieder von ASNC und SNMMI die kürzlich veröffentlichte gemeinsame Stellungnahme zu den klinischen Indikationen für die Myokardperfusion PET verfasst haben.

Heutzutage sollte und kann jede Myokardperfusionsstudie, die pharmakologischen Stress erfordert, problemlos mit PET durchgeführt werden. Die absolute Quantifizierung des Myokardblutflusses mit PET kann koronare Herzkrankheit früher identifizieren und überwachen Progression oder Regression der Krankheit mit Risikofaktormodifikation, medizinische Therapie oder Revaskularisation. Zum Beispiel wird der absolute Myokardblutfluss eine frühe Vaskulopathie der Koronararterien bei Patienten erkennen, die sich einer Herztransplantation unterzogen haben, bei der die Krankheit eher diffus als fokal ist. Die relative Bewertung der Radiotracer-Aufnahme mit SPECT wird diese Patienten vermissen, und die Quantifizierung wird sie besser identifizieren. Jedes Mal, wenn Sie das Gefühl haben, dass die visuelle Interpretation oder die relative Radiotracer-Aufnahme einen bestimmten Krankheitsprozess unterschätzen kann; Sie können eine quantitative PET-Bildgebung in Betracht ziehen. Ich bin auch sehr daran interessiert, PET bei jüngeren Patienten einzusetzen, die ein höheres lebenslanges kumuliertes Strahlenrisiko haben.

Warum glauben Sie, dass die kardiale PET-Myokardperfusionsbildgebung wirklich nicht weiter verbreitet ist?

Es gibt eine Reihe von Gründen, Nummer eins ist Bildung. Es mangelt an Bewusstsein für die Vorteile, die ein HAUSTIER mit sich bringt. Es gibt auch Skepsis gegenüber jeder neuen Technologie. Wir drängen nicht auf den Einsatz neuerer und teurerer Technologien, sondern auf Untersuchungen, die für Patienten besser sind.

Wie können Herzchirurgen helfen, Krankheiten vorzubeugen und letztendlich Geld zu sparen?

Herz-PET ist nützlich, wenn das US-Gesundheitswesen von der einfachen Erkennung von Krankheiten in einem späten Stadium zur Behandlung mit teuren Verfahren und Pflege übergeht. Dies ermöglicht es uns, viel verantwortungsbewusster zu sein und Risikofaktor-Modifikationen vorzunehmen, d. H. Cholesterin, Blutdruck, Rauchen, Ernährungs- und Lebensgewohnheiten zu kontrollieren, um die Krankheit zu verhindern. Dies wird einen großen Einfluss auf den Gesundheitsdollar haben und hoffentlich die hohen Kosten der späten Krankheitsstadien senken. Der beste Weg, dies zu tun, besteht darin, viel mehr Zeit in der realen Welt zu verbringen. Der Vorteil von PET gegenüber SPECT ist, dass es den Blutfluss in absoluten Zahlen quantifiziert. Wir müssen nicht warten, bis Symptome wie Brustschmerzen oder Kurzatmigkeit vorliegen. Wir können einem Krankheitsprozess voraus sein. Die Tatsache, dass PET den Blutfluss absolut quantifizieren kann, ist wie die Messung Ihres Blutzuckerspiegels, Ihres Kalium- oder Natriumspiegels im Blut. Wir quantifizieren also tatsächlich Dinge und können daher frühe Phasen eines abnehmenden regionalen und globalen Myokardblutflusses erkennen, bevor der Patient symptomatisch wird. Wir können gesunde Ernährung, Änderungen des Lebensstils und Risikofaktormodifikation kombinieren und das Fortschreiten oder sogar die Regression der arteriellen Sklerose als Reaktion auf die medizinische Therapie und die Änderung des Lebensstils überwachen, was wir mit der SPECT-Bildgebung nicht tun konnten.

Ich bin seit etwa 20 Jahren ein Befürworter davon. Der Übergang von SPECT zu PET ist nicht nur wünschenswert, sondern unvermeidlich. PET eröffnet neue Wege für die Bildgebung und erweitert die bestehenden Indikationen, während es mit neuen Reagenzien und der Fähigkeit zur Quantifizierung innovativ und aktuell in der Medizin bleibt.

Was sollten Ärzte von einem abschließenden kardiologischen PET-Bericht erwarten?

Der endgültige kardiale PET-Bericht sollte aus der visuellen Interpretation des relativen Radiotracergehalts in den fünf linksventrikulären Myokardregionen und drei Gefäßgebieten bestehen, die SPECT auf der Grundlage von Bildern mit höherer Zählrate überlegen sein sollten, zuverlässige Dämpfung und Streukorrektur, hohe räumliche und zeitliche Auflösung. Darüber hinaus sollten Daten zum absoluten quantitativen hyperämischen Blutfluss und zu den Flussreservewerten so interpretiert werden, dass sie den visuellen Befund bestätigen und verifizieren oder inkrementelle Informationen liefern, die visuell nicht identifiziert wurden. Die abschließenden Bemerkungen sollten sich auf visuelle und quantitative Blutflussinterpretation der Daten, regionale und globale funktionelle Informationen und gegebenenfalls prognostische Implikationen beziehen.

Einige Ärzte fühlen sich derzeit nicht wohl bei der Interpretation der quantitativen Blutflussdaten, da dies nicht Teil ihrer Ausbildung und ihres Board-Zertifizierungstrainings war. Hier kommen einige der Berufsverbände ins Spiel, die auf Tagungen und in Publikationen Schulungen anbieten. Nehmen Sie sie auf. Dies kann wirklich einen Unterschied für Ihre Patienten machen. Lesen Sie die ASNC Imaging Guidelines /SNMMI procedure Standard für Positronen-Emissions-Tomographie (PET) nukleare Kardiologie Verfahren.

1. Dilsizian V, Bacharach SL, Beanlands SR, Bergmann SR, Delbeke D, Dorbala S, Gropler RJ, Knuuti J, Schelbert H, Travin M. ASNC Imaging Guidelines / SNMMI-Verfahrensstandard für Verfahren der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) in der nuklearen Kardiologie. J Nucl Cardiol 2016 Oktober;23(5):1187-226.
2. Bateman TM, Dilsizian V, Beanlands RS, DePuey EG, Heller GV, Wolinsky DG. ASNC / SNMMI-Stellungnahme zu den klinischen Indikationen für die Myokardperfusion PET. J Nucl Med 2016 Oktober;57(10):1654-1656.