Postobstruktive Diurese

Postobstruktive Diurese ist ein polyurischer Zustand, in dem nach Linderung einer Harnwegsobstruktion reichlich Salz und Wasser ausgeschieden werden. Die Inzidenz von POD ist unklar, aber Schätzungen gehen davon aus, dass 0,5% bis 52% der Patienten nach Linderung der Obstruktion an POD leiden werden.10 Es tritt im Allgemeinen nach Linderung von BOO, bilateraler Harnleiterobstruktion oder einseitiger Harnleiterobstruktion in einer solitären Niere auf.11 Diurese ist eine normale physiologische Reaktion, um überschüssiges Volumen und gelöste Stoffe zu beseitigen, die sich während der längeren Obstruktion angesammelt haben. Bei den meisten Patienten löst sich die Diurese auf, sobald die Nieren das Volumen und den gelösten Status normalisieren und die Homöostase erreicht ist. Einige Patienten werden auch nach Erreichen der Homöostase weiterhin Salz und Wasser eliminieren, was als pathologische POD bezeichnet wird. Bei diesen Patienten besteht das Risiko einer schweren Dehydratation, eines Elektrolytungleichgewichts, eines hypovolämischen Schocks und sogar des Todes, wenn kein Flüssigkeits- und Elektrolytersatz eingeleitet wird.9

Zur Beschreibung der Pathophysiologie von POD wurden zahlreiche Mechanismen vorgeschlagen, darunter eine fortschreitende Verringerung des Markkonzentrationsgradienten infolge vaskulärer Auswaschung und Herunterregulierung von Natriumtransportern in der dicken aufsteigenden Henle-Schleife; Verringerung der glomerulären Filtrationsrate, die zu Ischämie und Verlust von juxtamedullären Nephronen führt; und verringerte Reaktion des Sammelkanals auf zirkulierendes antidiuretisches Hormon, was zu nephrogenem Diabetes insipidus führt.12-15 Die wahrscheinlichste Ursache ist eine Kombination all dieser Mechanismen.

Es ist schwierig vorherzusagen, welche Patienten POD nach der Freisetzung von Harnwegsobstruktion entwickeln werden. Identifizierte das anfängliche Vorhandensein eines hohen Serumkreatininspiegels, eines hohen Natriumbicarbonatspiegels und einer Harnverhaltung als unabhängige Risikofaktoren für die Entwicklung von POD nach Dekomprimierung eines verstopften Harntrakts.16 Darüber hinaus gibt es nur sehr wenige klinische Marker, die vorhersagen helfen, welche Personen mit physiologischem POD zu pathologischem POD fortschreiten werden. Es besteht keine Korrelation zwischen den anfänglichen Kreatininwerten, Harnstoffwerten, Elektrolytwerten, der Kreatinin-Clearance oder dem Vorliegen einer Hypertonie mit dem Schweregrad der Diurese.17,18 Einige Studien haben jedoch ergeben, dass das Vorhandensein von Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz oder Anzeichen von Volumenüberlastung, Schwindel und Depression des Zentralnervensystems Risikofaktoren für die Entwicklung einer erheblichen POD sind.14,19

Postobstruktive Diurese ist eine klinische Diagnose, die auf der Urinausscheidung nach Dekomprimierung einer verstopften Blase oder eines Harnleiters basiert. Die Urinproduktion von mehr als 200 ml pro Stunde für 2 aufeinanderfolgende Stunden oder die Produktion von mehr als 3 L Urin in 24 Stunden ist diagnostisch für POD (Evidenzstufe III).14,19 Physiologische POD ist selbstlimitierend und dauert in der Regel 24 Stunden. Pathologische POD dauert in der Regel länger als 48 Stunden und kann durch übermäßigen intravenösen Flüssigkeitsersatz verschlimmert werden.14

Die Behandlung der Harnverhaltung beginnt mit der sofortigen Katheterplatzierung, um die Blase zu dekomprimieren. Es wurde einmal angenommen, dass die Dekompression der Blase schrittweise mit periodischem Klemmen durchgeführt werden sollte, um Hämaturie, Hypotonie und POD zu verhindern. Ergab, dass es keine Beweise gibt, die diese Komplikationen mit einer schnellen, vollständigen Blasenentleerung in Verbindung bringen, und die Autoren schlussfolgern, dass dies eine sichere und wirksame Methode zur Blasendekompression ist (Nachweisstufe I).10,20 Eine Liste allgemeiner Harnkatheterkomplikationen ist in Kasten 2.21

Patienten mit dekomprimierter Harnwegsobstruktion (BOO, bilaterale Harnleiterobstruktion oder einseitige Harnleiterobstruktion einer Solitärniere) müssen engmaschig auf POD überwacht und möglicherweise für einen 24-stündigen Beobachtungszeitraum aufgenommen werden. Diese Personen sollten alle 2 Stunden ihren Urinausstoß aufzeichnen und alle 6 bis 8 Stunden ihre Vitalfunktionen überprüfen lassen. Ferner sollten ihre Serumelektrolyt- (insbesondere Kalium-), Magnesium-, Phosphat-, Harnstoff- und Kreatininspiegel alle 12 bis 24 Stunden überprüft und gegebenenfalls korrigiert werden.14 Diese Patienten sollten freien Zugang zu oraler Flüssigkeitszufuhr erhalten und können nach 24 Stunden entlassen werden, wenn dies nicht bestätigt wird.12 Für die weitere Behandlung ihrer obstruktiven Uropathie sollte zu einem späteren Zeitpunkt ein Folgebesuch bei einem Urologen vereinbart werden.

Wenn der Urinausstoß des Patienten 200 ml pro Stunde für 2 aufeinanderfolgende Stunden überschreitet oder über 24 Stunden mehr als 3 l beträgt, dann ist dies diagnostisch für physiologische POD und erfordert eine genauere Überwachung für die Umwandlung in pathologische POD. Diese Personen sollten weiterhin ihre Urinausscheidungen aufzeichnen lassen, täglich gewogen werden und ihre Serumelektrolyt-, Magnesium-, Phosphat-, Harnstoff- und Kreatininspiegel sollten alle 12 Stunden oder häufiger als erforderlich überwacht werden (Nachweis der Stufe III).9,12,14 Es sollte eine Urinprobe entnommen werden, um den Natrium- und Kaliumspiegel im Urin sowie die Osmolalität des Urins zu bestimmen, um festzustellen, ob es sich um eine Salz- oder Harnstoffdiurese handelt.9 Die Harnstoffdiurese ist im Allgemeinen selbstlimitierend, während sich die Salzdiurese in pathologische VERÄNDERUNGEN umwandeln kann und eine sorgfältige Überwachung des Serumelektrolytspiegels und des Hydratationsstatus erfordert. Spot-Urin-Natriumspiegel von mehr als 40 mEq / l deuten auf eine Nierentubulusverletzung hin und können bei längerer Dauer zu pathologischen Veränderungen führen.14

Eine einfache Methode zur Schätzung der Osmolalität des Urins besteht darin, das spezifische Gewicht des Urins zu bestimmen, wenn keine automatisierte Methode verfügbar ist. Ein spezifisches Gewicht von 1,010 ist isoosmotisch mit Serumosmolalität, was darauf hinweist, dass die Nieren den Urin nicht konzentrieren müssen. Dies steht im Einklang mit den physiologischen BEDINGUNGEN und ist im Allgemeinen selbstlimitierend. Ein spezifisches Gewicht von 1,020 zeigt, dass die Nieren den Urin konzentrieren und POD hat sich aufgelöst oder hat sich fast aufgelöst. Ein spezifisches Gewicht von 1.000 ist jedoch hypo-osmotisch mit Serumosmolalität, was auf die Unfähigkeit der Nieren hinweist, den Urin zu konzentrieren. Dies steht im Einklang mit der pathologischen Salzverschwendung und sollte das Gesundheitsteam darauf aufmerksam machen, den Patienten genau zu überwachen (Evidenzstufe III).14

Der Flüssigkeitshaushalt sollte engmaschig überwacht werden, und bei diesen Patienten sollte ein negatives Gleichgewicht angestrebt werden. Es wird empfohlen, 75% der vorherigen 1-stündigen Urinausscheidung zu ersetzen (Nachweis der Stufe III).9 Übermäßige Flüssigkeit sollte vermieden werden, da dies die Diurese verlängern oder verschlimmern kann. Personen ohne kognitive Beeinträchtigung sollten weiterhin Hydratation oral einnehmen. Kognitiv beeinträchtigte Patienten sollten jedoch 0,45% normale Kochsalzlösung intravenös erhalten. In physiologischen FÄLLEN sollte sich die Diurese auflösen, wenn der Patient einen euvolämischen Zustand erreicht, und dies wird durch eine 24-stündige Urinproduktion von weniger als 3 l deutlich.19

Wenn pathologische SYMPTOME auftreten, setzt sich die Polyurie auch nach Erreichen eines euvolämischen Zustands fort. Diese Patienten haben das Risiko einer Hypovolämie und können hämodynamisch instabil werden. Bei längerer Polyurie besteht für den Patienten auch das Risiko von Elektrolyt- und Säure-Basen-Störungen (Kasten 3).9,14,18 Patienten mit pathologischem POD benötigen eine strikte Überwachung der Vitalfunktionen, des Flüssigkeitsstatus und des Serumelektrolytspiegels und profitieren von der Beteiligung eines Nephrologen. Unabhängig von der kognitiven Funktion laufen alle Patienten mit pathologischem POD, die einen intravenösen Flüssigkeitsersatz benötigen, mit einem negativen Gleichgewicht. Die Art und Menge der Flüssigkeit sollte auf die Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten sein, basierend auf seinem Serum- und Harnelektrolytspiegel und dem klinischen Hydratationsstatus.