Diskussion

Eine Verletzung des Hautnervs tritt häufig nach einer Knöcheloperation infolge einer Inzision, Prellung oder Einklemmung durch Nahtligatur auf (Solomon et al., 2001; O’Neill et al., 2007; McMahon et al., 2011; Hughes et al., 2014). In einigen Fällen können sich lokale, schmerzhafte Neurome entwickeln (Shim et al., 2014). Es gibt zwei Gründe für diese Komplikationen. Erstens kann der chirurgische Einschnitt den Verteilungsbereich des Hautnervs umfassen. Redfern et al. (2003) untersuchten 56 Patienten, die sich einer offenen Reduktion und internen Fixierung unterzogen, und 64, die eine konservative Behandlung mit Gipsfixierung bei Sprunggelenksfrakturen erhielten. Über einen 2-jährigen Follow-up-Zeitraum waren 15% der Fälle von Symptomen einer oberflächlichen Peronealnervenverletzung wie lokalen Schmerzen betroffen. Die Verwendung eines posterolateralen chirurgischen Ansatzes am Knöchel war eine wirksame Technik zum Schutz des oberflächlichen Peronealnervs (Redfern et al., 2003). Darüber hinaus zeigten anatomische Studien, dass der N. peroneus superficialis bei offener Reposition und interner Fixierung des Malleolus lateralis bei offener Reposition häufig verletzt werden kann. Beispielsweise verläuft bei oberflächlichen Peronealnerven vom Typ B gemäß der Blair & Botte-Klassifikation der dorsale Nervenast schräg durch den Malleolus lateralis (Halm und Schepers 2012). Dies stellt ein Risiko einer oberflächlichen Peronealnervenverletzung dar, wenn ein lateraler Ansatz zur Fixierung der lateralen Malleolusfraktur gewählt wird. In Bezug auf den Ansatz für die Knöchelarthroskopie kann der anteromediale Ansatz den oberflächlichen Peronealnerv schädigen und den Dorsalis pedis-Ast des N. saphena beschädigen (Takao et al., 2001; Ucerler et al., 2007; Hughes et al., 2014). Während die Nähte durch beide Seiten der Sehne verlaufen, können die Stiche oder Punktionen den N. suralis betreffen (McMahon et al., 2011). In: Shim et al. (2014) stellten fest, dass die Symptome durch konservative Behandlung nicht gelindert werden konnten und eine chirurgische Entfernung bei Patienten mit schmerzhaftem Neurom des medialen dorsalen Hautnervs erforderlich war. In der aktuellen Studie beobachteten wir bei vier Patienten keine Besserung nach konservativer Behandlung (zwei Fälle von Verletzungen des Nervus suralis, ein Fall von Verletzungen des oberflächlichen Nervus peroneus und ein Fall von Verletzungen des Nervus saphena). Der kutane Nervenweg um den Knöchel ist oberflächlich und Neurome können sich relativ leicht bilden. Diese führen zu signifikanten Symptomen, die durch eine konservative Therapie nur schwer zu lindern sind, weshalb eine chirurgische Behandlung empfohlen wird (Abbildung 2).

Ein 46-jähriger männlicher Patient, der sich nach einer Fraktur der rechten Sehne einer perkutanen Sehnennahtoperation unterzieht.

Dieser Patient erlebte Taubheit am lateralen Dorsalis pedis nach der Operation, mit lokalen Schmerzen und Beschwerden am lateralen Dorsalis pedis in der Nähe der Unterseite des Fußes bei 4 Monaten nach der Operation. (A) Seitenansicht des Fußes zeigt tauben Bereich; (B) hintere Ansicht des Fußes zeigt tauben Bereich; Pfeil zeigt Operationsnarbe und Neurom Bildung; (C) Ultraschallbild des lokalen Neurom. M, 1+, 1–, 2–: Verdächtige Läsionen während des B-Ultraschalls, keine praktische Bedeutung.

Kutane Nervenverletzung des Sprunggelenks wurde in vielen klinischen Arbeiten als Komplikation der Fuß- und Sprunggelenkschirurgie berichtet. Beobachtungen der neurologischen Funktion nach der Verletzung werden jedoch häufig zugunsten klinischer Beobachtungen des primären Problems (z. B. Fraktur- oder Deformitätskorrektur) vernachlässigt. Frühere Studien zur Behandlung peripherer Nervenverletzungen konzentrierten sich tendenziell auf die Wiederherstellung und Wiederherstellung der Funktion nach motorischen Nervenverletzungen, während die Naturgeschichte und die Beobachtungsbeobachtung von Hautnervenverletzungen häufig vernachlässigt werden. Frühere Follow-up-Beobachtungen der kutanen Nervenverletzung des Knöchels haben Beobachtungen von Verletzungen an der Spenderstelle nach suraler Nerventransplantation enthalten. Die abnormale Empfindung an der Spenderstelle verschwand 3 Monate nach der Transplantation mit einer Restempfindungsstörung in der Mitte des Dorsalis pedis und der Vorderseite des Knöchels (Buntic et al., 2002). Gideroglu et al. (2005) führten eine 1-Jahres-Follow-up-Beobachtung der Wiederherstellung der Empfindung nach einer Operation des Nervenklappens durch und kamen zu dem Schluss, dass sich die Empfindung zwar bei allen Patienten erholte, sich jedoch nur in drei Fällen auf das gleiche Niveau wie die unverletzte Seite erholte (3/14). Dies deutet darauf hin, dass nicht nur die Erholungsphase für kutane Nervenverletzung des Knöchels lang ist, sondern dass ein Mangel an Empfindung bestehen bleiben kann. In der aktuellen Studie erlebten Patienten in allen Gruppen für mindestens 6 Wochen eine abnormale Empfindung in der Innervationsregion des kutanen Nervs, wonach während der Wiederherstellung der sensorischen Funktion eine Hyperpathie auftrat. Die Dauer der Hyperpathie des Nervus saphena war kurz (nicht länger als 1 Monat), die des Nervus sural jedoch relativ lang (mindestens 2 Monate). Nach 3 Monaten wurden die Empfindungsstörungen allmählich gelindert und in einigen Fällen wieder normalisiert. Unter den drei Nervenverletzungsgruppen war die Erholung des Suralnervs am langsamsten, mit dem Vorhandensein schmerzhafter Neurome in seiner Innervationszone. Die Empfindung in der oben genannten Region der Hautnervenverletzung normalisierte sich jedoch allmählich um 6 Monate bis 1 Jahr nach der Operation. Dies unterscheidet sich von der Situation nach vollständiger Nerventransektionsverletzung oder Entnahme des Hautnervs zur Transplantation, da die Verletzung nur durch übermäßige Traktion oder Quetschung verursacht werden kann, was in einigen Fällen eine vollständige Genesung ermöglicht. Bei einer motorischen Nervenverletzung hängt die Erholung eng mit dem Abstand zwischen der Nervenverletzung und dem Zielorgan (dominanter Muskel) zusammen. Basierend auf der axonalen Regeneration kann erwartet werden, dass sensorische Nerven einem entsprechenden Regenerationsgesetz folgen. Klinische Nachbeobachtungen haben jedoch bestätigt, dass die Genesung nach einer Verletzung des Hautnervs im Knöchel normalerweise nach 4 bis 6 Wochen beginnt und eine vollständige Genesung normalerweise 6 Monate oder länger erfordert.

Nach den Kaplan-Meier-Kurven dauerte die vollständige Genesung nach einer kutanen Nervenverletzung normalerweise 6-9 Monate. Der Vergleich der oberflächlichen Peroneal-, Sural- und Vena-Nerven deutete darauf hin, dass die Erholung im oberflächlichen Peronealnerv am schnellsten war, möglicherweise aufgrund der fördernden Wirkung des Ramus communicans und der Nervenverteilungsregion. Anatomischen Studien zufolge sind die Rami-Kommunikanten des Nervus suralis und des oberflächlichen Nervus peroneus im anterolateralen Teil des Dorsalis pedis und der Metapedes reichlich vorhanden (Nagabhooshana et al., 2009). In: Drizenko et al. (2004) zeigten, dass 58% der Rami-Kommunikanten in 55 Fällen etwa 4-5 cm vom Malleolus lateralis entfernt waren. Einige neuere anatomische Studien haben gezeigt, dass der oberflächliche Peronealnerv oft einen tiefen Ast hat, der eine Rolle bei der Wiederherstellung der Empfindung im Fuß spielen kann (Tzika et al., 2012). Dennoch existieren Rami communicantes auch unter verschiedenen Stämmen des Hautnervs, was zu unterschiedlichen klinischen Darstellungen nach einer Verletzung des Hautnervs des Knöchels führt.

Diese Studie hat zwei Haupteinschränkungen. Erstens haben wir die Verletzung des Hautnervs im Knöchel nicht mit einer funktionellen Bewertung des Knöchels in Verbindung gebracht, hauptsächlich aufgrund von Unterschieden bei den ursprünglichen Krankheiten und Verletzungen der Patienten und bei chirurgischen Behandlungen. Zweitens wurde bei Patienten mit schmerzhaften Neuromen die chirurgische Entfernung 1 Jahr nach der ursprünglichen Operation durchgeführt, und weitere Nachbeobachtungen waren erforderlich, um die Wiederherstellung der neurologischen Funktion nach der Operation zu beurteilen.