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Beschreibung
Herkömmlicherweise war das EKG der Goldstandard bei der Lokalisierung und Triage von Koronararterien zur Behandlung des akuten Koronarsyndroms. Die Vorderwandischämie / der Infarkt der linken vorderen absteigenden Arterie (LAD) wird normalerweise im EKG mit ST-T-Veränderungen in den präkordialen Ableitungen und in den Ableitungen I und aVL dargestellt, während die der unteren Wand klassisch die Ableitungen II, III und aVF betreffen.12 Das Auftreten eines Vorderwandinfarkts im EKG ohne Beteiligung des LAD ist äußerst selten und in der Literatur selten beschrieben. Wir präsentieren einen interessanten Fall eines Mannes mittleren Alters, der eine 2-tägige Vorgeschichte von akuten Brustschmerzen hatte und bei dem auf der Grundlage eines an anderer Stelle durchgeführten EKGs ein fortgeschrittener Myokardinfarkt der Vorderwand diagnostiziert wurde (Abbildungen 1 und and2).2). Der Patient wurde nach der Aufnahme konservativ behandelt, und es wurde ein Koronarangiogramm und eine entsprechende Revaskularisation empfohlen. Das Echokardiogramm zeigte eine Hypokinesie der unteren und hinteren Wand, die nicht mit dem EKG-Muster des Patienten übereinstimmte. Das Angiogramm zeigte überraschenderweise eine nicht okklusive Erkrankung der mittleren rechten Koronararterie (RCA) mit diffuser Erkrankung der distalen RCA-Äste und Okklusion des distalen linken Zirkumflexgefäßes (LCX), während LAD völlig normal war (Abbildungen 3-55 und Videos 1-3). Der Patient erhielt die Möglichkeit der Revaskularisation von LCX im Vergleich zur medizinischen Behandlung angesichts des kleinen Kalibers des Schuldigen Gefäßes, von dem sich der Patient für die medizinische Behandlung entschied. Der Patient wurde anschließend medikamentös entlassen und war im Follow-up stabil.
Referenz-EKG des Patienten mit signifikanten ST-T-Veränderungen in den präkordialen Ableitungen ohne ST-Erhöhung in den inferioren Ableitungen. Die roten Pfeile zeigen auf coved ST-Segmente und T-Wellen-Inversionen in den Ableitungen I und aVL und präkordialen Ableitungen, während die blauen Pfeile auf das Fehlen von infraktionsbedingten Veränderungen in den Ableitungen II, III und aVF zeigen.
Das EKG in unserem Krankenhaus zeigte eine weitere Entwicklung von Veränderungen in den vorderen präkordialen Ableitungen ohne Veränderungen in den inferioren Ableitungen. Die roten Pfeile zeigen auf coved ST-Segmente und T-Wellen-Inversionen in den Ableitungen I und aVL sowie präkordiale Ableitungen, während die blauen Pfeile auf das Fehlen infarktbedingter Veränderungen in den Ableitungen II, III und aVF hinweisen.
Angiogramm in posteroanteriorer kaudaler Ansicht mit Okklusion des distalen linken Zirkumflexes mit normalem Fluss in der linken vorderen absteigenden Arterie.
Angiogramm in posteroanteriorer Schädelansicht mit normalem Fluss in der linken vorderen absteigenden Arterie ohne flussbegrenzende Läsion.
Angiogramm in der linken vorderen schrägen Schädelansicht mit normalem Fluss in der rechten Koronararterie mit einer kritischen Stenose proximal.
Video 1
Angiogramm in posteroanteriorer kaudaler Ansicht mit Okklusion des distalen linken Zirkumflexes mit normalem Fluss in der linken vorderen absteigenden Arterie.
Video 2
Angiogramm in posteroanteriorer Schädelansicht mit normalem Fluss in der linken vorderen absteigenden Arterie ohne flussbegrenzende Läsion.
Video 3
Angiogramm in der linken vorderen schrägen Schädelansicht mit normalem Fluss in der rechten Koronararterie mit einer kritischen Stenose proximal.
Der überraschende Aspekt der Präsentation dieses Patienten war die Tatsache, dass das EKG bei der Präsentation eine Einbuchtung von ST–Segmenten in den Ableitungen I, aVL und den meisten präkordialen Ableitungen mit tiefer asymmetrischer T-Wellen-Inversion in den Ableitungen V3-V6 aufwies, während im Gegensatz zur herkömmlichen Annahme keine Veränderungen in den Ableitungen II, III und aVF auftraten, die klassisch als mit Infarkt der unteren Wand assoziiert angesehen werden, wie dies auf dem Angiogramm durch die vollständige Okklusion der LCX dokumentiert wurde. Das Vorhandensein eines EKG, das auf ein fortgeschrittenes / nicht-ST-erhöhtes Vorderwandinfarktmuster hindeutet Bei einem distalen LCX-Infarkt ist ein neuartiger und unerklärlicher Befund.
Lernpunkte
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Das Vorhandensein eines entwickelten Vorderwandinfarktmusters im EKG ohne Veränderungen der inferioren Ableitungen mit einer völlig normalen linken vorderen absteigenden Arterie im Angiogramm ist ein unerklärlicher und bisher nicht gemeldeter Befund.
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Dieser Fall stellt die Wirksamkeit des EKG bei der Lokalisierung des verursachenden Infarktgefäßes und bei der Entscheidung über den Interventionsplan in Frage.
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Die Echokardiographie ist im Vergleich zu einem EKG in der Regel in der Lokalisation der Koronararterien überlegen, aber die Interpretation ist in der Regel bedienerabhängig und erfordert im Vergleich zu einem EKG deutlich höhere Fähigkeiten und Fachkenntnisse.
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Eine mehrgleisige Strategie sollte angenommen werden, um den Ansatz des Managements in der Einstellung eines akuten Koronarsyndroms zu leiten.
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Ein vollständiger Verschluss der Arterie kann zu einer Depression des ST-Segments führen, die bei der Interpretation des EKG bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom nicht übersehen werden sollte.
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