Diskussion

Die Weichteilverletzung, die mit dem antegraden intramedullären Nageln verbunden ist, ist gut bekannt . Bei den hohen Erfolgsraten der Frakturheilung mit diesem Verfahren ist jedoch die mit der Nagelinsertion verbundene Weichteilverletzung im Allgemeinen eine akzeptierte Komorbidität. Obwohl mehrere Ursachen als Ursachen für Hüftschmerzen nach dem Nageln in Betracht gezogen wurden, ist das Einführen von Reibahlen mit großem Durchmesser durch Sehneninsertionen eine wahrscheinliche Schmerzquelle. In dieser Studie haben wir versucht, die Weichteilanatomie des proximalen Femurs genau zu definieren, um festzustellen, ob eine Region ohne Sehneninsertionen konsistent vorhanden ist.

Die Haupteinschränkung dieser Studie ist die Anzahl der verwendeten Leichen. Mit den geringen Zahlen kann keine anatomische Variabilität festgestellt werden. Das Zentrum der kahlen Stelle befand sich jedoch bei allen Proben an einem konsistenten Ort. Das Alter der Proben kann auch die anatomischen Ergebnisse aufgrund altersbedingter Veränderungen verzerrt haben, Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass sich die Fußabdrücke der Sehnen mit dem Alter wesentlich ändern. Schließlich wurde die klinische Machbarkeit der Verwendung dieses Ausgangspunkts nicht rigoros getestet. Insbesondere besteht Besorgnis über erhöhte Bandspannungen und Fehlreduktionen, insbesondere bei proximalen Frakturen. Bei Verwendung eines Implantats, das 10 ° außerhalb der Achse des Femurschafts eingesetzt werden sollte (Lateral Entry Femoral Nail (LEFN), Synthes USA, West Chester, PA), wurde der kahle Stellenansatzpunkt jedoch bisher in 10 Fällen erfolgreich eingesetzt (Abb. 5). Obwohl keine detaillierten perioperativen Daten gesammelt wurden, traten keine intraoperativen oder späten Komplikationen auf. Unabhängig davon sollte die klinische Anwendung mit Vorsicht angegangen werden, bis zusätzliche Daten zu den biomechanischen Folgen der Verwendung dieses Portals abgegrenzt sind.

In dieser Studie verwendeten wir eine präzise Navigationstechnik, um die Beziehung der Sehneninsertionen am Trochanter major zu bestimmen, und zeigten anschließend eine elliptische Region von etwa 2 cm Durchmesser existiert auf der lateralen Facette des Trochanters ohne Sehneninsertionen. Diese Region kann möglicherweise als Eingangsportal für die intramedulläre Nagelinsertion verwendet werden und kann Weichteilverletzungen effektiv minimieren

Mehrere Autoren haben langfristige funktionelle Konsequenzen für die Hüfte nach antegradem Nageln berichtet. In einer Reihe von Patienten, die mit einem antegraden Femurnagel mit einer Nachbeobachtungszeit von 21 Monaten behandelt wurden, hatten 28% Trochanter-Schmerzen, die nicht mit Hardware-Prominenz assoziiert waren . Eine weitere Serie von 32 Patienten mit Femurfrakturen hatte 41% der Patienten mit Trochanter-Schmerzen und hoher Inzidenz von Abduktorenschwäche und funktionellen Defiziten. Die Schwäche des Hüftabduktors kann bis zu 2 Jahre anhalten . Eine Leichennagelstudie zeigte, dass bei Verwendung herkömmlicher Eintrittsstellen erhebliche Weichteilschäden auftraten . In einer ähnlichen Studie führte das Nageln von Piriformis bei der Mehrzahl der Proben zu Schäden an allen äußeren Rotatoren, aber selbst ein Eintrittspunkt an der Spitze des Trochanters führte in den meisten Fällen zu einer Verletzung der Piriformis-Sehne . Die anatomischen Gründe dafür sind in unseren Daten ersichtlich, da die Piriformis-Sehne tatsächlich relativ überlegen am Trochanter eingreift. Dies kann ein zusätzlicher Grund sein, einen lateraleren Einstiegspunkt in Betracht zu ziehen. Eine neuere anatomische Studie verwendete ein modifiziertes mediales Trochanter-Portal und berichtete über keine Schädigung der Gluteus medius Sehneninsertion . Da sich die Gluteus medius-Sehne schräg an der Wand der lateralen Facette einfügt, wird durch eine weitere mediale Bewegung der Insertionsstelle wahrscheinlich eine Beschädigung dieser Sehne vermieden. Unsere anatomischen Daten legen jedoch nahe, dass dieses Portal medial zur kahlen Stelle verläuft und wahrscheinlich eine Verletzung der Sehnen piriformis und Gluteus minimus verursacht. Es ist klar, dass mehrere Faktoren zu Trochanter-Schmerzen und Abduktorenschwäche nach Femurnageln führen können, einschließlich Verletzung des N. glutealis superior, heterotope Knochenbildung und unzureichende Rehabilitation , aber die Auswirkungen des Reibens durch eine Sehneneinführstelle müssen berücksichtigt werden .

Eine Verletzung der Gluteus medius Sehneninsertion wurde als Hauptursache für widerspenstige Hüftschmerzen erkannt, die als Trochanter major-Schmerzsyndrom bekannt sind . Patienten mit größerem Trochanter-Schmerzsyndrom weisen dumpfe, schmerzende, laterale Hüftschmerzen auf, die durch belastende und resistente Hüftabduktion verstärkt werden . De-Novo-Tränen treten am häufigsten bei Frauen mittleren Alters auf und betreffen fast 25% der Frauen im sechsten und siebten Lebensjahrzehnt . Obwohl ihre Ursache unklar ist, wurde eine schlechte Vaskularität des Gluteus medius-Fußabdrucks als mögliche Ätiologie vorgeschlagen . Daher führt eine iatrogene Verletzung des Gluteus medius-Fußabdrucks wahrscheinlich zu anhaltenden Tränen und Tendinopathie. Im Gegenzug können diese Tränen die zugrunde liegende Ursache für widerspenstige laterale Hüftschmerzen nach dem Femurnageln sein. Die Vermeidung von Verletzungen des Gluteus medius und anderer Sehnen kann das Auftreten lateraler Hüftschmerzen nach dem Einsetzen des Trochanter-Nagels verringern.

An der lateralen Facette des Trochanter major identifizierten wir einen elliptischen Bereich von etwa 21 mm Durchmesser, der von Bursalgewebe bedeckt ist und an dem sich keine Sehnen einfügen. Das Zentrum dieser kahlen Stelle liegt etwa 11 mm unter der lateralen Facette des Trochanter major und 5 mm vor dem Zentrum des Trochanters, wenn man es seitlich betrachtet. Femoral antegrade Trochanter intramedulläres Nageln durch dieses Portal kann Weichteilverletzungen minimieren und die Inzidenz von Hüftschmerzen und Abduktorenfunktionsstörungen postoperativ verringern. Bevor jedoch die klinische Verwendung dieses Portals befürwortet wird, sind zusätzliche Studien erforderlich, um die Machbarkeit eines reproduzierbaren Einführens eines Nagels durch dieses Portal unter Verwendung einer perkutanen fluoroskopisch unterstützten Technik und der Auswirkungen auf die Bandspannungen und die Frakturreduktion unter Verwendung von derzeit verfügbaren Nägeln.