Ergebnisse

Die mittlere Follow-up-Dauer der 6.261 untersuchten Personen betrug 7,9 Jahre (mit Standardabweichung 2,8 Jahre), und es gab 1.873 Todesfälle. Tabelle 1 zeigt die demografischen Basismerkmale der Kohorte. Insgesamt waren die Prozentsätze der Personen mit spirometrischen Anzeichen von COPD: Goldstadium 1: 16%, Goldstadium 2: 12%, Goldstadium 3 oder 4: 3% und Gold: 8%.

Die Abbildungen 2-5 zeigen die Kaplan–Meier-Überlebenskurven basierend auf dem Schweregrad der COPD, sowohl für die gesamte Bevölkerung als auch geschichtet nach Raucherstatus. In allen Fällen war eine Beeinträchtigung der Lungenfunktion mit einem erhöhten Sterberisiko verbunden.

Diese Kurven wurden verwendet, um die (Roh-) EDRs im Zusammenhang mit COPD zu berechnen, die in Tabelle 2 gezeigt sind. Zum Beispiel betrug bei Rauchern die 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit Personen ohne Lungenerkrankung 75%, verglichen mit 65% für Personen mit COPD-Symptomen, 63% für Stadium 1, 58% für Stadium 2 und ungefähr 15% für Stadium 3 oder 4. Die assoziierte jährliche Mortalitätsrate über den Zeitraum von 10 Jahren für Raucher ohne Lungenerkrankung beträgt somit –ln (0, 75) / 10 = 0, 0288. Für die COPD-Stadien 1, 2 und 3 oder 4 betragen die Raten 0,0462, 0,0545 bzw. 0,1897. Somit beträgt die EDR über den Zeitraum von 10 Jahren für Raucher mit COPD im Stadium 1 im Vergleich zu Rauchern ohne Lungenerkrankung 0,0462 – 0,0288 = 0,0174. Für die COPD-Stadien 2 und 3 oder 4 sind die EDRs höher, 0,0257 bzw. 0,1609. EDRs für alle 24 Gruppen sind in Tabelle 2 dargestellt. Es ist wichtig zu beachten, dass dies rohe EDRs sind, die nicht an mögliche Störfaktoren angepasst sind.

ie „Alle“ -Gruppe in Abbildung 2 von Mannino und Kollegen4 ist etwa ein Drittel niedriger als die in Tabelle 2 angegebenen. Der Grund dafür ist, dass die EDR mit zunehmendem Alter zunimmt und die Studienpopulation von Mannino und Kollegen signifikant jünger war als die hier verwendete Population: Im Gegensatz zur vorliegenden Studie war die Hälfte ihrer Bevölkerung zu Beginn der Nachsorge jünger als 50 Jahre.Zusätzliche Analysen (nicht gezeigt) zeigten, dass Personen mit COPD im Vergleich zu Personen ohne Lungenerkrankung tendenziell älter und männlich waren und natürlich viel häufiger Raucher waren. Es ist wichtig zu beachten, dass die Überlebenskurven in den Abbildungen 2-5 für keine der Kovariaten angepasst wurden. Daher können die in Tabelle 2 angegebenen EDRs mit den Auswirkungen dieser Kovariaten verwechselt werden. Wir wollten eine unbestimmte (oder reine) Schätzung der mit COPD verbundenen EDRs oder RRs erhalten. Dazu benötigten wir multivariate statistische Methoden, wie das Cox Proportional Hazards Regressionsmodell.Cox-Modelle wurden verwendet, um Alter, Geschlecht, Rasse, Bildung, Raucherstatus, Rauchgeschichte, Gewicht und wichtige Erkrankungen anzupassen. Die Variablen, ihre verschiedenen Niveaus und die damit verbundenen relativen Mortalitätsrisiken sind in Tabelle 3 aufgeführt.

Wie erwartet nahmen die mit COPD verbundenen relativen Risiken mit zunehmendem Schweregrad der COPD zu. In allen Fällen blieb die relative Reihenfolge des Schweregrads in der resultierenden RRs erhalten. Wie man jedoch sehen kann, hatte die Stufe 1-Gruppe ein relatives Risiko, das in 3 der 4 Fälle tatsächlich geringer war als das der Referenzgruppe (Stufe 0), obwohl die Unterschiede weder praktisch noch statistisch signifikant waren. Wir kehren in der Diskussion zu diesem Thema zurück. Diejenigen mit restriktiver Lungenerkrankung (RLD) oder Symptomen von COPD, aber ohne formelle Diagnose, hatten beide ein einheitlich erhöhtes Todesrisiko im Vergleich zu denen ohne Lungenerkrankung.Andere Analysen (nicht gezeigt) unter Verwendung von Modellen, die (a) nur Alter, Geschlecht und COPD berücksichtigten und (b) auf verschiedenen Teilmengen von Daten basierten, ergaben ähnliche Ergebnisse. Eine separate Analyse von Pfeifen- und Zigarrenrauchern (nicht gezeigt) ergab, dass ihr Mortalitätsrisiko dem von Rauchern ähnlich war (RR = 1,0) und höher als das von ehemaligen Rauchern (RR = 1,1).Weitere Analysen (nicht gezeigt) zeigten, dass die Wirkung von COPD nicht nach Geschlecht, Rasse oder Hochschulbildung zu variieren schien. Das heißt, es gab keine signifikanten Wechselwirkungen. Aber es variierte je nach Alter, wie wir vermuteten, mit älteren Personen mit einer niedrigeren RR als jüngere Personen (Ergebnisse nicht gezeigt). Dies galt für diejenigen mit COPD im Stadium 2 und 3 oder 4 sowie für aktuelle, ehemalige und nie Raucher, mit einer Ausnahme (es galt nicht für die ehemaligen Raucher mit moderater COPD). Wir kommentieren dieses Thema in der Diskussion weiter.Die letzte Zeile der Tabelle 3 zeigt die Sterblichkeitsrate für die zusammengesetzte Baseline-Gruppe: weiblich, Alter 50-59, Nicht-Kaukasier, College-Ausbildung, keine Lungenerkrankung, nie Raucher (nur erstes Modell), niedrige Pack-Jahre des Rauchens (nur Modelle 1-3), Normalgewicht und keine anderen medizinischen Bedingungen. Wie zu sehen ist, haben selbst „gesunde“ derzeitige Raucher mit niedrigen Packjahren eine Grundsterblichkeitsrate, die viel höher ist als die der Nichtraucher (0.0103 vs. 0.0041). Zum Vergleich stellen wir fest, dass die entsprechenden jährlichen Sterblichkeitsraten im Alter von 55 Jahren für die weibliche Allgemeinbevölkerung28 in den Vereinigten Staaten und die versicherte Bevölkerung (zum Zeitpunkt der Zeichnung)31 0,0048 bzw. 0,0009 betragen. Das heißt, die beste Gruppe, die von den Modellen in Betracht gezogen wird, ist etwas besser als die Allgemeinbevölkerung, hat jedoch keine so niedrige Mortalität wie die kürzlich Versicherten (die zusätzlich normale Blutarbeit, Urinanalyse und Elektrokardiogramm nachgewiesen haben).

Die RRs aus Tabelle 3 kann auch verwendet werden, um die Mortalitätsrate für jede Kombination von Ebenen der Kovariaten im Modell zu berechnen. Zum Beispiel, mit der „All“ -Gruppe, die Sterblichkeitsrate für einen 75-jährigen Mann, Kaukasier, keine College-Ausbildung, keine Lungenerkrankung, Raucher, mittlere Packjahre, normales Gewicht, ohne medizinische Bedingungen ist 0.0060 * 1.3 * 1.0 * 1.2 * 4.5 * 1.0 * 1.5 * 1.1 * 1.0 = 0.0695.Wir verwendeten das Modell der Tabelle 3, um die Sterblichkeitsraten für verschiedene Gruppen von 65-jährigen kaukasischen Männern mit College-Ausbildung, normalem Gewicht und ohne medizinische Bedingungen zu berechnen (für die rauchenden Gruppen nahmen wir niedrige Packjahre an, und für die „alle“ Gruppe nahmen wir „nie Raucher“ an). Diese Raten sind in Tabelle 4 dargestellt.

Wir berechneten die in Tabelle 4 impliziten EDRs, indem wir jeweils die Sterblichkeitsrate der männlichen US-Bevölkerung im Alter von 65 Jahren (0,0186) subtrahierten. Die resultierenden EDRs sind in Tabelle 5 dargestellt. Wie man sehen kann, sind diese kleiner als die EDRs von Tabelle 2 für die „alle“, ehemaligen und nie Gruppen und höher für einige der rauchenden Gruppen. Ansonsten gibt es kein klares Muster. Dass sich die EDRs zwischen den Tabellen unterscheiden würden, ist verständlich, da erstere grob (oder möglicherweise verwechselt) sind, während letztere zumindest teilweise für die Faktoren in den Modellen von Tabelle 3 angepasst werden (dh berechnet werden, nachdem die Faktoren in den Modellen kontrolliert wurden, einschließlich ohne medizinische Bedingungen).

Implizit in Tabelle 5 ist die beobachtung, dass die EDRs für COPD bei Rauchern höher sind als bei Nichtrauchern oder Nichtrauchern. Beispielsweise beträgt die EDR bei aktuellen Rauchern für COPD im Stadium 3 oder 4 im Vergleich zu leichter COPD 0,0601 − 0,0109 = 0,0492, während sie bei Nichtrauchern nur 0,0010 − (-0,0077) = 0,0087 beträgt. Dies ist ein Beispiel für „Superadditivität“, bei der das mit zwei Faktoren (hier Rauchen und COPD) verbundene Risiko größer ist als die Summe der mit diesen Faktoren verbundenen separaten Risiken. Superadditivität wird beispielsweise auch in Bezug auf Rauchen und Diabetes beobachtet. Wir kehren in der Diskussion zu diesem Thema zurück.Als nächstes verwendeten wir die Raten aus Tabelle 4, um die Lebenserwartung für die 24 (männlichen) Gruppen zu berechnen. Die angegebenen Raten wurden für das Alter von 65 Jahren verwendet. Da wir festgestellt haben, dass die RR mit dem Alter abnimmt (und die EDR mit dem Alter zunimmt), war die Annahme einer konstanten EDR oder einer konstanten RR mit dem Alter nicht gerechtfertigt. Natürlich hätten wir das Modell der Tabelle 3 verwenden können, um die Sterblichkeitsraten in jedem Alter zu berechnen. Wie bereits erwähnt, nimmt die RR jedoch mit zunehmendem Alter ab. Daher würde die Verwendung modellbasierter Raten in allen Altersgruppen die Mortalität überschätzen und somit die Lebenserwartung unterschätzen. Wir haben uns für eine mittlere Position entschieden: die Verwendung der proportionalen Lebenserwartung (PLE).18,29 Es kann gezeigt werden, dass diese Methode Auswirkungen auf die EDR in jedem Alter hat,18,29 Daraus folgt, dass sich unser Ansatz hier gleichermaßen auf die Raten von Tabelle 4 oder die EDRs von Tabelle 5 stützen könnte. Für Frauen sind die entsprechenden Sterblichkeitsraten in Tabelle 6 und die EDRs in Tabelle 7 angegeben.

Lebenserwartung basierend auf den Raten der Tabellen 4 und 55 sind in Tabelle 8 angegeben. Wie zu sehen ist, hat die beste Gruppe – Nichtraucher ohne signifikante Lungenerkrankung und ohne Erkrankungen – eine Lebenserwartung von 17, 8 zusätzlichen Jahren. Es überrascht nicht, dass dies höher ist als der entsprechende Wert in der Allgemeinbevölkerung der Vereinigten Staaten (16, 8 Jahre). Im Gegensatz dazu haben aktuelle Raucher ohne Lungenerkrankung eine Lebenserwartung von 14,3 Jahren oder 3,5 Jahre niedriger als 17,8, ähnlich dem Befund von Doll und Kollegen.32 Wie erwartet verringert das Vorhandensein von COPD die Lebenserwartung weiter.

Aktuelle Raucher mit COPD im Stadium 1 haben eine Lebenserwartung von 14,0 Jahren oder 0,3 Jahren weniger. Raucher mit COPD im Stadium 2 haben eine Lebenserwartung von 12,1 Jahren oder 2,2 Jahren weniger. Diejenigen mit COPD im Stadium 3 oder 4 haben eine Lebenserwartung von 8,5 Jahren oder 5,8 Jahren niedriger. Ehemalige Raucher verlieren 0,5 Jahre für das Rauchen, 1,4 zusätzliche Jahre für COPD im Stadium 2 und 5,6 zusätzliche Jahre für COPD im Stadium 3 oder 4, verglichen mit ansonsten ähnlichen Personen, die keine Lungenerkrankung haben. Im Gegensatz dazu verlieren nie Raucher nur 0.7 Jahre für COPD im Stadium 2 und 1,3 Jahre für COPD im Stadium 3 oder 4. Die beiden Fälle mit einer erhöhten Lebenserwartung für COPD im Vergleich zu keiner Lungenerkrankung (COPD im Stadium 1 bei ehemaligen und Nichtrauchern) sind zweifellos beide auf die vergleichsweise großen Standardfehler (nicht dargestellt) in den jeweiligen Parameterschätzungen im Stadium 1 von Tabelle 3 zurückzuführen. Die Standardfehler sind für die anderen Parameter viel kleiner. In Summe sind die Lebensjahre, die aufgrund der COPD-Stadien 2, 3 oder 4 verloren gehen, bei derzeitigen und ehemaligen Rauchern signifikant und bei Nichtrauchern und solchen mit COPD im Stadium 1 bescheiden.

Tabelle 9 zeigt die entsprechenden Werte für Frauen (unter Verwendung der Mortalitätsraten in Tabelle 6 oder der EDRs in Tabelle 7). Wie bei Männern sind die Kürzungen der Lebenserwartung sowohl für Raucher als auch für diejenigen mit COPD im Stadium 2, 3 oder 4 signifikant. Zum Beispiel, nie Raucher mit Stadium 3 oder 4 COPD verlieren 1,9 Jahre des Lebens, während Raucher mit Stadium 3 oder 4 COPD verlieren 9,0 Jahre oder 44% der 20,3 Jahre, die für einen nie Raucher ohne Lungenerkrankung erhält. Die Lebenserwartung in den Tabellen 8 und 99 ist in den Abbildungen 6 und 77 grafisch dargestellt.

Wie bereits erwähnt, können die Modelle der Tabelle 3 zur Berechnung der Mortalitätsraten und damit der Lebenserwartung für beliebige Kombinationen der Kovariaten verwendet werden. Wir könnten daher Tabellen erstellen, die den Tabellen 8 und 99 für Personen im Alter von 55 oder 75 Jahren oder Personen mit Diabetes ähneln.