Diagnose

Klinische Diagnose: Das klinische Bild der Patienten, die an einer Chlamydieninfektion leiden, könnte irreführend sein, da bis zu 70-80 Prozent der infizierten Frauen und 50 Prozent der infizierten Männer asymptomatisch sind. Typischerweise präsentiert sich eine Frau mit unkomplizierter Chlamydieninfektion mit geruchlosem, schleimigem Vaginalausfluss ohne Pruritis. Dysurie ohne Häufigkeit oder Dringlichkeit wird beklagt, wenn Harnröhre beteiligt ist. Darüber hinaus kann bei PID eine Vorgeschichte von starken Bauchschmerzen mit hohem Fieber, Dyspareunie, verlängerten Menstruationszyklen und intermenstruellen Blutungen hervorgerufen werden. Bei der Untersuchung kann eine Zervizitis mit einem gelben, trüben, schleimigen Ausfluss aus dem OS gesehen werden. Der Gebärmutterhals neigt dazu, leicht zu bluten, wenn er mit einem Spatel oder einer Bürste abgekratzt wird. Die Urinanalyse zeigt das Vorhandensein von >5 WBC/HPF (High Power Field), was auf eine Urethritis hindeutet13. Chlamydieninfektionen können klinisch nicht von anderen Harnröhreninfektionen unterschieden werden. Der Amintest (d.h., signifikante Geruchsfreisetzung bei Zugabe von KOH zum Vaginalsekret) kann helfen, Chlamydieninfektionen von anderen Infektionen des unteren Genitaltrakts zu unterscheiden, weist jedoch eine geringe Spezifität auf.

Chlamydien-Infektion bei Männern manifestiert sich als Urethritis in 15-55 Prozent der betroffenen weniger als oder gleich 35 Jahre, gelegentlich Epididymitis kann gesehen werden2. Ein leichter bis mittelschwerer klarer bis weißer Harnröhrenausfluss ist am Morgen zu sehen, bevor der Patient leer wird. Bei Epididymitis können in der Vorgeschichte einseitige Hodenschmerzen mit Hodensackrötung, Empfindlichkeit oder Schwellung über dem Nebenhoden hervorgerufen werden. Die Diagnose kann durch das Vorhandensein eines mukopurulenten Ausflusses aus dem Penis gestellt werden, der bei der Gramfärbung >5 WBC/HPF und das Fehlen intrazellulärer gramnegativer Diplokokken zeigt. Das Reiter-Syndrom kann eine seltene Komplikation einer unbehandelten Chlamydieninfektion sein. Eine reaktive Arthritis, die Triade von Urethritis / Zervizitis bei Frauen, Konjuntivitis und schmerzlos mukopurulent Eruption auf Palmen und Fußsohlen umfasst, ist in Reiter-Syndrom29 gesehen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Es gibt asymmetrische multiple Gelenkbeteiligungen mit Vorliebe für untere Extremitäten.

Labordiagnostik: Asymptomatische Natur der Erkrankung und das zunehmende Spektrum von Infektionen durch C. trachomatis betonen die Notwendigkeit für die empfindlichen und zuverlässigen Labormethoden.

Kenntnisse in Probenentnahme und -transport sind für die Genauigkeit diagnostischer Tests von größter Bedeutung. Es wurde gezeigt, dass sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität diagnostischer Tests für C. trachomatis in direktem Zusammenhang mit der Angemessenheit der Probe stehen. Die Wirtszellen, die den Organismus beherbergen, sollten in die Probenentnahme einbezogen werden, da die Chlamydien obligate intrazelluläre Pathogene sind, insbesondere bei Techniken, die eine direkte Visualisierung des Organismus beinhalten.

Die Wahl der Probenahmestellen kann die Wahrscheinlichkeit einer Rückgewinnung des Erregers beeinflussen. Eine 10-20-prozentige Zunahme der Wiedergewinnung von C. trachomatis aus dem Genitaltrakt wurde beobachtet, wenn sowohl zervikale als auch urethrale Proben im Vergleich zu nur zervikalen Probenahmen entnommen wurden42. Endozervikaler Tupfer, vaginaler / introitaler Tupfer, vulvaler Tupfer sowie urethraler und rektaler Tupfer und erster Fangurin sind die häufigsten Proben, die den weiblichen Patienten entnommen werden. Harnröhren- und Rektalabstrich und Erste-Hilfe-Urinprobe können zusätzlich zu anderen spezifischen Proben wie Prostataflüssigkeit auch von männlichen Patienten entnommen werden.

Qualitätssicherung der Entnahme und des Transports der Probe: Die Probenadäquanz kann durch Visualisierung von Squamo-Säulen-Zellen während der Mikroskopie bestimmt werden. Eine Probe gilt als ausreichend, wenn sie eine säulenförmige / metaplastische Zelle pro Objektträger enthält. Die Wahrscheinlichkeit einer Isolierung wird optimiert, wenn die Probe unmittelbar nach der Entnahme bei 2-8 ° C gekühlt wird. Die Zeit zwischen Probenentnahme und Verarbeitung sollte idealerweise weniger als 48 h betragen, wenn dies nicht möglich ist, können diese bis zur Verarbeitung bei -70 ° C eingefroren werden16. Fötales Rinderserum (2-5%) hilft, die Lebensfähigkeit von Chlamydien in der Probe zu erhalten, die eingefroren werden soll. Zweimolares Saccharosephosphat (2-MSP) oder Saccharoseglutamatphosphat sind das am häufigsten verwendete Transportmedium. Synthetische Transportmedien für Kultur- und einige Nichtkulturtests wurden entwickelt und für diagnostische Zwecke zugelassen, d. H. M4-Transportmedium, Flex Trans Medium und new M4 synthetic / universal Medium.

Die Labordiagnostik von Chlamydien besteht aus folgenden Methoden:

(i) Spezifische Tests

Zellkultur: Die Isolierung des Organismus ist die endgültige Methode zur Diagnose einer Chlamydieninfektion. Chlamydien sind ein obligater intrazellulärer Erreger und erfordern daher embryonierte Hühnerei- oder Tierzelllinien für die Kultur. Solche Kulturmethoden sind technisch schwierig, arbeitsintensiv, umständlich und teuer und wurden als Routinetest, der in allgemeinen klinischen Laboratorien durchgeführt wird, nicht weit verbreitet. Jedoch, Drei In-vitro-Systeme wurden für die Kultur von Chlamydien verwendet, nämlich. Mausinokulation (intraperitoneal, intrakraniell und intravenös), Dottersackinokulation (7-8 Tage alte Hühnerembryo-Dottersackinokulation) und Zellkulturlinien16. Die am häufigsten verwendeten Zelllinien umfassen – HeLa 229-Zellen, McCoy-Zellen, BHK21- und BGMK-Zelle24.

Die Empfindlichkeit der Zellkultur für die Isolierung von Chlamydien wird durch die Vorbehandlung der Zelle durch Polykationen, DEAE-Dextrane, Zentrifugation des Inokulums auf die Zellmonoschicht und den Einbau von Antimetaboliten wie Cycloheximid oder Cytochalasin B in das Zellkulturmedium42 erhöht. Zellmonolayer für die Kultur von C. trachomatis werden in Trommel- oder Schalenfläschchen auf Glasdeckgläsern oder in den Vertiefungen von Multiwell-Zellkulturschalen gezüchtet. Die Shell-Vial-Methode ist für klinische Proben empfindlicher als die Multiwell-Zellkultur, da die Wahrscheinlichkeit einer Kreuzkontamination gering ist42. Vor der Inokulation sollte die Probe beschallt werden, um die Wirtszellen zu zerstören und Chlamydieneinschlüsse zu trennen. Um die Zellkulturen zu inokulieren, sollte das darüberliegende Kulturmedium entfernt und durch genügend Probe im Kulturtransportmedium ersetzt werden, um die Monoschicht zu bedecken und ein Austrocknen zu verhindern.

Das am häufigsten verwendete Wachstumsmedium ist das Minimal Essential Medium (EMEM), ergänzt mit Aminosäuren und Vitaminen, fötalem Kälberserum (5-10), extra Glucose (0,056 m) und 2-Glutamin42. Nach der Inokulation werden die Kulturen 2-3 Tage bei 37o C inkubiert. Die Chlamydieneinschlüsse werden dann durch Immunfluoreszenzfärbung beobachtet. Es wurde gezeigt, dass die Empfindlichkeit der Isolierung je nach Labor und verwendetem Kultursystem zwischen 70 und 85 Prozent liegt. Traditionell ist dies der „Goldstandard“ für die Diagnose von C. trachomatis, da er zu 100 Prozent spezifisch ist42. Leider übersteigt es die Möglichkeiten der meisten privaten und öffentlichen Labors aufgrund seiner technischen Nachfrage, Arbeitsintensität und hohen Kosten.

Direkter Fluoreszenztest (DFA): Der DFA-Test fügt der direkten Untersuchung der Probe den erheblichen Vorteil der chlamydienspezifischen Antikörperfärbung hinzu und bleibt eine der nützlichsten diagnostischen Techniken. In diesem Test wird eine schnelle Identifizierung von Elementarkörpern in Abstrichen mit Flourescein-Isothiocynate- konjugierten monoklonalen Antikörpern (FITC-Mab) gegen MOMP oder gattungsspezifische LPS verwendet. Elementarkörper erscheinen als deutliche, scharf umrissene, apfelgrüne, scheibenförmige (300 nm) Partikel und retikuläre Körper erscheinen etwa dreimal größer als Elementarkörper mit einem fluoreszierenden Halo.

Dieses Verfahren erfordert keine strengen Bedingungen für den Probentransport, da ein Bettseitenabstrich vorbereitet und anschließend zur Verarbeitung transportiert wird. Bei Verwendung von MOMP von C. trachomatis beträgt die Sensitivität und Spezifität von DFA 80-90 % bzw. 98-99 % in Bezug auf die Kultur43. Die hohe Spezifität von DFA wird auf seine Abhängigkeit von der Visualisierung der charakteristischen Morphologie und Färbungseigenschaften von Chlamydieneinschlüssen zurückgeführt. Der DFA ist der einzige verfügbare diagnostische Test, der die gleichzeitige Beurteilung der Probenadäquanz durch Visualisierung der im Abstrich vorhandenen Epithelzellen ermöglicht. Es ist schnell und einfach (Bearbeitungszeit ca. 30 min), aber die mikroskopische Untersuchung und Interpretation der Ergebnisse erfordert Fachwissen. Diese Methode wird daher für Labore mit geringem Volumen empfohlen. Dieser Test kann auch auf extragenitale Stellen angewendet werden. Es wird berichtet, dass es für den Nachweis von Chlamydien in Endometrium- oder Tubenproben empfindlicher ist als Kultur42.ELISA (enzyme linked immunosorbant assay): Für den Nachweis von C. trachomatis-Antigen steht ein ELISA zur Verfügung. Zu diesem Zweck stehen mehrere kommerziell erhältliche ELISA-Kits zur Verfügung. Die meisten von ihnen erkennen Chlamydien-LPS, das löslicher ist als MOMP. Es wurde berichtet, dass die Enzymimmunoassay-Tests (EIA) im Vergleich zur Zellkultur eine Sensitivität von 62-96 Prozent und eine Spezifität von 86-99 Prozent aufweisen44. Dieser Test ist für Labore ohne Zugang zu Zellkultur geeignet. Verschiedene große und kleine Studien auf der ganzen Welt, einschließlich Indien, haben jedoch eine schlechte Empfindlichkeit von ELISA im Vergleich zu DFA und PCR45,46,47.

Zytologie: Die Zytologie ist ein leicht verfügbarer, einfach zu verwendender und kostengünstiger diagnostischer Test. Es sind keine Vorsichtsmaßnahmen für die Lagerung und den Transport von Proben erforderlich, und es können auch nicht lebensfähige / nicht infektiöse Partikel nachgewiesen werden. Die Qualität des klinischen Exemplars kann durch die mikroskopische Technik festgesetzt werden, und die technischen Verfahren, die in diesen Tests verwendet werden, sind normalerweise schneller und einfacher durchzuführen als Kultur. Am häufigsten werden Giemsa-, Immunfluoreszenz- und Jodfärbemethoden verwendet. Andere Färbungen wie Immunoperoxidase, Immunoferritin, May Grunwald, Giemenez, Macchiavello und Acridinorange können auch zum Nachweis des Einschlusses von Chlamydien in exfolierten Zellen verwendet werden. Das Vorhandensein von intrazytoplasmatischen Einschlüssen ist pathogonomisch für Chlamydien-Augeninfektionen bei Neugeborenen, diese Methode wird jedoch aufgrund der fehlenden Empfindlichkeit nicht zur Diagnose von Konjunktivitis oder Genitalinfektionen bei Erwachsenen empfohlen. Von den drei Methoden bietet die Immunfluoreszenz die höchste Empfindlichkeit, gefolgt von Giemsa und dann Jodfärbung42.

Molekulare Methoden: Die traditionellen Diagnosemethoden weisen mehrere Einschränkungen auf, darunter eine geringe Empfindlichkeit, lange Testzeit und hohe Kosten. Daher werden Tests entwickelt, die auf der direkten Erkennung von DNA- und RNA-Sequenzen basieren. Die im Handel erhältliche DNA-Sonde zum Nachweis von Chlamydien ist der PACE 2-Test (Probe Assay Chemiluminescence Enhanced) 48, der auch Neisseria gonorrhoeae nachweisen kann, eine nicht isotopische DNA-Sonde zum Nachweis spezifischer Teile von r-RNA von C. trachomatis in der endozervikalen und urethralen Probe. Eine weitere DNA-Sonde, der PACE 2C-Test, wurde ebenfalls entwickelt, der gleichzeitig sowohl C. trachomatis als auch N. gonorrhoeae aus einer einzigen Probe nachweist; Vor der Verwendung in der Diagnostik ist jedoch eine weitere Bewertung von PACE 2C erforderlich. Diese Tests verwenden eine chemilumineszierende DNA-Sonde, die mit einer Spezies-spezifischen Sequenz von Chlamydien-16S-rRNA hybridisiert. Sobald das DNA-rRNA-Hybrid gebildet ist, wird es an eine magnetische Perle adsorbiert und die chemilumineszierende Reaktion wird quantitativ mit einem Luminometer nachgewiesen. Da sich aktiv teilende Chlamydien bis zu 104 Kopien von 16S-rRNA enthalten, sollte der PACE 2-Test theoretisch empfindlicher sein als Antigennachweissysteme. Die Sensitivität von PACE 2 gegenüber einem DNA-Amplifikationsstandard wurde noch nicht gut bewertet, in einer Studie wurde jedoch von 77 bis 93 prozent48 berichtet.

Die Entwicklung von Tests auf der Basis der Nukleinsäureamplifikationstechnologie (NAAT) war der wichtigste Fortschritt auf dem Gebiet der Chlamydiendiagnostik, da In-vitro-Zellkulturtechniken den Dottersack für die Kultur und Isolierung des Organismus aus klinischen Proben ersetzten. NAAT ist mindestens 20-30 Prozent empfindlicher (in der Lage, nur eine einzige Genkopie nachzuweisen) und 100 Prozent spezifisch49,50. Es bietet die Möglichkeit, nicht-invasive Proben wie Urin zu verwenden, um bei asymptomatischen Personen, die normalerweise keine klinische Versorgung in Anspruch nehmen würden, nach Infektionen zu suchen. Dies ist ein entscheidender Vorteil, da die Mehrheit der Chlamydieninfektionen bei Frauen und ein erheblicher Anteil der Infektionen bei Männern asymptomatisch sind. Die bekannteste der DNA-Amplifikationstechnologien ist die PCR. Die PCR kann je nach Primer-Design genus-, Spezies-, gruppen- oder stammspezifisch sein. Gene, die für die Diagnose von C. trachomatis bestimmt sind, sind das MOMP-Gen, das endogene Plasmid, das Phospholipase-Gen und das 16S- und 23S-rRNA-Gen. Da alle Nukleinsäureamplifikationstechnologien Nukleinsäure-Targets detektieren, sind diese für ein positives Ergebnis weder von der Lebensfähigkeit noch von einem intakten Zustand des Zielorganismus abhängig. Daher ist der Transport von Proben kein kritisches Problem49. Obwohl es nicht gut untersucht wurde, scheint das „Fenster“ für den kulturnegativen, PCR-positiven Zustand nach der Therapie mit Doxycyclin bis zu 3 wk29 zu dauern. Nach dieser Zeit werden Patientenproben sowohl Kultur- als auch PCR-negativ.

Der PCR-Test zum Nachweis von C. trachomatis, entwickelt von Roche Diagnostics, Basel, Schweiz (Roche-Amplicor), war der erste PCR-Test, der von der FDA in den USA zugelassen wurde51. Seit 1993 wurde die Amplicor-PCR sowohl für Urogenital- als auch für Urinproben relativ gut bewertet, mit einer Gesamtempfindlichkeit und Spezifität von 90 bzw. 99 bis 100 Prozent51. Amplicor PCR ist für zervikale, männliche urethrale und männliche Urinproben zugelassen.Mit der Explosion von molekularbiologischen Techniken neuere Assays wie das m2000-System (Abbott) sowie Strang-Displacement Amplification (SDA) (BD ProbeTec Strang Displacement Amplification entwickelt von Becton Dickinson and Company, Diagnostic Systems, Franklin Lakes, NJ) und transkriptionsvermittelte Amplifikation (TMA) (APTIMA-System von Gen-Probe, Inc., San Diego) wurde für C. trachomatis verfügbar. Obwohl in den Industrieländern beliebt, verhindern ihre hohen Anfangs- und Wartungskosten ihre Verwendung in ressourcenarmen Umgebungen.

Die Last von C. trachomatis-Organismen im Genitaltrakt (Chlamydienlast) können durch quantitative Echtzeit-PCR nachgewiesen werden und können zwischen 10 und über einer Million Organismen / ml Genitaltraktsekret variieren52. Dies beeinflusst wahrscheinlich die Leistung verschiedener Nukleinsäureamplifikationstests, bei denen nicht routinemäßig zwischen Personen mit hoher und niedriger Chlamydienlast unterschieden wird. Es wurde berichtet, dass Unterschiede in der Chlamydienlast mit dem Vorhandensein klinischer Symptome, der Übertragbarkeit und Persistenz der Infektion und dem Risiko der Entwicklung chronischer Folgen verbunden sind53. Daher spielt die Quantifizierung eine entscheidende Rolle bei der Diagnose und Behandlung von Chlamydieninfektionen.

Die NAATs sind die empfindlichsten Tests für das Screening und die Diagnose von Chlamydien- und Gonokokkeninfektionen des Genitaltraktes54,55,56. Es werden jedoch Zweifel an ihrer Leistung in Gebieten mit geringer Prävalenz gemeldet57,58. Im Jahr 2002 empfahl die CDC, alle positiven NAATs für C. trachomatis zu bestätigen, wenn der positive Vorhersagewert des Tests <90 prozent59 beträgt. Die wahren Spezifitäten von NAAT-Methoden betragen jedoch >99 Prozent54,55.Die CDC hat auch mehrere mögliche Strategien für die Bestätigung vorgeschlagen59 Dazu gehören (i) das Testen einer zweiten Probe mit einer anderen NAAT mit gleicher oder höherer Empfindlichkeit gegenüber dem ersten Test, (ii) das Durchführen einer anderen NAAT mit gleicher oder höherer Empfindlichkeit gegenüber dem ersten Test, der auf eine andere Nukleinsäuresequenz an der Originalprobe abzielt, (iii) das Wiederholen des ursprünglichen Tests an der Originalprobe und (iv) das Zurückbringen des Patienten für einen erneuten Test.Die beschriebenen Einschränkungen bestehen jedoch darin, dass die meisten Kliniker weder zwei Proben für dieselbe Bewertung sammeln, noch ist es möglich, den Patienten zur Entnahme einer anderen Probe zurückzubringen, und die meisten Labors verfügen nicht über die Einrichtungen / Fähigkeiten, um zwei verschiedene NAATs durchzuführen.

Das Konzept der Bestätigungstests ist nicht neu57. Jedoch; Es erschwert die Handhabung einer NAAT-positiven Probe und erhöht die Kosten für einen bereits teuren Screening-Test. Außerdem gibt es noch Raum für die Verbesserung der Empfindlichkeit von NAATs, möglicherweise durch bessere Probenvorbereitung, Automatisierung oder Zielkonzentration.

(ii) Unspezifische Tests

Der Leukozytenesterase (LE) -Test ist ein schneller Ölmessstabtest zur Verwendung mit Urinproben. Dieser Test dient zum Nachweis von Harnwegsinfektionen durch Nachweis des von den polymorphkernigen (PMN) Zellen produzierten Enzyms. Positive LE-Testergebnisse treten bei Infektionen auf, die durch eine Reihe verschiedener Erreger verursacht werden, darunter C. trachomatis und N. gonorrhoeae.

Die Sensitivität des LE-Tests zum Nachweis einer C. trachomatis-Infektion variiert stark von 31 bis 100 Prozent und die Spezifitäten reichen von 83 bis 100 Prozent60. Der LE-Test wurde als der beste Screening-Test für jugendliche Männer angesehen und sollte nach den meisten Berichten aufgrund unbefriedigender Leistung nicht zum Testen von Proben von Frauen oder älteren Männern verwendet werden.

(iii) Schnelle Point-of-Care (POC) -Tests

Schnelltests, auch „Point-of-Care“ -Tests für C. trachomatis genannt, verwenden die EIA-Technologie in Formaten, die hauptsächlich auf Membran-Capture oder Latex-Immundiffusion basieren. Schnelltests werden in Arztpraxen durchgeführt, erfordern keine hoch entwickelten Geräte und können in etwa 30 Minuten abgeschlossen werden. Die Ergebnisse werden visuell abgelesen und sind somit qualitativ. Obwohl mehrere Kits im Handel erhältlich sind, wurde keines gut bewertet. Im Allgemeinen sind die Schnelltests deutlich weniger empfindlich und spezifisch als im Labor durchgeführte UVP. Im Vergleich zur PCR ist die Sensitivität und Spezifität des Clearview-Tests (Unipath Ltd. 53,8 und 99,1 Prozent mit endozervikalen Tupferproben und 31,1 und 95,2 Prozent mit vaginalen Tupferproben von philippinischen Frauen61. Die Schnelltests bieten nur dann einen Vorteil gegenüber herkömmlichen Labortests, wenn Ergebnisse sofort für das Patientenmanagement benötigt werden. Schnelltests sollten nicht in einer Population mit niedriger Prävalenz oder für asymptomatische Personen aufgrund des Potenzials für falsch-positive Ergebnisse verwendet werden. Die Ergebnisse eines Schnelltests sollten immer als mutmaßlich angesehen werden und, falls positiv, durch einen im Labor durchgeführten Test bestätigt werden.Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Kultur zwar zu 100 Prozent spezifisch ist, ihre geschätzte Empfindlichkeit jedoch nur bei 50 Prozent liegen kann. Die Mehrheit der Labors hat sich aufgrund von Kosten, Zeit und technischen Schwierigkeiten von der Kultur entfernt. Daher wird anstelle der Kultur als diagnostischer Goldstandard der erweiterte Goldstandard / definierte Referenzstandard, d. H. Ein konsistentes Ergebnis mit zwei Nicht-Kulturtechniken, als Forschungswerkzeug als nützlich angesehen43.

(iv) Serologie

Die serologischen Tests sind im Allgemeinen nicht nützlich bei der Diagnose von Infektionen des Genitaltrakts, die durch C. trachomatis verursacht werden. Antikörper hervorgerufen durch C. trachomatis-Infektionen sind langlebig und ein positiver Antikörpertest unterscheidet eine frühere Infektion nicht von einer aktuellen Infektion.