Roux-en-Y-Magenbypass

RNYGBP war in den letzten Jahrzehnten das häufigste Verfahren zur Gewichtsabnahme in den USA. Die zeitgenössische Rate der perioperativen und postoperativen Mortalität beträgt 0,38% bzw. 0,72%.14 Diese Verringerung der Mortalität im Vergleich zu einer zuvor gemeldeten 30-Tage-Mortalität von 2%32 wurde in einer Zeit raschen Anstiegs des Eingriffsvolumens erreicht und ist vergleichbar mit der Mortalitätsrate der Blinddarmoperation, wobei Lungenembolie (nicht technische chirurgische Probleme) die häufigste Todesursache ist. In randomisierten kontrollierten Studien betrug die Gesamtkomplikationsrate 21%.14 Frühe postoperative schwerwiegende Komplikationen sind die Minderheit und umfassen Leckagen, Ileus, Obstruktion und Blutungen im Gastrointestinaltrakt.17,33 Die schwerwiegendste Komplikation ist ein Anastomosenleck, das bei 0 auftritt.7% bis 5% der Patienten, wobei die Leckrate in modernen laparoskopischen Umgebungen signifikant niedriger ist.34,35 Lecks treten am häufigsten an der gastrojejunalen Anastomose auf, wurden aber auch an der distalen Speiseröhre, dem Magenbeutel, dem Restmagen, dem blinden jejunalen Glied und der jejunojejunalen Anastomose festgestellt.34,36 Dünndarmverschluss oder Ileus wurde mit einem extraluminalen Leck in Verbindung gebracht, wobei die Obstruktion am häufigsten an der jejunojejunalen Anastomose beobachtet wurde. Klinische Befunde von postoperativen Lecks umfassen am häufigsten Leukozytose, Fieber und / oder Tachykardie, obwohl typische Befunde von Peritonitis und Sepsis bis spät im klinischen Verlauf des Patienten fehlen können, was die Diagnose und Behandlung verzögern kann.34 Identifizierte Risikofaktoren für Patienten, die ein Anastomosenleck entwickeln, umfassen eine offene Operationstechnik, Revisionschirurgie, Alter älter als 50 Jahre, männliches Geschlecht, Herzinsuffizienz, chronisches Nierenversagen und chronische Lungenerkrankung.35

In Bezug auf eine frühe Obstruktion ist der häufigste Schuldige ein postoperatives Ödem und / oder Hämatom, an dem die gastrojejunale oder jejunojejunale Anastomose beteiligt ist.34,37 Wenn ein retrokolischer Mehlschwitzenschenkel gebildet wird, ist die Stelle, an der der Mehlschwitzenschenkel das transversale Mesokolon kreuzt, auch ein Ort für eine mögliche Obstruktion.34

GI-Blutungen können sich ebenfalls entwickeln und werden häufiger nach laparoskopischem als offenem Magenbypass beobachtet.1,33 Zeitgenössische Studien legen nahe, dass weniger als 1% aller Patienten nach Magenbypass postoperative Blutungen aufweisen, die eine Transfusion oder Intervention erfordern, wahrscheinlich das Ergebnis einer verbesserten Stapeltechnologie und -auswahl.38 Die Mehrheit (71,4%) der Blutungen tritt früh aus einer intraluminalen oder intraabdominalen Quelle auf. Zu den möglichen Ursachen einer intraabdominalen Blutung gehören die Klammerlinien (geteilter Magenrest, Gastrojejunostomie oder Jejunojejunostomie), Mesenterialgefäße oder iatrogene Verletzungen. Fast die Hälfte der Patienten, bei denen eine postoperative Blutung auftritt, wurde zuvor einer Bauchoperation unterzogen, die zum Zeitpunkt des bariatrischen Eingriffs eine Adhäsiolyse erforderte. Patienten mit hämodynamischen Kompromissen (Tachykardie ist das häufigste klinische Zeichen), verminderten Hämoglobin- / Hämatokritwerten und / oder der Notwendigkeit einer Blutprodukttransfusion.38 Typische Anzeichen einer schweren Blutung können sich jedoch bei adipösen Patienten verzögern. Die Hämostase kann durch die Verwendung einer kürzeren Klammerhöhe, übergenähter Klammerlinienkanten oder Klammerlinienverstärkungsmaterialien verbessert werden.33 Weniger als ein Drittel der Patienten mit intraluminalen Blutungen muss operiert werden.38 Späte Blutungen aus Ulzerationen oder anderen GI-Quellen können auftreten, obwohl dies selten ist, und sollten auf ähnliche Weise wie bei jedem anderen GI-Blutungspatienten untersucht und behandelt werden.Dumping-Syndrom wird in den ersten Monaten nach RNYGBP erwartet, mit einer berichteten Prävalenz von schweren Symptomen so hoch wie 24,3%.29,39 Das Dumping-Syndrom resultiert aus der Unfähigkeit der Patienten, die Magenentleerung einfacher Kohlenhydrate oder anderer osmotischer Belastungen zu regulieren. Obwohl Verhaltensänderungen zunächst von Vorteil sein können (Patienten lernen, Nahrungsmittel- und Ernährungsgewohnheiten zu vermeiden, die das Dumping-Syndrom auslösen), verschwinden die Symptome häufig etwa 1 Jahr nach der Operation.39

Langzeitkomplikationen können bei 3% bis 20% der Patienten nach RNYGBP zu einer Reoperation führen.40 Die Anastomosenstriktur ist keine seltene Spätkomplikation, wobei die häufigste Stelle an der gastrojejunalen Anastomose liegt und zwischen 4,7% und 16% der Patienten liegt.33,36,41,42 Patienten mit Bauchschmerzen, Erbrechen und einer fortschreitenden Abnahme der oralen Aufnahmetoleranz, häufig etwa 8 Wochen nach der Operation; Strikturen können jedoch jederzeit nach RNYGBP auftreten.28,41 Die Behandlung von Anastomosenstrikturen wird in der Regel zunächst endoskopisch mit Ballondilatation angegangen. Die serielle Endoskopie mit Dilatation auf 15 bis 18 mm über mehrere Wochen führt in der Regel zum Erfolg. Ein Wiederauftreten oder Versagen nach 3 oder 4 endoskopischen Versuchen ist jedoch in der Regel ein ausreichender Beweis dafür, dass eine chirurgische Revision erforderlich ist. Im Gegensatz dazu ist die Jejunojejunalstenose eine seltene Komplikation (0,9%), die mit chirurgischen Eingriffen behandelt wird.36

Es wurde berichtet, dass Darmverschluss eine Gesamtinzidenz von 0% bis 5% der Patienten nach laparoskopischem RNYGBP aufweist, ähnlich wie bei anderen Bauch- und Beckenoperationen.28,43 Wie bei anderen Arten von Darmverschluss, Patienten mit Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, und minimale Darmfunktion nach laparoskopischer RNYGBP. Ätiologien der späten Dünndarmobstruktion umfassen Adhäsionen, innere Hernien, Bauchwandhernien und Intussuszeptionen.17,28 Es wird berichtet, dass Adhäsionen nach offenen Operationen häufiger auftreten als nach laparoskopischen Eingriffen, während innere Hernien häufiger nach laparoskopischen Eingriffen auftreten.1,17,19,36,39 Interne Hernien haben eine gemeldete Inzidenz von 3% bis 16% bei Patienten.37,44 Zu den möglichen Stellen für innere Hernien gehört die Öffnung des transversalen Mesokolons, durch die das Roux-Glied mit dem Magenbeutel verbunden wird (67%); der Dünndarmmesenterialdefekt an der Jejunojejunostomiestelle (21%); und der Raum zwischen dem transversalen Mesokolon und dem Mesenterium der Mehlschwitze (bekannt als Peterson-Hernie; 7,5%).36,44 Da innere Hernien durch routinemäßige radiologische Bildgebung schwer zu erfassen sind (Abbildung 6) und verheerend sind, ist bei bariatrischen Patienten mit ungeklärten Schmerzen oder Symptomen einer Darmobstruktion eine niedrige Schwelle für eine erneute Untersuchung angezeigt. Es wurde berichtet, dass Narbenhernien die häufigste Spätkomplikation bei offenem Magenbypass sind und bei 8,6% bis 20% der Patienten auftreten33,39; Diese Komplikation hat jedoch in der laparoskopischen Ära dramatisch abgenommen.

Intussuszeption ist eine seltene und etwas einzigartige Spätkomplikation nach Magenbypass, die typischerweise nach signifikantem Gewichtsverlust auftritt.19,34,40,45 Die gemeldeten Inzidenzraten liegen zwischen 0,1% und 1%; Sie können jedoch höher sein, da mit der Komplikation ein erhöhtes Bewusstsein verbunden ist.46-48 Es ist am häufigsten an der jejunojejunalen Anastomose zu sehen, wo das gemeinsame Glied retrograd (distal nach proximal) in die jejunale Anastomose teleskopt.19,46,49 Patienten nach einer bariatrischen Operation weisen nicht die klassischen Anzeichen von blutigem Stuhl, Bauchschmerzen und tastbarer Masse auf; Eine Früherkennung ist jedoch mit der Bildgebung (Computertomographie mit Kontrast) möglich, bei der das klassische Zielzeichen zu sehen ist (Abbildung 7).47,49 Diese Diagnose tritt auch häufiger bei Frauen mit signifikantem Gewichtsverlust auf.48,49 Patienten können mehrere Jahre nach der Operation präsentieren.40 Die Ätiologie ist nicht gut verstanden, scheint jedoch multifaktoriell zu sein und einen Leitpunkt (Nahtlinien, Adhäsionen, Nahrungsboli) oder Motilitätsstörungen aufgrund der ektopischen Schrittmacherentwicklung, die mit der Änderung der Anatomie auftritt, zu umfassen.19,40,45,50 Ein weiterer möglicher Grund kann die Ausdünnung des Darmmesenteriums sein, die nach der Operation aufgrund eines Gewichtsverlusts auftritt, der eine erhöhte Beweglichkeit des Darms und eine instabile Region um die Stelle der Mehlschwitze ermöglicht.40,47 Management kann laparoskopisch oder offen sein, um die Intussuszeption mit oder ohne Enteropexie oder Resektion und Revision der Jejunojejunostomie zu reduzieren.49 Es gibt widersprüchliche Hinweise darauf, ob eine nichtoperative Behandlung versucht werden sollte, da in einer retrospektiven Studie berichtet wurde, dass 43% der Patienten, die sich einer operativen Untersuchung zur radiologischen Diagnose einer retrograden Intussuszeption unterzogen hatten, keine intraoperativen Hinweise auf diese Komplikation hatten; Die Folgen für die Verzögerung einer Diagnose einer Intussuszeption können jedoch erheblich sein.40,49

Eine häufige späte postoperative GI-Komplikation, die bei schnellem Gewichtsverlust durch bariatrische Chirurgie auftritt, ist die Gallensteinbildung.51,52 Die Inzidenz der Entwicklung von Gallensteinen nach bariatrischen Operationen liegt zwischen 22% und 71%.6,52,53 Bei der Beurteilung der Wirksamkeit von Ursodesoxycholsäure bei der Verringerung der Gallensteinbildung im Rahmen von Magenband und RNYGBP haben Studien in diesen Gruppen im Vergleich zu Patienten, die Placebo bzw. Ibuprofen einnahmen, signifikant niedrigere Raten der Gallensteinbildung gezeigt.51,52 Daher wird die regelmäßige Anwendung von Ursodesoxycholsäure während eines schnellen Gewichtsverlusts (6 Monate nach RNYGBP) empfohlen und berichtet, dass die Rate der Gallensteinbildung auf weniger als 5% reduziert wird.28,54,55

Späte postoperative Blutungen aus Ulzerationen oder anderen GI-Quellen treten im Durchschnitt 553 Tage nach der Operation auf, obwohl sie jederzeit nach der Operation auftreten können.38 Patienten in der Regel mit hämatemesis, Hämatochezie oder Melena. Blutungen sind meistens das Ergebnis von marginalen, anastomotischen oder Magenbeutelulzerationen; Die Behandlung umfasst jedoch in erster Linie unterstützende Maßnahmen. Diagnose- und Behandlungsansätze sollten denen für jeden GI-Patienten ähnlich sein, wobei endoskopische Beurteilung und Behandlung die primären Ansätze sind. Bei marginalen Ulzera beträgt die Inzidenz 4%, wobei die mittlere Zeit bis zur Diagnose nach der Operation zwischen 22 und 36 Monaten liegt.56-58 Identifizierte Risikofaktoren umfassen Diabetes, Rauchen und Magenbeutellänge.57 Die Mehrheit der Patienten mit epigastrischen Schmerzen, Blutungen und Erbrechen, wobei die häufigste Stelle für marginale Ulkusbildung bei der oberen Endoskopie (in absteigender Häufigkeit) die gastrojejunale Anastomose, das proximale jejunale Glied neben der Anastomose und der Magenbeutel.57 Das Management ist medizinisch orientiert und in der Regel wirksam bei der Beseitigung von beleidigenden ulzerogenen Medikamenten und der Verwendung eines Protonenpumpenhemmers als Einzelwirkstoff oder in Kombination mit Sucralfat; einige Patienten benötigen jedoch eine endoskopische Entfernung eines Nahtmaterials, wenn es identifiziert ist, oder eine chirurgische Revision, wenn es refraktär ist.57 Die routinemäßige Anwendung von Säurehemmern postoperativ kann die kurzfristige Inzidenz von marginalen Geschwüren senken.56

Schmerzen nach einer Magenbypass-Operation sind eine häufige Beschwerde und oft einfach das Ergebnis von Ernährungsproblemen. Es können jedoch auch lebensbedrohliche Zustände auftreten. Ein durchdachter Ansatz, der die Schärfe und Schwere der Schmerzen berücksichtigt, sollte eine gemeinsame Anstrengung mit einer frühen Diskussion oder Überweisung an einen bariatrischen Chirurgen sein (Abbildung 8).

Ernährungsdefizite, die bei Magenbypass auftreten, sind das Ergebnis einer partiellen malabsorptiven Anatomie, eines Bypasses des Magens und eines verlängerten Hungerzustands. Vitamin B12-Mangel ist häufig in Abwesenheit von Supplementierung, sowie Mängel in Thiamin (Vitamin B1), Eisen, Kalzium, Kupfer und Vitamin D.59,60 Ein Viertel der Patienten in einer retrospektiven Studie wurden gefunden, um niedrige Serum-Zink, Selen und Vitamin A-Spiegel zu haben; Dies löste sich jedoch bei der Mehrheit der Patienten, die eine Supplementierung erhielten, wenn sie 2 Jahre nach der Operation ausgewertet wurden.61 In einer kürzlich durchgeführten retrospektiven Studie mit Patienten, die sich einer laparoskopischen RNYGBP unterzogen, entwickelten 51,3% der Patienten innerhalb von 1 Jahr nach der Operation einen Eisenmangel und 22,7% eine Eisenmangelanämie.62 Eisenmangel ist mit unzureichender Nahrungsaufnahme, verminderter Resorption und physiologischen oder pathologischen Verlusten verbunden.62 Langzeitdefizite sind nicht gut untersucht, bessern sich jedoch im Allgemeinen mit Gewichts- und Ernährungsstabilisierung und Einhaltung der Ergänzungsempfehlungen.