Von Scott Kaar, MD

Das PCL (posterior Cruciate Ligament) ist zwar nicht so bekannt, wie es in der Nähe des ACL (anterior Cruciate Ligament) liegt, ist jedoch ein überraschend häufig verletzter Riss, einschließlich PCL-Riss.

Anatomie und Funktion des PCL

Das PCL ist eines der beiden Hauptbänder, die sich in der Mitte des Knies kreuzen (daher der Begriff Kreuzband). Es verbindet sich am Oberschenkelknochen (Femur) an der Vorderseite des Knies und wird am Unterschenkelknochen (Tibia) an der Rückseite des Knies befestigt.

Das „posterior“ in PCL bezieht sich auf die Insertion auf der Rückseite der Tibia. Obwohl es als ein einziges großes Band erscheint, gibt es bei näherer Betrachtung normalerweise 2 große Bündel, aus denen das Band besteht. Diese 2 Bündel scheinen unterschiedliche Punkte maximaler Spannung während des Bewegungsbereichs zu haben. Dies hat Auswirkungen auf die Technik der Rekonstruktion der PCL. Es gibt auch 2 kleinere Bänder, die mit der PCL verbunden sind, die als meniskofemorale Bänder bekannt sind, da sie zwischen dem Oberschenkelknochen (Femur), wo die PCL liegt, und den Menisken (stoßdämpfender zäher Knorpel im Kniegelenk) anhaften. Diese etwas variablen Strukturen verleihen der Funktion der PCL eine signifikante zusätzliche Festigkeit.

Die PCL ist ein extrem starkes Ligament und ist in der Tat 1,5 mal so groß wie die häufiger diskutierte ACL. Die Hauptaufgabe der PCL besteht darin, die Enden der 2 Knochen des Knies (Tibia und Femur) bei normalen Knieaktivitäten zentriert zu halten. Insbesondere widersteht die PCL der Rückwärtsbewegung des Unterschenkels. Im Gegensatz zur ACL, die hauptsächlich bei bestimmten sportlichen Aktivitäten mit hohem Risiko funktioniert, ist die PCL wichtig und funktioniert fast immer, selbst beim einfachen Gehen.

Was kann zusammen mit einem PCL-Riss noch verletzt werden?

Ein PCL-Riss kann isoliert auftreten, jedoch können schlimmere Verletzungen und solche, die oft eine Drehbewegung während der Verletzung beinhalten, andere Strukturen innerhalb des Knies beschädigen. Das wichtigste dabei ist das Reißen anderer Bänder im Knie, wie z. B. eines gerissenen ACL oder der äußeren (lateralen) Bänder des Knies. In diesem Fall wird die Verletzung nicht mehr als isolierter PCL-Riss angesehen und es besteht eine viel höhere Wahrscheinlichkeit, dass eine fortgeschrittene chirurgische Behandlung erforderlich ist.

Wer erleidet am häufigsten einen PCL-Riss?

Ein Athlet in fast allen Sportarten ist anfällig für einen PCL-Riss, insbesondere wenn die Gefahr eines Kontakts mit dem Unterschenkel besteht. Häufige Beispiele wären Fußball, Rugby und am häufigsten Fußball. Tatsächlich haben 2% aller NFL-Combine-Teilnehmer irgendwann in der Vergangenheit Hinweise auf einen PCL-Riss. Es gibt schätzungsweise 20 PCL Verletzungen pro Saison in der NFL. Sie treten häufiger während des Spielwettbewerbs auf. Die große Mehrheit dieser Verletzungen erfordert keine Operation, um das Knie zu rekonstruieren. In ähnlicher Weise machen PCL-Tränen etwa 5% aller Knieverletzungen im Rugby aus.Erst im vergangenen Jahr hatten viele bemerkenswerte NFL-Athleten einen PCL-Riss wie Reggie Bush von den New Orleans’s Saints und Felix Jones von den Dallas Cowboys, von denen keiner operiert werden musste. Auf der anderen Seite erlitt Shawne Merriman, Außenlinebacker der San Diego Chargers, eine PCL-Verletzung, die durch eine damit verbundene laterale Bänderverletzung (außerhalb des Knies) kompliziert wurde, mit der er nicht spielen konnte und an der er sich einer umfassenden chirurgischen Behandlung unterziehen musste.

Diagnose

Ein Athlet wird eine Geschichte beschreiben, in der er an der Vorderseite des Unterschenkels getroffen wurde, mit gebeugtem Knie direkt auf das Knie fiel oder eine Hyperextensionsverletzung, wie zuvor beschrieben. Häufig erkennt ein erfahrener athletischer Trainer, der an der Praxis oder am Wettbewerb des verletzten Athleten anwesend ist, den Mechanismus der Verletzung, während er auftritt. Anders als bei einer ACL-Verletzung ist bei einem PCL-Riss normalerweise kein hörbarer „Pop“ zu hören.

Unmittelbar nach der Verletzung kommt es zu Schwellungen im Knie (Erguss) durch Blutungen in das Knie aus gerissenen Blutgefäßen im verletzten Band. Die akute Verletzung wird schmerzhaft sein und der Patient kann sein Knie leicht gebeugt halten, um sich wohl zu fühlen. Der Schmerz kann auch in der Rückseite des Knies sein, abhängig von der Stelle der Träne. Im Falle eines älteren Risses, der lange vor der Untersuchung auftrat, kann der Patient über Instabilität oder ein Gefühl des Nachgebens des Knies klagen. Sie können auch über Schmerzen klagen, die auch in der Vorderseite des Knies sein können.

Bei der Untersuchung ist das Kennzeichen eines PCL-Risses, dass der Unterschenkel (Tibia) in Bezug auf das Ende des Oberschenkelknochens (Femur) nach hinten absackt. Wie stark die Tibia durchhängt, hängt von der Schwere der Verletzung ab und hat große Auswirkungen auf die Behandlung, wie nachstehend erörtert wird. Es kann auch Hinweise auf eine weitere Instabilität geben, wenn andere Bänder verletzt werden, wie dies bei schwereren Verletzungen der Fall ist. Dies kann zu einer abnormalen Rotation des Knies bei der Untersuchung in einer Ebene führen, die den zusätzlich verletzten Strukturen entspricht. Wenn auch eine ACL-Verletzung vorliegt, ist die Tibia locker, wenn sie nach vorne gezogen wird (Lachman-Test).

Klassifikationen von PCL-Tränen

Ein PCL-Riss wird auf verschiedene Arten klassifiziert. Eine einfache Möglichkeit besteht darin, sie entweder als isolierten PCL-Riss zu beschreiben, bei dem nur der PCL verletzt ist, oder als kombinierte Bandverletzung. Eine kombinierte Bandverletzung würde einen Riss der PCL und mindestens ein anderes verletztes Band beinhalten. Ein häufiges Beispiel wäre eine PCL- und lateralseitige Bandverletzung, wie sie bei Shawne Merriman aufgetreten ist.

Verletzungen der PCL können auch als I, II oder III. Verletzungen des Grades I und II sind partielle PCL-Risse.

• Grad I bezieht sich auf nur wenige mm Durchhang der Tibia nach hinten
• Verletzungen des Grades II beziehen sich auf ein Durchhängen der Tibia bis zum Ende des Oberschenkelknochens (Femur). Dies entspricht in etwa 1 cm Durchhang nach hinten.
• Eine Verletzung Grad III bedeutet einen vollständigen Bruch und die Tibia sackt noch weiter nach hinten ab. Es ist wahrscheinlich, dass bei einer Verletzung Grad III andere Bänder zusammen mit der PCL gerissen sind. Es ist wichtig, die Art der PCL-Verletzung, die ein Athlet erleidet, zu untersuchen, da es erhebliche Auswirkungen auf die Behandlung gibt, insbesondere bei einer Grad-III- oder kombinierten Bandverletzung.

Ursachen

Ein PCL-Riss tritt auf, wenn ein direkter Schlag auf die Vorderseite des Knies oder Beins direkt unter dem Knie (Tibia) eine große plötzliche Kraft nach hinten erzeugt. Dies belastet die PCL erheblich. Die Spannung im Band ist noch höher, wenn das Knie um 90 ° gebeugt (gebogen) ist. Das hintere Kreuzband dehnt sich dann bis zum mechanischen Versagen aus, das als Riss angesehen wird. Dies kann passieren, wenn jemand im Fußball unterhalb des Knies von vorne angegangen wird oder wenn jemand in einer Sportart mit gebeugtem Knie gewaltsam direkt auf seinem Knie landet. Die PCL kann auf diese Weise auch reißen, wenn bei einem Frontalzusammenstoß des Kraftfahrzeugs das Armaturenbrett des Fahrzeugs direkt gegen das Knie schlägt.

Manchmal kann die PCL gedehnt und anschließend durch kräftige Hyperextension (Biegung nach hinten über gerade) am Knie des Athleten gerissen werden. Dies kann auftreten, wenn ein Spieler im Fußball von vorne auf die Beine knapp unterhalb des Knies getroffen wird und sein Knie überstreckt wird, weil sein Fuß fest in die Spielfläche eingepflanzt ist. Dieser Mechanismus, insbesondere wenn sich das Knie während der Verletzung verdreht, kann zum Reißen anderer wichtiger Kniestrukturen führen, die über die PCL hinausgehen.

Behandlung von PCL–Verletzungen

Erstbehandlung

Zunächst kann eine Sportverletzungsbehandlung nach dem P.R.I.C.E. -Prinzip – Schutz, Ruhe, Vereisung, Kompression, Elevation – auf einen PCL-Riss angewendet werden.

Partieller Riss

Ein partieller PCL-Riss, Grad I und II, wird typischerweise nicht operativ mit einer langen intensiven Physiotherapie behandelt, um die umgebenden Muskeln zu stärken, die das Knie kontrollieren. Vollständige PCL-Risse erfordern häufig eine chirurgische Behandlung, um die Kniestabilität wiederherzustellen. Wenn die PCL ein kleines Stück Knochen von der Rückseite des Unterschenkels abzieht (Tibiaausriss), kann die PCL chirurgisch repariert werden. Wenn das Knochenfragment groß genug ist, kann eine Schraube verwendet werden, um das Stück des ausgestoßenen Knochens wieder dort zu befestigen, wo es ursprünglich war. Bei den meisten PCL-Verletzungen reißt das Band jedoch in der Mitte der Struktur. In diesem Fall muss die PCL rekonstruiert werden, was sich auf den Ersatz des gesamten Ligaments durch ein sogenanntes Transplantat bezieht.

Behandlung, wenn andere Verletzungen vorliegen

Wenn eine kombinierte Bandverletzung vorliegt, ist die Behandlung fast immer chirurgisch. Alle verletzten Strukturen, die nicht heilen, müssen bei der Operation behandelt werden, da sonst die PCL-Rekonstruktion einem hohen Ausfallrisiko ausgesetzt ist, sobald der Athlet zur Sportteilnahme zurückkehrt. Unter diesen Umständen ist es wichtig, dass der verletzte Athlet von einem sportmedizinisch ausgebildeten Orthopäden untersucht wird, da die chirurgische Behandlung dieser Verletzungen sehr komplex sein kann und ein erhebliches Risiko für die wichtigsten Nerven und Arterien im Kniebereich darstellt.

Bildgebende Tests zur Diagnose

Standard-Röntgenaufnahmen des Knies sind immer wichtig. Diese werden benötigt, um Frakturen auszuschließen und nach Hinweisen auf andere Verletzungen zu suchen, die vorhanden sein können. Wenn eine PCL-Verletzung seit Jahren besteht, neigt das Knie dazu, Arthritis zu entwickeln. Dies ist insbesondere unterhalb der Kniescheibe (Patellofemoralgelenk) und auf der Innenseite des Knies (mediale Seite) der Fall. Röntgenaufnahmen können eine Verengung eines Gelenks und Knochensporne sehen, die auf Arthritis hinweisen, die mit einer alten PCL-Verletzung verbunden ist. Manchmal ist es nützlich, eine Seitenröntgenaufnahme (Seitenansicht) mit einer Rückwärtskraft auf den Unterschenkel zu erhalten, die als hintere Spannungsansichten bezeichnet wird, um das Ausmaß des Rückwärtsdurchhangs zu quantifizieren. Dies kann manchmal helfen, die Verletzung genauer zu bewerten.

Eine MRT ist nützlich, um die Bandstrukturen des Knies zu bewerten, nicht nur die PCL. Es kann auch die Menisken und die Knorpeloberflächen des Knies auf Arthritis untersuchen. Wenn gerade eine PCL-Verletzung aufgetreten ist, sieht die PCL im MRT zerrissen aus. Die PCL hat jedoch eine bemerkenswerte Fähigkeit, sich selbst zu heilen, und je weiter von der Verletzung entfernt eine MRT durchgeführt wird, desto weniger bemerkenswert erscheint die PCL auf der MRT. In der Tat kann eine alte PCL-Verletzung, die vor Monaten oder Jahren aufgetreten ist, in einem MRT trotz klarer Hinweise auf eine PCL-Verletzung bei der klinischen Untersuchung als normal erscheinen.

Nicht-operative Behandlung

Die nicht-operative Behandlung eines partiellen PCL-Risses beinhaltet eine Ruhigstellung des Knies, gefolgt von einer intensiven Behandlung durch einen erfahrenen Physiotherapeuten. Eine kurze Ruhigstellung des Knies in einer Orthese oder manchmal sogar ein Gipsverband kann erforderlich sein, damit die PCL zuerst heilen kann. Frühe Betonung in der Physiotherapie liegt auf der Verringerung der Knieschwellung und der Erlangung des vollen Bewegungsumfangs des Knies. Im Anschluss daran liegt der Schwerpunkt der Physiotherapie auf der Stärkung der umgebenden Muskulatur des Knies, die für eine dynamische Stabilisierung sorgt. Am wichtigsten ist die Stärkung des Quadrizeps, da er die Tibia nach vorne (anterior) zieht und somit dem Durchhängen der Tibia nach hinten entgegenwirkt, wenn eine PCL gerissen ist. Auch Kern- und Hüftstabilisierung sind wichtig, um die maximale Kontrolle über die gesamte untere Extremität wiederzugewinnen. Dies hilft auch, diese Muskelkontrolle für ihren Sport zu entwickeln und die sportliche Leistung zu maximieren. In vielen Fällen kann ein verletzter Athlet in etwa 4 – 6 Wochen zur Sportteilnahme zurückkehren, obwohl dies kürzer oder länger sein kann, je nachdem, wie schwer die Verletzung ist und wie gut der Athlet auf die Therapie anspricht.

Operative Behandlung eines isolierten PCL-Risses

In den meisten Fällen einer vollständigen PCL-Verletzung wird eine chirurgische Behandlung durchgeführt. Am häufigsten erfordert dies die Entfernung des gerissenen Bandes und ein neues Band, das an der Stelle des alten Bandes rekonstruiert werden muss. Das neue Bandtransplantat kann aus vielen Quellen stammen, am häufigsten handelt es sich jedoch um ein Allotransplantat (Gewebetransplantat von einem Leichenspender). Welches spezifische Allotransplantatgewebe liegt im Ermessen des Operateurs und kann von einer der verschiedenen Sehnen des Knöchels oder von der Quadrizepssehne am Knie entnommen werden. Dann wird das verletzte PCL mit Hilfe des Arthroskops (kleine Kamera) mit ein paar sehr kleinen Einschnitten entfernt. Jede andere damit verbundene Knorpel- und Meniskusverletzung kann gleichzeitig behandelt werden. Dann wird ein Tunnel am Ende des Oberschenkelknochens (Femur) erzeugt, an dem die PCL anhaftet. Der Knochen, an dem die PCL an der Rückseite des Unterschenkels (Tibia) anhaftet, wird ebenfalls für die Aufnahme des Transplantats vorbereitet. Das neue PCL-Transplantat wird dann an jedem Ende mit einer von verschiedenen Fixationsvorrichtungen (Schrauben oder Klammern) mit dem Knochen verbunden und bildet somit die PCL nach. Da ein Großteil der Operation für eine PCL-Rekonstruktion im hinteren Teil des Knies durchgeführt wird, besteht ein höheres Risiko für eine Nerven- oder Blutgefäßverletzung als bei den meisten Knieoperationen. Es ist wichtig, dass ein Athlet sowohl während als auch nach der Operation überprüft wird, dass keine Schäden an einer dieser wichtigen Strukturen aufgetreten sind.

Es gibt einige heiß diskutierte Kontroversen in der PCL-Rekonstruktion. Diese beinhalten, ob ein einzelnes großes Transplantat oder ein Doppelbündeltransplantat mit 2 kleineren Gliedmaßen verwendet werden sollte. Es gibt einige Hinweise darauf, dass das Doppelbündeltransplantat mechanisch stärker sein kann. Es gab jedoch keine klinischen Beweise dafür, dass Patienten mit einem im Vergleich zum anderen besser abschneiden.

Eine weitere Kontroverse betrifft die Befestigung des Transplantats an der Rückseite der Tibia. Eine Technik besteht darin, die Operation fast vollständig durch die kleinen Schnitte mit Hilfe des Arthroskops durchzuführen. Die andere Technik (Tibialinlay) besteht darin, einen größeren Einschnitt an der Rückseite des Knies vorzunehmen und das neue PCL-Transplantat an dieser Stelle direkt anzubringen. Es gibt einige Hinweise darauf, dass die Durchführung der Operation auf diese Weise für das Transplantat mechanisch vorteilhafter ist. Das Transplantat ist möglicherweise nicht so stark gedehnt und weist möglicherweise eine geringere Ausfallrate auf. Die ideale Technik der PCL-Rekonstruktion kann von Fall zu Fall etwas variieren und wird daher normalerweise mit dem behandelnden sportmedizinischen Chirurgen besprochen.

Erholung von einer operativen Behandlung

Die Erholung nach einer chirurgischen Behandlung eines PCL-Risses erfordert eine lange physikalische Therapie. Die anfängliche Behandlung konzentriert sich auf die Wiedererlangung der Bewegungsfreiheit und die Verringerung der Schwellung in und um das Knie. Eine frühe Quadrizeps-Umschulung ist sehr wichtig, um die Kontrolle über das Knie wiederzugewinnen. Dann wird die Reha im Laufe von Monaten zu einem funktionalen Programm mit dem Ziel weiterentwickelt, einen Athleten wieder in seinen Sport zu bringen. Dies dauert oft 6 Monate bis zu einem Jahr Reha. Zu Beginn der Rückkehr zur Sportteilnahme kann ein Athlet eine Schutzorthese tragen, obwohl die Dauer vom Chirurgen bestimmt wird, der die chirurgische Rekonstruktion durchführt.

PCL Knieverletzung – Alles, was Sie wissen wollen

Profisportler mit PCL Tränen:

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… im Jahr 2014 (eine Auswahl in der zweiten Runde im NAB AFL National Draft – Pick 36 insgesamt). Er hat seit seiner Ankunft in Arden St gegen Verletzungen gekämpft, in seiner ersten Saison an beiden Schultern operiert. Er war durchschnittlich 14 Abgänge ein Spiel in der AFL vor seinem PCL … Junge Roo für die Saison mit PCL – AFL.com.au

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Wind WM Jr., Bergfeld JA, Parker RD. Bewertung und Behandlung von Verletzungen des hinteren Kreuzbandes: revisited. In: J Sports Med. 2004 Oktober-November;32(7):1765-75.Parolie JM, Bergfeld JA. Langfristige Ergebnisse der nichtoperativen Behandlung von isolierten hinteren Kreuzbandverletzungen beim Sportler. In: J Sports Med. 1986;14:35-38.

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