In dieser Studie wurde die eingenommene Paracetamoldosis aus mehreren Gründen nicht berücksichtigt. Genaue Dosisschätzungen konnten in der Unfallgruppe nicht vorgenommen werden, da viele dieser Patienten versehentlich Paracetamol in mehr als einer Form über mehrere Tage eingenommen hatten. Das andere Problem, mit dem wir konfrontiert waren, war, dass einige Patienten in der Unfallgruppe das Vorhandensein von Paracetamol in einigen rezeptfreien Medikamenten nicht kannten. Etwa 40% der Patienten in der Selbstmordgruppe konnten keine genaue Anamnese über die aufgenommene Paracetamoldosis abgeben. Eine beträchtliche Anzahl von Patienten in der Suizidgruppe war aufgrund anderer gleichzeitiger Einnahme schläfrig und sediert. Darüber hinaus zeigen die meisten Studien in der Literatur keinen eindeutigen, direkten Zusammenhang zwischen der Acetaminophendosis und der Hepatotoxizität . Niedrige Paracetamolspiegel (<10 mg / l) wurden bei 38% Patienten in der Unfallgruppe gefunden, verglichen mit 10% in der suizidalen Überdosierungsgruppe. Dies liegt wahrscheinlich daran, dass sich diese Patienten spät präsentierten und über einen längeren Zeitraum kleine Dosen eingenommen hatten.

Überraschenderweise waren die Morbidität und Mortalität in der Gruppe mit versehentlicher Überdosierung höher als in der Gruppe mit Selbstmordgedanken (15% gegenüber 0%, P < 0, 05). Dafür gibt es zwei Gründe. Erstens sind diese Patienten spät anwesend und manchmal verzögert sich die Diagnose, was eine optimale antidotale Behandlung behindert. Der zweite Grund könnte der erhöhte chronische Alkoholkonsum in der Unfallgruppe sein (39% gegenüber 12%, P < 0.05). Die Daten über die Menge an Alkohol, die Dauer der Einnahme oder das Intervall zwischen der Einnahme von Alkohol und Paracetamol unterliegen jedoch einer Rückrufverzerrung, dem Zurückhalten von Informationen durch den Patienten oder dem nicht ansprechenden Zustand des Patienten bei der Präsentation.

Die vermutete Grundlage für die Potenzierung der Paracetamol-induzierten Hepatotoxizität durch chronische Ethanolaufnahme wurde ausführlich diskutiert . Klinische Studien, die in den frühen 1970er Jahren durchgeführt wurden, ergaben, dass Paracetamol, das in therapeutischen Dosen eingenommen wird, von der Leber auf zwei Wegen metabolisiert wird. Der größte Teil des Arzneimittels (80-90%) wird entweder mit Glucuronsäure oder Sulfaten konjugiert, wodurch die ungiftigen Konjugate erhalten werden, die von der Niere ausgeschieden werden. Ein kleiner Anteil (5%) wird durch das Cytochrom P-450-System zu einem reaktiven elektrophilen Zwischenprodukt metabolisiert. Dieses Metabo-Lite wird durch Konjugation mit Glutathion unter Bildung von Mercaptursäure und verwandten Konjugaten, die auch im Urin ausgeschieden werden, ungiftig gemacht. Wenn das Medikament in übermäßigen Dosen eingenommen wird, wird eine erhöhte Menge durch Cytochrom P-450 in den hochreaktiven, toxischen Zwischenmetaboliten umgewandelt . Es kann dann ein Niveau erreichen, das den Schutzmechanismus der Glutathionkonjugation überwältigt und letztendlich durch kovalente Bindung an Hepatozytenproteine zu einer hepatozellulären Nekrose führt .

Therapeutische Dosen von Paracetamol haben das Potenzial, Leberschäden zu verursachen, wenn sie mit Umständen in Verbindung gebracht werden, die die Aktivität des P-450-Systems verstärken, was zu einer erhöhten Produktion von toxischem Metaboliten führt, oder die den Schutzmechanismus stören, indem sie das verfügbare Glutathion abbauen. Ethanol kann Schäden aus beiden Gründen potenzieren .In der vorliegenden Studie präsentierten sich 6/9 (66%) Patienten in der Gruppe mit versehentlicher Überdosierung und 7/55 (13%) in der Gruppe mit suizidaler Überdosierung mehr als 24 Stunden nach der Überdosierung in der Notaufnahme. N-Acetylcystein-Therapie wurde 62% der Patienten in der zufälligen Gruppe gegeben, verglichen mit 73% Patienten in der suizidalen Gruppe. Die Behandlung mit N-Acetylcystein war sehr erfolgreich bei der Vorbeugung oder Besserung von Leberschäden nach suizidaler Paracetamol-Überdosierung. Der Nutzen von N-Acetylcystein beim Syndrom der Paracetamolverletzung als therapeutisches Missgeschick ist jedoch nicht klar definiert. Das Endergebnis im Falle einer versehentlichen Überdosierung hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab, und daher wird eine große Anzahl von Fällen für die multivariate Analyse erforderlich sein, um die Rolle von N-Acetylcystein zu identifizieren. Da die Wirksamkeit von N-Acetylcystein als Antidot nach acht Stunden abnimmt, muss die Behandlung sofort nach allen potenziell toxischen Dosen von Paracetamol begonnen werden (>10 g). Eine große retrospektive Studie zeigte jedoch, dass die N-Acetylcystein-Therapie die Inzidenz von Hepatotoxizität verringerte, wenn sie bis zu 24 Stunden nach Überdosierung verabreicht wurde . Patienten, die eine erhöhte Anfälligkeit für Paracetamol-Toxizität haben, insbesondere Alkoholiker, sollten für eine N-Acetylcystein-Therapie bei Plasmaspiegeln in Betracht gezogen werden, die die Hälfte der im Standarddiagramm angegebenen Werte betragen . Darüber hinaus sollten Patienten mit versehentlicher Überdosierung, die über mehrere Stunden erworben wurden, weiterhin für die Behandlung in Betracht gezogen werden, da in diesen Fällen die Plasmaspiegel bei der Vorhersage der Hepatotoxizität unzuverlässig sind.

Unsere Studie zeigte auch, dass, obwohl Patienten mit suizidaler Überdosierung höhere Paracetamol-Spitzenwerte aufwiesen als die Gruppe mit versehentlicher Überdosierung, der Aminotransferase-Spitzenspiegel (>1000 IE/ L) häufiger in der Gruppe mit versehentlicher Überdosierung beobachtet wurde (39% gegenüber 12%, P < 0,05). Die Patienten mit suizidaler Überdosierung mit hohen Leberenzymwerten hatten häufiger chronischen Alkoholmissbrauch in der Vorgeschichte und präsentierten sich spät. Ähnliche Ergebnisse wurden in einer australischen Studie berichtet . Selbst wenn sich aufgrund einer suizidalen Überdosierung von Paracetamol ein akutes Leberversagen entwickelt, haben diese Patienten eine gute Prognose in Bezug auf Lebertransplantation und Tod. . Tatsächlich starb keiner unserer Patienten in der Gruppe der suizidalen Überdosierungen oder musste zur Transplantation überwiesen werden. Im Gegensatz dazu entwickelten die Patienten in der versehentlichen Überdosierungsgruppe 2/13 ein fulminantes Leberversagen, das zum Leberkoma und schließlich zum Tod führte. Daher korrelieren die Spitzenwerte von Paracetamol schlecht mit Leberfunktionsstörungen, Morbidität und Mortalität.

Die Anzahl der Tage des Krankenhausaufenthalts war in der Unfallgruppe höher. Es gibt zahlreiche Studien, die gezeigt haben, dass die Gesamtkosten für die Behandlung eines Patienten auf der Intensivstation in den USA etwa 25.000 bis 35.000 US–Dollar pro Tag betragen . In vielen Krankenhäusern des Landes ist es Tradition, Patienten mit Paracetamol-Überdosierung auf Intensivstationen aufzunehmen. In unserer Studie wurden von den 80 Patienten in der Selbstmordgruppe 75 auf die Intensivstation aufgenommen, während alle 13 Patienten in der Gruppe mit versehentlicher Überdosierung in diese Einheit aufgenommen wurden. Aufgrund ihres gutartigen klinischen Verlaufs empfehlen wir, dass Patienten mit suizidaler Paracetamol-Überdosierung sicher auf dem medizinischen Parkett behandelt werden können, es sei denn, es liegt eine Vorgeschichte von chronischem Alkoholmissbrauch oder anderen begleitenden Vergiftungen vor. In unserem Krankenhaus würde dies zu einer Kosteneinsparung von mindestens 500.000 USD pro Jahr führen.