Fragen Sie den Experten ab September 2015

A: Um die Frage zu beantworten, müssen wir die verschiedenen Arten von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) und Empfindlichkeitsreaktionen überprüfen.

NSAIDs werden häufig zur Linderung von Schmerzen und Entzündungen eingesetzt. Sie sind als rezeptfreie und verschreibungspflichtige Produkte erhältlich. Ungefähr 2% der Bevölkerung entwickeln jedoch eine Empfindlichkeit gegenüber NSAIDs.1 Diese Empfindlichkeit äußert sich in allergischen Reaktionen wie Bronchospasmus, Urtikaria / Angioödem und Anaphylaxie, die Immunglobulin E (IgE) -abhängig sein können oder nicht.2-4 NSAID-Empfindlichkeit ist häufiger bei Patienten mit Asthma. Etwa 20% der Asthmapatienten reagieren empfindlich auf Aspirin oder NSAIDs, wobei Frauen 2,5-mal häufiger betroffen sind.4

Pathophysiologie der Reaktionen

NSAIDs üben ihren Wirkungsmechanismus aus, indem sie Cyclooxygenase (COX) hemmen, ein Schlüsselenzym, das für die Biosynthese von Prostanoiden, einschließlich Prostaglandinen, verantwortlich ist.5,6 Nichtselektive NSAIDs hemmen sowohl COX-1 als auch COX-2. Die COX-1-Isoform wird ständig im Gewebe exprimiert und reguliert den Schutz der Magenschleimhaut, die Thrombozytenaktivierung und die Nierenfunktion.7 Es wird angenommen, dass die Hemmung von COX-1 weitgehend für einige der mit NSAR verbundenen unerwünschten Ereignisse (UE) verantwortlich ist, einschließlich der meisten Empfindlichkeitsreaktionen. Im Gegensatz dazu ist die Hemmung der COX-2-Isoform in erster Linie für die entzündungshemmenden Wirkungen von NSAIDs verantwortlich.Wie bereits erwähnt, wird angenommen, dass die Mehrheit der Empfindlichkeitsreaktionen auf eine COX-1-Hemmung zurückzuführen ist, die zu verminderten Prostaglandin-E2-Spiegeln und erhöhten Leukotrienspiegeln führt.2,4 Weniger Prostaglandin E2 hemmt die normale Histaminfreisetzung aus Mastzellen. Ein Anstieg der Leukotriene kann zu einer Bronchokonstriktion und einer erhöhten Schleimproduktion führen, was zu respiratorischen Symptomen einer NSAID-Empfindlichkeit führt. Leukotriene können auch für andere häufige Reaktionen auf Aspirin und NSAIDs verantwortlich sein, insbesondere Urtikaria und Angioödem.4

Arzneimittelüberlegungen (COX – 1 vs. COX-2 Selektiv)

Um das sicherste NSAID am besten zu bestimmen, muss der Kliniker zunächst zwischen möglichen Nebenwirkungen von NSAIDs wie Magenverstimmung und Empfindlichkeitsreaktionen (z. B. respiratorisch, dermatologisch) unterscheiden.2 Dies kann durch eine sorgfältige Anamnese erfolgen. Sobald festgestellt wurde, dass es sich bei einer Reaktion um eine Empfindlichkeitsreaktion handelt, muss der Arzt feststellen, ob der Patient gegen alle NSAIDs oder nur gegen eine Art von NSAID allergisch ist.

Tabelle 1 listet NSAIDs nach ihrer COX-1- und COX-2-Empfindlichkeit auf.8,9 Um die Kreuzreaktivität von NSAIDs zu bestimmen, können Ärzte eine orale Arzneimittelherausforderung durchführen, indem sie den Patienten einem anderen NSAID aussetzen als dem, das mit der Empfindlichkeitsreaktion verbunden ist. Der Patient erhält einen Bruchteil der vollen Dosis, wobei er jede Stunde titriert und auf eine Reaktion hin untersucht wird, bis eine volle Dosis verabreicht wird.

Respiratorische Reaktionen auf Aspirin beginnen innerhalb von 2 bis 3 Stunden; Urtikaria tritt im Allgemeinen innerhalb von 4 Stunden (bis zu 24 h) auf, kann jedoch bereits 15 Minuten nach der Verabreichung auftreten.3 Wenn innerhalb von 3 bis 4 Stunden keine Reaktion auftritt, ist die Anwendung dieses NSAIDS wahrscheinlich unbedenklich. Bei Reaktivität kann ein selektiver COX-2-Hemmer wie Celecoxib (Celebrex) getestet werden. Wenn der Patient auf den COX-2-Hemmer reagiert, sollten alle NSAIDs vermieden werden.10 Patienten mit Asthma oder chronischer Urtikaria in der Vorgeschichte sollten ihren primären Zustand unter Kontrolle haben, bevor sie sich einer NSAID-Herausforderung unterziehen, da Patienten mit diesen Krankheiten anfälliger für Kreuzreaktionen sind.3

In einer retrospektiven Analyse wurden Patienten mit NSAR-Überempfindlichkeit in der Anamnese (Urtikaria, Angioödem und respiratorische Symptome) gegenüber Celecoxib und Meloxicam (Mobic, andere) sorgfältig exponiert. Asthma war in 27% der Bevölkerung vorhanden. Von den mit Celecoxib 200 mg behandelten Patienten reagierten 4 von 78 Patienten positiv (5, 1%); Von den mit 7, 5 mg Meloxicam behandelten Patienten reagierten 11 von 112 Patienten (9, 8%).11 Die Studie ergab, dass allergische Reaktionen auf Celecoxib und Meloxicam relativ selten waren – 94,9% und 90%.2% der Patienten vertragen diese Medikamente. In einer anderen Studie testeten die Forscher Patienten, die zuvor eine NSAID-Empfindlichkeit gegenüber Meloxicam 15 mg hatten; 49 der 51 Patienten (96%) vertragen Meloxicam.12

Acetaminophen (Tylenol, andere) ist im Allgemeinen eine sichere Alternative bei NSAID-empfindlichen Patienten; Jede Dosis sollte jedoch weniger als 1.000 mg betragen, um eine COX-1-Hemmung zu verhindern. Das Medikament hat sowohl analgetische als auch antipyretische Aktivität, und es wurde festgestellt, dass seine Wirkungen denen von Aspirin ähnlich sind.5 Paracetamol übt seinen Wirkungsmechanismus über einen oder mehrere Wege des Zentralnervensystems aus.13 Diese vorgeschlagenen Mechanismen umfassen einen serotonergen Weg, einen zentralen COX-3-Weg und einen Cannabinoid-vermittelten Weg. Es hat eine schlechte Hemmung der COX-1- und COX-2-Isoformen, was es von NSAIDs unterscheidet. Die antipyretischen Wirkungen von Acetaminophen werden der Hemmung der Aktivität des hypothalamischen Wärmeregulierungszentrums zugeschrieben.7

Patienten mit einer Empfindlichkeit gegenüber Aspirin, insbesondere Patienten mit Aspirin-verschlimmerter Atemwegserkrankung (AERD), sollten mehr als 1.000 mg Acetaminophen vermeiden.1,3 Patienten mit AERD können nach Verabreichung einer Testdosis in einer Arztpraxis mit COX-2-Hemmern behandelt werden. Eine andere Option für Patienten, die stark empfindlich auf Aspirin und NSAIDs reagieren, ist die Aspirin-Desensibilisierung. Dies wird nur empfohlen, wenn Kliniker eine langfristige Anwendung von Aspirin planen, z. B. zur Prophylaxe von Herzereignissen, da tägliche Dosen verabreicht werden müssen, um die Desensibilisierung zu erhalten.1,2

Wie bereits erwähnt, wird Celecoxib von den meisten Patienten mit Urtikaria, Angioödem und / oder respiratorischen Symptomen durch Aspirin oder NSAR vertragen, wobei nur wenige Hautreaktionen haben.3,11 Obwohl Celecoxib eine potenziell sichere Schmerzbehandlung bei empfindlichen Patienten ist, wird von einer Langzeitanwendung aufgrund des erhöhten Risikos thrombotischer Ereignisse (z. B. Schlaganfall, Lungenembolie, Herzinfarkt) abgeraten, und bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Vorgeschichte ist Vorsicht geboten.1,14 Celecoxib sollte nicht bei Patienten mit der Aspirin-Triade (Asthma, Nasenpolypen und Aspirin-Empfindlichkeit) angewendet werden; Wenn ein Patient dies wünscht, kann das Arzneimittel jedoch mit der ersten vollen Dosis in einem medizinischen Umfeld getestet werden, in dem eine Behandlung durchgeführt werden kann, wenn eine Reaktion auftritt.1,2,11

Wenn ein Patient eine echte IgE-vermittelte Allergie gegen ein bestimmtes NSAID hat, haben andere NSAIDs wahrscheinlich nicht die gleiche Reaktion, aber die Bestätigung einer echten immunologischen Reaktion ist eine Herausforderung.2 NSAIDs mit der gleichen chemischen strukturellen Klassifizierung sollten vermieden werden, da eine hohe Kreuzreaktivität zwischen ähnlichen Gruppen besteht.1,4 Zum Beispiel sind Diclofenac und Ketorolac (Sprix, andere) Heteroarylessigsäuren; Indomethacin (Indocin, andere), Sulindac und Etodolac (Lodin, andere) sind Indolessigsäuren; und Ibuprofen (Advil, Motrin, andere), Naproxen (Naprosyn, Aleve andere) und Ketoprofen sind Arylpropionsäuren.

Fazit

Die Antwort auf die Frage des Lesers lautet ja, mit einigen Einschränkungen. Wenn Patienten eine Schmerz- oder Entzündungslinderung ohne Opioide benötigen, schließen Sie nicht alle NSAIDs aufgrund einer Empfindlichkeit gegenüber einem Medikament in dieser Klasse aus. Wenn der Patient eine schwere Anaphylaxie gegen ein Medikament hatte, initiieren Sie dieses Medikament oder eines mit derselben chemischen Gruppe nicht. Ein anderer COX-1-Hemmer kann getestet werden, und wenn er versagt, kann ein COX-2-Hemmer wirken. Stellen Sie sicher, dass Sie das NSAR empfindlichen Patienten an einem Ort verabreichen, an dem eine Reaktion kontrolliert werden kann. Patienten mit zugrunde liegender AERD oder chronischer Urtikaria sollten kein Aspirin oder COX-1-Hemmer erhalten, können jedoch COX-2-Hemmer zur akuten Anwendung ausprobieren, wenn die Grunderkrankungen unter Kontrolle sind. Meloxicam und Paracetamol hemmen COX-1 bei hohen Dosen und können bei empfindlichen Patienten Kreuzreaktionen hervorrufen, sind jedoch bei niedrigen Dosen wirksam. Es ist wichtig, die Risiken und den Nutzen mit den Patienten abzuwägen, um die für jeden Patienten am besten geeignete klinische Wahl zu treffen.

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