Ausgabe: Juni 1996

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— Christopher J. Quinn, OD

NEW YORK—Kliniker, die erfolgreich zu diagnostizieren und zu verwalten Niederdruck-Glaukom muss auch geschickt sein, andere Ursachen der Optikusneuropathie auszuschließen, sagte Christopher J. Quinn, OD.“Die Quintessenz des Low-Tension-Glaukoms ist, dass es sich wirklich um eine Ausschlussdiagnose handelt“, sagte Quinn, Direktor von Omni Eye Services, Iselin, NJ. „Sie müssen ausschließen, andere Ursachen der Optikusneuropathie und denken Sie daran, dass Sie in der Regel nicht brauchen, um zu erreichen, die gleiche Art von Druck in low-tension-Glaukom-Patienten, die Sie mit normalen Glaukom-Patienten. Quinn hat dieses Thema hier auf der International Vision Expo East angesprochen.

Während ein erhöhter Augeninnendruck normalerweise ein Glaukom charakterisiert, haben Patienten mit Niederdruckglaukom einen Augeninnendruck konstant unter 22 mm Hg und zeigen glaukomatöse Papillen- oder Gesichtsfeldveränderungen.

Bei der Behandlung eines Glaukoms befürwortet Quinn eine aggressive Therapie, um die Funktion des Sehnervs zu erhalten. „Das Problem ist, dass diese Krankheit so langsam fortschreitet, dass es schwierig ist, diese Progression zu schätzen“, sagte er. „Sie sind besser dran, zunächst aggressiv zu sein, als sich zurückzulehnen und auf offensichtliche Anzeichen einer fortschreitenden Schädigung des Sehnervs zu warten.“

Eine aggressive Behandlung ist bei Patienten mit Niederdruckglaukom schwieriger; Daher sind die Möglichkeiten begrenzt und die Patienten müssen sorgfältig überwacht werden. „Der Druck ist bereits niedrig, daher ist es schwierig zu entscheiden, wie viel tiefer Sie gehen müssen“, sagte Quinn. „Bei normalem Glaukom können wir mit der Behandlung einen dramatischen Rückgang des Augeninnendrucks feststellen, da der Druck bereits hoch ist.“

Tägliche Druckschwankungen ausschließen

Bevor ein Niederdruckglaukom diagnostiziert wird, müssen andere Ursachen einer Optikusneuropathie ausgeschlossen werden“, sagte Quinn, beginnend mit täglichen Druckschwankungen. „Sie könnten diese Patienten um 3 Uhr nachmittags überprüfen und ihr Druck ist jedes Mal 15; Aber wenn Sie sie um 9 Uhr morgens überprüfen und es ist 26, plötzlich ist es kein Low-Tension-Glaukom“, sagte er.

Optiker müssen auch auf systemische Betablocker oder systemische Carboanhydrasehemmer achten, die ein Patient möglicherweise einnimmt, da beide Medikamente dazu neigen, den Druck zu senken.Andere Ausschlüsse, sagte Quinn, umfassen die Sicherstellung, dass Patienten nicht an einer kompressiven Optikusneuropathie aufgrund eines Tumors oder einer ischämischen Optikusneuropathie im Zusammenhang mit einer Arteriitis temporalis leiden. Einige Patienten haben ein intermittierendes Engwinkelglaukom – auch als subakutes Engwinkelglaukom bezeichnet – und sollten nicht wegen eines Niederdruckglaukoms behandelt werden, wenn sie regelmäßig Druckspitzen bis in die 60er Jahre haben. „Deshalb ist die Gonioskopie wichtig“, sagte Quinn.

Zieldruck Schlüssel zur Behandlung

— Sorgfältig prüfen: Ein Sehnerv, der eine fortgeschrittene glaukomatöse Schädigung aufweist, ist möglicherweise nicht immer von einem hohen Augeninnendruck begleitet.

Sobald ein Niederdruckglaukom diagnostiziert wurde, sagte Quinn, der Kliniker müsse einen Ziel-IOD festlegen, um die Therapie zu leiten. „Meine Formel für die Einstellung dieses Zieldrucks besteht darin, zu versuchen, den Druck um den Prozentsatz des Drucks zu reduzieren“, sagte er. „Zum Beispiel, wenn der Druck 30 ist und Sie sich entscheiden zu behandeln, dann ist vielleicht ein guter Ausgangspunkt, um zu versuchen, den Druck 30% zu reduzieren.“Ohne einen Ziel-IOP, sagte er, könnte der Kliniker einen IOP akzeptieren, der nicht ideal für den Niederdruckpatienten ist. „Sie wollen keinen marginalen Druck akzeptieren, nichts tun und dann den Patienten in 4 Monaten sehen“, sagte Quinn. „Deshalb ist Target IOP wichtig.“

Ein Ziel-IOD kann individuell modifiziert werden, wobei das Ausmaß des Gesichtsfeldverlusts, die Schädigung des Sehnervs und die Risikofaktoren des Patienten berücksichtigt werden.

Nach dem Sammeln dieser zusätzlichen Informationen kann der Kliniker mit einem IOD leicht über dem Zieldruck zufrieden sein oder entscheiden, dass eine zusätzliche Reduktion notwendig ist, „abhängig vom Gesamtbild des Patienten.Quinn erkennt an, dass diese Formel „irgendwie auseinanderfällt“, wenn der Patient einen Druck von 15 hat, in diesem Fall muss der Kliniker möglicherweise mit einer Drucksenkung auf nur 12 oder 13 zufrieden sein. „Was ich bei Low-Tension-Glaukom-Patienten gerne mache, ist zu versuchen, ihren Druck zu reduzieren, was auch immer ich kann, aber ich kann, das ist vernünftig in Bezug auf Nebenwirkungen und ohne zu viele Medikamente hinzuzufügen“, sagte er.Leider, sagte Quinn, stehen Kliniker, die ein Niederdruckglaukom diagnostizieren, immer noch vor schwierigen Entscheidungen, wenn es um die Therapie geht. „Dieser Bereich ist jetzt etwas umstritten, weil einige Leute das Gefühl haben, dass einige der traditionellen Glaukom-Medikamente tatsächlich die Durchblutung des Sehnervs reduzieren können und möglicherweise nicht die beste Wahl bei Patienten mit niedrigem Spannungsglaukom sind“, sagte er.

Behandlungsmöglichkeiten

Zum Beispiel, sagte Quinn, haben einige Forscher vorgeschlagen, dass die beste anfängliche Behandlung der selektive Betablocker Betaxolol (Betoptic, Alcon) ist, weil es dazu neigt, den Blutfluss nicht zu beeinflussen. „Wenn Sie der Theorie zustimmen, dass Glaukom eine vaskuläre Erkrankung ist, müssen Sie möglicherweise Vorsicht walten lassen oder die Forschung in Betracht ziehen, die sich gerade mit dieser Frage befasst“, sagte er. „Das Problem des Sehnervenkopfblutflusses ist noch nicht gelöst.“Kliniker werden wahrscheinlich vermeiden wollen, ein Adrenalin-ähnliches Medikament bei einem Niederdruck-Glaukom-Patienten zu verschreiben, weil es Hinweise darauf gibt, dass diese Medikamente den Blutfluss im Sehnervenbett reduzieren. Topische Carboanhydrasehemmer beeinflussen den Blutfluss nicht, stellte Quinn fest, und sind eine gute erste Therapiewahl.“Sie können die Behandlung mit Betaxolol beginnen und dann Dorzolamid (Trusopt, Merck) sekundär hinzufügen“, fuhr Quinn fort. Ein nichtselektiver Betablocker mit einmal täglicher Dosierung, Timololmaleat ophthalmic Gel (Timoptic XE, Merck) ist eine weitere Option, die dazu beitragen kann, Patienten mit Niederdruckglaukom konform zu halten.Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz oder Bradykardie sind für Betablocker kontraindiziert, sagte Quinn, während er feststellte, dass es keine signifikanten Komplikationen im Zusammenhang mit topischen Carboanhydrasehemmern gibt.Der letzte Schritt bei der erfolgreichen Behandlung von Patienten mit Niederdruckglaukom ist die ständige Verstärkung, sagte Quinn. „Es ist wichtig, diese Patienten weiterzubilden“, sagte er. „Sie haben kein Problem damit, wie sich ihre Augen anfühlen oder wie sie sehen, und Sie müssen die Wichtigkeit der Einnahme ihrer Tropfen und die möglichen Komplikationen verstärken, wenn sie dies nicht tun.“

Kliniker, die bei Patienten mit Niederdruckglaukom einen Zieldruck erreichen können, sollten die Patienten alle 3 Monate zur Nachsorge aufsuchen und das Aussehen des Sehnervenkopfes sorgfältig dokumentieren.

Diese Dokumentation kann mit Stereodisc-Fotografie durchgeführt werden, aber Quinn schlägt vor, dass Kliniker eine Bildgebung des Sehnervs durchführen, um den Sehnerv objektiv zu messen.“Bei der Behandlung des Patienten mit niedrigem Spannungsglaukom wird alles etwas komplizierter, daher benötigen Sie so viele Informationen wie möglich“, sagte er.

Gesichtsfeldbetrüger

1. Anteriore ischämische Optikusneuropathie
2. Sehnervendrusen
3. Verschluss der Netzhautarterie
4. Netzhautablösung
5. Retrobulbäre Optikusneuritis
6. Kompressive Läsionen des Sehnervs

Quelle: Christopher J. Quinn, OD

Andere mögliche Ursachen der Optikusneuropathie

1. Tägliche Variation
2. Vaskulitis
3. Optikusatrophie
4. Chronischer Marihuanakonsum
5. Frühere blutdrucksenkende Episoden
6. Systemischer Betablocker
7. Subakuter Winkelverschluss
8. Steroidkonsum in der Anamnese
9. Augenischämisches Syndrom
10. Kompressive Optikusneuropathie

Quelle: Christopher J. Quinn, OD