Zusammenfassung

Anatomische Variationen des N. laryngeus recurrens (RLN), wie eine extralaryngeale terminale Bifurkation (ETB), bedrohen die Sicherheit der Schilddrüsenchirurgie. Neben der Morphologie der Nervenäste kann die intraoperative Beurteilung ihrer funktionellen Anatomie nützlich sein, um die motorische Aktivität zu erhalten. Wir haben 67 RLNs bei 36 Patienten exponiert. Der Hauptstamm, der Bifurkationspunkt und die Endäste der Bifidnerven wurden makroskopisch bestimmt und während der Schilddrüsenoperation freigelegt. Die funktionelle Anatomie der Nervenäste wurde durch intraoperatives Nervenmonitoring (IONM) bewertet. Sechsundvierzig RLNs mit einem ETB wurden intraoperativ exponiert. Der Bifurkationspunkt befand sich entlang der präarteriellen, arteriellen und postarteriellen Segmente in 11%, 39% und 50% der bifiden RLNs. Die motorische Aktivität wurde in allen vorderen Ästen bestimmt. Die funktionelle Anatomie der Endäste detektiert motorische Aktivität in 4 (8.7%) hintere Äste von 46 bifiden RLNs. Die motorische Aktivität in den hinteren Ästen erzeugte eine Wellenamplitude von 25-69% der in den entsprechenden vorderen Ästen. Die funktionelle Anatomie von bifiden RLNs zeigte, dass anteriore Äste immer motorische Fasern enthielten, während posteriore Äste selten motorische Fasern enthielten. Die motorische Aktivität des hinteren Astes war schwächer als die des vorderen Astes. IONM kann helfen, zwischen motorischen und sensorischen Funktionen von Nervenästen zu unterscheiden. Die Morphologie und funktionelle Anatomie aller Nervenäste muss erhalten bleiben, um eine sicherere Operation zu gewährleisten.

1. Einleitung

Sowohl die anatomische Integrität als auch die motorische Aktivität des N. laryngeus recurrens (RLN) müssen während einer Schilddrüsenoperation für eine komplikationsfreie Operation erhalten bleiben. Die RLN hat viele anatomische Variationen, die eine Schilddrüsenoperation erschweren; Darüber hinaus ist eine vollständige Freilegung des zervikalen Teils der RLN obligatorisch, um eine chirurgische iatrogene Verletzung des Nervs zu vermeiden. Vollständige anatomische Kenntnisse, einschließlich aller RLN-Variationen, sind für die ordnungsgemäße Identifizierung und Exposition erforderlich. Die extralaryngeale terminale Bifurkation (ETB) des Nervs ist eine häufige Variation, die die Dissektion der Nervenäste erschwert. ETB hat eine mittlere Inzidenz von ungefähr 30% und kann bei 25% der Patienten mit gegabeltem RLNs bilateral auftreten. Die Inzidenz größerer extralaryngealer Äste des RLN wurde in vielen chirurgischen Serien zwischen 18% und 42% berichtet . Auf der anderen Seite wurde diese Inzidenz bis zu 65% in chirurgischen Serien und sogar bis zu 92% in anatomischen Studien an Leichen einschließlich dünner Äste von RLN zu benachbarten Strukturen berichtet .

Neben der morphologischen Anatomie des RLN ist die funktionelle Anatomie von größter Bedeutung für die richtige Wirkung der Kehlkopfmuskulatur. Anatomische Integrität garantiert nicht immer die motorische Aktivität des Nervs. Daher trägt eine intraoperative Beurteilung der funktionellen Anatomie des Nervs wesentlich zur Exposition eines morphologisch intakten RLN bei. Die motorische Aktivität von Nervenästen kann durch intraoperatives Nervenmonitoring (IONM) beurteilt werden und ist eine weithin akzeptierte Ergänzung zur anatomischen Identifizierung des RLN .

In der vorliegenden Studie zielten wir darauf ab, die Morphologie von terminalen Ästen in gegabelten RLNs zu etablieren und ihre funktionelle Anatomie durch IONM zu bewerten.

2. Materialien und Methoden

Diese prospektive Studie umfasste 36 Patienten, die ein RLN mit einem ETB hatten. Während der Schilddrüsenoperation wurden RLNs identifiziert und bis zum Larynxeintrittspunkt exponiert. Terminale Äste des RLN wurden makroskopisch bestimmt und im gesamten zervikalen Verlauf freigelegt. Die funktionelle Anatomie der terminalen Äste wurde mittels IONM ausgewertet.

2.1. RLN-Dissektionstechnik

Nach medialer Mobilisierung der bilateralen Lappen der Schilddrüse wurde das RLN mit einem konventionellen lateralen Ansatz identifiziert und vollständig isoliert. Der Nerv wurde sorgfältig dem Kehlkopfeintrittspunkt ausgesetzt. Wenn ein makroskopisch und klar abgegrenzter ETB entlang seines zervikalen Verlaufs identifiziert wurde, wurde die Position des Bifurkationspunkts auf dem zervikalen Teil des Nervs bestimmt.

2.2. Extralaryngeale terminale Bifurkation des RLN

Die Teilung des RLN erfolgte entlang seines zervikalen Verlaufs vor dem Larynxeintritt. Ähnliche oder engmaschige Äste wurden intraoperativ makroskopisch beobachtet. Diese zervikalen Äste treten getrennt in den Kehlkopf ein. Die Lage des Bifurkationspunkts auf dem Nervensegment entlang seines zervikalen Verlaufs wurde gemäß der vorherigen chirurgischen Klassifikation wie folgt klassifiziert : Arteriell, wobei die Bifurkation an oder neben der Kreuzung von RLN und ITA auftritt. Postarterial, wo Bifurkation auf dem distalen Nervensegment zwischen der RLN-ITA-Kreuzung und dem Kehlkopfeingang auftritt. Präarteriell, wo eine frühe Bifurkation am proximalen Nervensegment vor der RLN-ITA-Kreuzung auftritt.

2.3. Intraoperatives Neuromonitoring des RLN

Wir führten IONM durch, um die funktionelle Anatomie der terminalen Äste des gegabelten Nervs zu bestimmen. IONM wurde mit dem Nerve Integrity Monitor (NIM-Response 3.0 System; Medtronic Xomed, Jacksonville, FL, USA) durchgeführt. Die Nervenäste wurden nach vollständiger Exposition unter direkter Sicht stimuliert, wodurch die stimulierende Elektrizität bis zu einer innervierten Muskulatur geleitet wurde. IONM wurde als vierstufiges Verfahren an RLNs mit ETB durchgeführt: V1: Vagusnerv (VN) Stimulation vor der Identifizierung des RLN. R1: RLN-Stimulation bei der ersten Identifizierung in der tracheoösophagealen Rille. R2: Stimulation des Haupt-RLN-Rumpfes vor der Bifurkation nach vollständiger Dissektion des lateralen Schilddrüsenlappens, einschließlich R2a, Stimulation des vorderen RLN-Astes, R2b, Stimulation des hinteren RLN-Astes. V2: VN-Stimulation nach vollständiger Dissektion des lateralen Schilddrüsenlappens.

Intraoperativ wurde das Schallsignal der motorischen elektrophysiologischen Aktivität von der Vorrichtung erhalten, während die Wellenamplitude gemessen und aufgezeichnet wurde. Das Tonsignal und die elektronische Wellenamplitude (als µV) stellten die ordnungsgemäße funktionelle Anatomie der Nervenäste dar.

Die Lage des Bifurkationspunktes auf dem Nerv wurde nach vollständiger Exposition des RLN bestimmt. Die chirurgische Anatomie des gegabelten RLN wurde durch chirurgische Dissektion festgestellt, und die Exposition des zervikalen Nervenverlaufs und die funktionelle Anatomie wurden durch IONM beurteilt.

3. Ergebnisse

Während des Studienzeitraums wurden bei 36 Patienten 46 RLNs mit einem ETB bestimmt (31 Thyreoidektomien insgesamt und eine rechte und vier linke Hemithyreoidektomien). Dreißig (83.3%) unserer Patienten waren weiblich. Das Durchschnittsalter betrug 51,8 Jahre (Spanne: 27-70 Jahre). ETB war in 10 der 31 Fälle einer Thyreoidektomie bilateral. Wir untersuchten die Morphologie und Funktion von 46 RLNs mit einem ETB (Tabelle 1).

In der Hälfte der Bifidnerven wurde die Position des Bifurkationspunkts auf dem Nerv entlang seines zervikalen Verlaufs in einem distalen Segment zwischen dem RLN-ITA-Kreuzungspunkt und dem Larynxeintrittspunkt beobachtet (Tabelle 2). Nach vollständiger Exposition wurden Bifurkationspunkte an verschiedenen Segmenten des RLN entlang seines zervikalen Verlaufs beobachtet (Abbildungen 1 und 2).

Abbildung 1

Präarterielle Bifurkation des linken RLN; frühe Teilung vor der Nervenarterienkreuzung. Gabelungspunkt.

Abbildung 2

Postarterielle Bifurkation des linken RLN; späte Teilung distal zur Nervenarterienkreuzung. Gabelungspunkt.

Die funktionelle Anatomie und motorische Aktivität von Nervengewebe wurden in 46 RLNs mit einem ETB bewertet. Ein positives Tonsignal der motorischen Aktivität wurde von allen vorderen Ästen des gegabelten RLNs erhalten. Vier (8,7%) posteriore Äste erzeugten nach elektrophysiologischer Stimulation ebenfalls ein positives Signal (Tabelle 3). Die elektrische Leitfähigkeit von Nervenästen wurde nach Anlegen der Stimulatorsonde durch Wellenamplitude gemessen. Die motorische Aktivität in vier hinteren Ästen erzeugte Wellenamplituden von 25-69% derjenigen, die in den entsprechenden vorderen Ästen des RLNs erzeugt wurden (Tabelle 4).

4. Diskussion

Die Identifizierung und Exposition des zervikalen Segments des RLN ist während einer Schilddrüsenoperation obligatorisch. Chirurgen müssen einen morphologisch und funktionell intakten Nerv für eine sichere Thyreoidektomie bewahren. Andererseits weist die RLN viele anatomische Variationen auf, die die Sicherheit der Operation beeinträchtigen. Der nicht wiederkehrende Verlauf des rechten Nervs ist eine seltene Variation . Das RLN hat verschiedene Beziehungen zum Beerenband, zur Arteria thyreoidalis inferior und zum Tuberkel von Zuckerkandl . Eine weitere anatomische Variation des RLN ist die ETB entlang ihres zervikalen Verlaufs vor dem Larynxeintritt. Es wurde berichtet, dass die Inzidenz eines RLN mit einem ETB bei exponierten Nerven während einer Schilddrüsenoperation bei 25-45% liegt. Eine bilaterale ETB tritt auch bei einer beträchtlichen Anzahl von Patienten auf . IONM ist ein nützliches Instrument zur Beurteilung der motorischen Funktion der Kehlkopfnerven während einer Schilddrüsenoperation. Die Überwachung der Nervenintegrität ist eine wichtige Ergänzung zur visuellen Identifizierung des RLN und zur Bestimmung seiner intakten motorischen Aktivität nach Abschluss einer Thyreoidektomie. Wir verwendeten IONM, um die funktionelle Anatomie von RLNs in beiden vorderen und hinteren Ästen eines Nervs mit einem ETB zu etablieren.

Manchmal kann der Schilddrüsenchirurg die Endäste des RLN vor dem Larynxeintritt beobachten. Im Falle eines ETB müssen wir größere Endäste separat freilegen, um Verletzungen der Nervenäste zu vermeiden. Basierend auf früheren Studien können wir feststellen, dass ETB eine häufige anatomische Variation ist . Die Lokalisierung des Teilungspunkts ist entscheidend, um die neuronalen Strukturen sicher zu identifizieren und freizulegen und die Integrität des Nervs zu schützen. Neben dem häufigen Auftreten von ETBs erschweren variable Positionen des Bifurkationspunkts die Exposition des Nervs. Unsere Ergebnisse zeigten, dass die Bifurkation des RLN an verschiedenen Segmenten des Nervs auftrat. Eine frühe Teilung vor der Nervenarterienkreuzung wurde bei 11% der Bifidnerven beobachtet. Chirurgen müssen beim Freilegen des RLN äußerst vorsichtig sein, um Verletzungen der extralaryngealen Äste zu vermeiden; darüber hinaus sollten sie sich der verschiedenen Positionen eines Bifurkationspunkts auf verschiedenen Nervensegmenten bewusst sein. Bei der Mehrzahl der Patienten befindet sich der Teilungspunkt zwischen der ITA-Kreuzung und der Kehlkopfarterie . Ein ETB kann eine mögliche Ursache für Verletzungen aufgrund visueller Fehlidentifikation sein, da diese Variation nicht vorhergesagt werden kann präoperativ und kann mit einer höheren Rate von Nervenverletzungen verbunden sein. Die Verletzungsprävalenz wurde mit 5,2% und 1,6% für bifide bzw. nicht bifide Nerven angegeben . Die Kenntnis einer solchen Variabilität wird dazu beitragen, die RLN visuell zu identifizieren und dadurch die Komplikationsraten zu senken und die Sicherheit der Schilddrüsenoperation zu erhöhen.Während die morphologische Integrität eines RLN für eine unkomplizierte Operation erforderlich ist, gewährleistet es nicht immer die richtige motorische Aktivität. Bei bifiden RLNs ist die Lage der motorischen Fasern in den Nervenästen extrem wichtig für die Erhaltung der motorischen Funktion. Basierend auf unseren Ergebnissen zeigte die motorische Aktivität in allen vorderen Ästen, dass diese Äste motorische Innervationen der Kehlkopfmuskulatur lieferten. Die vorderen Äste aller gegabelten Nerven enthalten motorische Fasern, in Übereinstimmung mit den Ergebnissen früherer Berichte, die bestätigen, dass 100% der vorderen Äste motorische Aktivitätspfade sind . Andererseits enthalten die hinteren Äste auch motorische Fasern und führen selten eine motorische Stimulation des Kehlkopfes durch. In unserer vorliegenden Studie betrug die Rate der motorischen Funktion in den hinteren Ästen 8,7%, während zwei neuere Arbeiten Raten von 1,3% und 8% berichteten . Wir glauben, dass die gefährlichste Situation eine falsche Identifizierung und Fehlinterpretation des relativ größeren hinteren Astes als Hauptstamm des Nervs ist. In dieser Situation ist der vordere Ast am stärksten gefährdet, und die unbeabsichtigte Teilung der motorischen Fasern kann zu einer Lähmung des Kehlkopfmuskels führen, obwohl der Chirurg glaubt, dass der Nerv erhalten geblieben ist. In dieser Situation kann die Beurteilung der motorischen Funktion des Nervs durch IONM Chirurgen helfen, den Hauptstamm und die Endäste des RLN sicher zu identifizieren. Sowohl die intermittierende als auch die kontinuierliche Nervenüberwachung sind sicher, effektiv, erfolgreich, und zuverlässige Methode zur Bewertung der funktionellen Anatomie des RLN als Ergänzung zur visuellen Identifizierung, insbesondere bei anatomischen Variationen . Anatomische Variationen des Nervs, einschließlich eines ETB, können als Situationen mit hohem Risiko angesehen werden. Neben der visuellen Identifizierung kann die funktionelle Identifizierung des Nervs durch IONM äußerst hilfreich sein, um seine morphologische und funktionelle Anatomie zu bestimmen und Verletzungen gegabelter RLNs vorzubeugen.

Bei einem bifiden RLN muss die motorische Aktivität im Hauptstamm vor der Bifurkation und danach in beiden Ästen überprüft werden. Vergleiche der Wellenamplituden zwischen den vorderen und hinteren Ästen des RLN lieferten nützliche Informationen über die Stärke ihrer Leitfähigkeit. Die motorische Aktivität der hinteren Äste hatte wesentlich geringere Amplituden als die der entsprechenden vorderen Äste. Diese Ergebnisse zeigten, dass die Dichte der motorischen Fasern in den hinteren Ästen geringer war als in den vorderen Ästen. Wir fanden eine begrenzte Anzahl von Veröffentlichungen zum Vergleich der motorischen Aktivität zwischen Zweigen gegabelter RLNs . Die hinteren Cricoarytenoid (PCA) Muskeln sind die einzigen Abduktoren (Atemwege) in der Kehlkopfmuskelgruppe, die in einigen Fällen motorische Fasern aus dem hinteren Zweig des RLN erhalten. Weniger als die Hälfte der PCA-Muskeln enthält jede Art von Nervenästen aus der hinteren Abteilung . Die klinische Reflexion einer Verletzung der hinteren Äste mit motorischer Aktivität kann aufgrund des variablen motorischen Fasergehalts in diesen Ästen nicht vorhergesagt werden. Daher ist auch der Schweregrad der stimmlichen und / oder respiratorischen Beeinträchtigung unvorhersehbar und wird sich zweifellos bei solchen Patienten unterscheiden, und der Chirurg muss die morphologische und physiologische Integrität aller Nervenäste bewahren.Eine häufige anatomische Variation des RLN ist eine ETB vor dem Larynxeintritt. Die vorderen Äste enthalten immer motorische Fasern, während die hinteren Äste selten motorische Fasern enthalten. Der hintere Ast hat eine schwächere motorische Aktivität als der vordere Ast. Eine Verletzung der motorischen Nervenäste kann die Stimm- und / oder Atemfunktion in unterschiedlichem Maße beeinträchtigen, obwohl die Dichte der motorischen Fasern im verletzten hinteren Ast die Schwere dieser Beeinträchtigung erhöhen kann. Die funktionelle Anatomie eines Bifidnervs, die durch IONM hergestellt wird, kann helfen, zwischen motorischen und sensorischen Zweigen zu unterscheiden. Basierend auf der Lage der motorischen Fasern in allen vorderen und in einigen hinteren Ästen muss die Morphologie und funktionelle Anatomie aller neuralen Strukturen erhalten bleiben, um eine sichere und komplikationsfreie Operation zu gewährleisten.

Konkurrierende Interessen

Die Autoren erklären, dass keine konkurrierenden Interessen bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels bestehen.