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Von Vinni Makin, MBBS, MD, FACE, und M. Cecilia Lansang, MD, MPH

Metformin verbessert die Blutzuckerkontrolle, ohne dazu zu neigen, Gewichtszunahme oder Hypoglykämie zu verursachen. Es kann auch kardiovaskuläre Vorteile haben. Metformin ist ein kostengünstiges Mittel, das bei Patienten, die zusätzliche Mittel zur Blutzuckerkontrolle benötigen, bei Verträglichkeit fortgesetzt werden sollte. Es sollte bei allen erwachsenen Patienten mit Typ-2-Diabetes in Betracht gezogen werden, mit möglichen Ausnahmen, die unten aufgeführt sind.

Was ist mit den Niereneffekten?

Da Metformin renal ausgeschieden wird, hat es bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion einige Bedenken hinsichtlich der Nephrotoxizität, insbesondere der Laktatazidose, hervorgerufen. Die jüngsten Richtlinien haben jedoch die Kriterien für die Anwendung von Metformin in dieser Patientenpopulation gelockert.

Überarbeitete Kennzeichnung

Die 2016 überarbeitete Kennzeichnung von Metformin 1 besagt Folgendes:

• Wenn die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) unter 30 ml/ min/1,73 m2 liegt, ist Metformin kontraindiziert
• Wenn die eGFR zwischen 30 und 45 ml/ min/1,73 m2 liegt, wird Metformin nicht empfohlen
• Wenn die eGFR unter 45 mL / min / 1, 73 m2 Bei einem Patienten, der Metformin einnimmt, sollten die Risiken und Vorteile einer fortgesetzten Behandlung bewertet, die Dosierung möglicherweise angepasst und die Nierenfunktion häufiger überwacht werden.1

Diese Kennzeichnungsrevisionen basierten auf einer systematischen Überprüfung durch Inzucchi et al. 2, die fanden, dass Metformin bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Nierenerkrankung nicht mit erhöhten Laktatazidose-Raten assoziiert ist. Anschließend wurde eine 2018 von Lazarus et al. 3 zeigte, dass Metformin das Risiko einer Azidose nur bei eGFR-Spiegeln unter 30 ml / min / 1,73 m2 erhöht. Ein 2003 veröffentlichter Cochrane Review fand in 347 Studien mit 70.490 Patientenjahren Metformin-Behandlung keinen einzigen Fall von Laktatazidose.4

Frühere Richtlinien verwendeten Serumkreatininspiegel, wobei Metformin bei Spiegeln von 1,5 mg / dl oder mehr für Männer und 1,4 mg / dl für Frauen oder mit abnormaler Kreatinin-Clearance kontraindiziert war. Die ADA und die AACE verwenden jetzt den eGFR5,6 anstelle des Serumkreatininspiegels, um die Nierenfunktion zu messen, da Faktoren wie Alter, Geschlecht, Rasse und Gewicht des Patienten besser berücksichtigt werden.Trotz der Beweise ist die allgemeine Wahrnehmung der Patienten, dass Metformin nephrotoxisch ist, und es ist wichtig für Praktiker, diesen Mythos während der Klinikbesuche zu zerstreuen.

Gastrointestinale Wirkungen

Die gastrointestinalen Nebenwirkungen von Metformin wie Durchfall, Blähungen, Übelkeit und Erbrechen sind ein Hindernis für seine Verwendung. Die tatsächliche Inzidenzrate von Durchfall variiert in randomisierten Studien und Beobachtungsstudien stark, und die gastrointestinalen Wirkungen sind bei Metformin-naiven Patienten sowie bei Patienten mit chronischer Gastritis oder Helicobacter pylori-Infektion schlimmer.7

Wir haben festgestellt, dass das Starten von Metformin in einer niedrigen Dosis und das Hochtitrieren über mehrere Wochen die Verträglichkeit erhöht. Wir beginnen Patienten oft mit 500 mg / Tag und erhöhen die Dosierung alle ein bis zwei Wochen um eine 500-mg-Tablette. Wir haben auch festgestellt, dass Intoleranz bei Patienten, die sich kohlenhydratreich ernähren, wahrscheinlicher ist, aber es gibt keine hochrangigen Beweise dafür, da Patienten in klinischen Studien alle einer Ernährungsberatung unterzogen werden und sich daher eher an die kohlenhydratarme Diät halten.

Außerdem ist die Formulierung mit verlängerter Freisetzung verträglicher als die Formulierung mit sofortiger Freisetzung und hat eine ähnliche glykämische Wirksamkeit. Es kann eine Option als Erstlinientherapie oder für Patienten sein, die signifikante Nebenwirkungen von Metformin mit sofortiger Freisetzung haben.8 Bei Patienten mit der Formulierung mit sofortiger Freisetzung hilft die Einnahme zu den Mahlzeiten, einige gastrointestinale Wirkungen zu verringern, und dies sollte bei jedem Besuch betont werden.

Schließlich begrenzen wir die Metformindosis auf 2.000 mg / Tag und nicht auf die bei der Kennzeichnung zulässigen 2.550 mg / Tag. Garber et al9 fanden heraus, dass die niedrigere Dosierung immer noch die maximale klinische Wirksamkeit bietet.

Sonstige Vorsichtsmaßnahmen

Metformin sollte bei Patienten mit akuter oder instabiler Herzinsuffizienz wegen des erhöhten Risikos einer Laktatazidose vermieden werden.

Es sollte auch bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen gemäß der Kennzeichnung vermieden werden. Dies bleibt jedoch in der Praxis umstritten. Zhang et al10 zeigten, dass die Fortsetzung von Metformin bei Patienten mit Diabetes und Zirrhose das Mortalitätsrisiko im Vergleich zu Patienten, die Metformin abgesetzt hatten, um 57% senkt.

Diät- und Lebensstilmaßnahmen müssen bei jedem Besuch hervorgehoben werden. Wing et al11 zeigten, dass eine Kalorienrestriktion unabhängig vom Gewichtsverlust für die glykämische Kontrolle und die Insulinsensitivität bei adipösen Patienten mit Diabetes von Vorteil ist.

1. Glucophage (Metforminhydrochlorid) und Glucophage XR (Extended-Release) . Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020357s034 ,021202s018lbl.pdf. Zugriff am 5. Dezember 2018.Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK. Metformin bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und Nierenerkrankungen: eine systematische Überprüfung. JAMA. 2014;312(24):2668-2675.
2. Lazarus B, Wu A, Shin JI und andere. Assoziation der Verwendung von Metformin mit dem Risiko einer Laktatazidose im gesamten Bereich der Nierenfunktion: eine gemeinschaftsbasierte Kohortenstudie. In: JAMA Intern Med. 2018;178(7):903-910.
3. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risiko einer tödlichen und nicht tödlichen Laktatazidose mit Metformin bei Typ-2-Diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD002967.In: American Diabetes Association. 8. Pharmakologische Ansätze zur glykämischen Behandlung: Standards der medizinischen Versorgung bei Diabetes-2018. Diabetes-Versorgung. 2018; 41(Ergänzung 1):S73-S85.
4. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Konsenserklärung der American Association of Clinical Endocrinologists und des American College of Endocrinology zum umfassenden Typ-2-Diabetes-Management-Algorithmus -Zusammenfassung 2018. Endocr Pract. 2018;24(1):91-120.
5. Richy FF, Sabidó-Espin M, Guedes S, Corvino FA, Gottwald-Hostalek U. Inzidenz von Laktatazidose bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mit und ohne Nierenfunktionsstörung, die mit Metformin behandelt wurden: eine retrospektive Kohortenstudie. Diabetes-Versorgung. 2014;37(8):2291-2295.
6. Amerikanisches College für Radiologie (ACR). Handbuch zu Kontrastmitteln. Ausführung 10.3. www.acr.org/Clinical-Resources/Contrast-Manual . Zugriff am 5. Dezember 2018.Garber AJ, Duncan TG, Goodman AM, Mills DJ, Rohlf JL. Wirksamkeit von Metformin bei Typ-II-Diabetes: Ergebnisse einer doppelblinden, placebokontrollierten Dosis-Wirkungs-Studie. Bin J Med. 1997;103(6):491-497.
7. Zhang X, Harmsen WS, Mettler TA, et al. Die Fortsetzung der Anwendung von Metformin nach der Diagnose einer Zirrhose verbessert das Überleben von Patienten mit Diabetes signifikant. Hepatologie. 2014;60(6):2008-2016.
8. Wing RR, Blair EH, Bononi P, Marcus MD, Watanabe R, Bergman RN. Die Kalorienrestriktion an sich ist ein signifikanter Faktor für die Verbesserung der glykämischen Kontrolle und Insulinsensitivität während des Gewichtsverlusts bei adipösen NIDDM-Patienten. Diabetes-Versorgung. 1994;17(1):30-36.