Niederschläge in der Galle wurden unter vielen Namen wie Gallenschlamm, Gallenblasenschlamm, Mikrolithiasis und Pseudolithiasis bezeichnet. Gallenschlamm wird am besten durch mikroskopische Untersuchung einer frischen Gallenblasenprobe diagnostiziert.1 Biochemisch besteht Schlamm aus Calciumbilirubinatgranulat und Cholesterinmonohydratkristallen, die in Schleimgel eingebettet sind. Diese Kalziumniederschläge mit Cholesterinkristallen von 50 µm oder mehr Durchmesser erzeugen die charakteristischen Ultraschallechos im Schlamm. Das verformbare Mucingel ist für seine einzigartigen Schichtungs- und Fließeigenschaften verantwortlich.2 Gallenschlamm wurde erstmals in den 1970er Jahren mit dem Aufkommen der Sonographie beschrieben und als Low-Level-Echos beschrieben, die im abhängigen Teil der Gallenblase ohne akustische Abschattung auftreten. Es ist im Wesentlichen eine Ultraschalldiagnostik, aber die Empfindlichkeit von nur 55% und Patienten mit Schlamm haben oft normale Testergebnisse. Die mikroskopische Untersuchung des Gallenblaseninhalts gilt als Goldstandard für die Diagnose von Gallenschlamm.3 Gallenblase Galle kann zum Zeitpunkt der Endoskopie oder durch Aspiration des Zwölffingerdarminhalts durch Magensonde nach Infusion von Cholecystokinin zur Förderung der Gallenblasenentleerung gewonnen werden. Lebergalle kann von den Patienten des gemeinsamen Gallengangs durch T-Rohr-Drainage nach Cholezystektomie und Choledochotomie bei Cholelithiasis und / oder Choledocholithiasis gesammelt werden. Dieses Modell kann für eine ziemlich lange Zeit reine Lebergalle zur Auswertung geben.4 Die Bedeutung der Gallenblase für die Pathogenese von Gallenschlamm und anschließend Gallensteinen muss hervorgehoben werden. In der Gallenblase, die Schlamm enthält, wurden eine Schleimhypersekretion und eine frühe Drüsenepithelmetaplasie beobachtet. Die Drüsenepithelmetaplasie führt zu einer Erhöhung des Schleimgehalts der Gallenblasengalle, was wiederum zur Keimbildung von Cholesterinkristallen und weiterer Gallensteinbildung führt. Eine Immunfluoreszenzstudie an Gallenschlamm bei Patienten mit Cholesterin oder gemischten Gallensteinen zeigte, dass das gereinigte Sediment nach der Ultrazentrifugation der Gallenblasengalle als Mischung aus vesikulären Aggregaten und Pigmentpartikeln auftrat, die durch eine Gelmatrix aus mucinhaltigen Cholesterinkristallen verbunden waren. Während anionische Polypeptidfraktion und Aminopeptidase mit Pigmenten assoziiert waren, war IgA gleichmäßig in den kristallinen Teilen von „kernartigen“ Strukturen verteilt, und Albumin erschien, wenn es vorhanden war, als zufällig lokalisierte kleine Flecken.5 Der hauptsächliche pathogene Mechanismus, der an der Schlammbildung beteiligt ist, ist wahrscheinlich die Dismotilität der Gallenblase, und bei ausgewählten Patienten wurde gezeigt, dass Maßnahmen zur Aufrechterhaltung ausreichender Kontraktionen der Gallenblase die Schlammentwicklung wirksam verhindern.6 Gallenblase Hypomotilität bei Patienten mit längerer parenteraler Ernährung und hoher Rückenmarksverletzung prädisponiert Bildung von Gallenschlamm. Der klinische Verlauf von Gallenschlamm reicht von der vollständigen Auflösung über das Fortschreiten bis zur Bildung von Gallensteinen. Es kann Komplikationen verursachen, die normalerweise mit Gallensteinen verbunden sind, wie Gallenschmerzen, akute Cholezystitis und akute Pankreatitis. Die Gesamtprävalenz von Schlamm in der Allgemeinbevölkerung ist relativ gering. Mehrere klinische Zustände sind jedoch mit einer besonders hohen Prävalenz von Gallenschlamm verbunden, einschließlich Schwangerschaft, schneller Gewichtsverlust, totaler parenteraler Ernährung (TPN), Octreotidtherapie, Knochenmark- oder Organtransplantation.6 Ceftriaxon ist eines der am häufigsten verwendeten parenteralen Cephalosporine der 3. Generation, da es ein breites Spektrum an antimikrobieller Aktivität aufweist, eine lange Plasmahalbwertszeit, die eine einmal tägliche Verabreichung ermöglicht und sogar die Blut-Hirn-Schranke durchdringen kann. Ceftriaxon könnte mögliche Komplikationen haben, und dies sind Gallenschlamm oder Gallenlithiasis und sogar Harnwege Niederschlag, aber diese Komplikationen können nach Absetzen von Ceftriaxon reversibel sein.7 Die Naturgeschichte des Schlamms hängt von den prädisponierenden Risikofaktoren ab. In der prospektiven Studie von Patienten, die TPN erhielten, entwickelten 6% der Patienten Schlamm in 3 Wochen, 50% in den 4 bis 6 Wochen und nach 6 Wochen war sein Aussehen universell, aber signifikant Schlamm gelöst mit Wiedereinführung der oralen Fütterungen bei allen Patienten bis zum Ende von 4 Wochen.8 . Gallenschlamm trat am häufigsten während der Schwangerschaft auf, war jedoch im Allgemeinen asymptomatisch und verschwand häufig spontan nach der Entbindung.9 Bei ungeklärter rezidivierender akuter Pankreatitis wurde bei bis zu zwei Dritteln Patienten Gallenschlamm als Ätiologie in Betracht gezogen.10 Lee et al.2 untersuchte die natürliche Entwicklung des Gallenblasenschlamms bei Patienten, folgte ihnen bis zu 3 Jahre und kam zu dem Schluss, dass der Schlamm bei 50% der Patienten spontan verschwand und bei weiteren 20% asymptomatisch blieb; 5% bis 15% der Patienten entwickelten Gallensteine und 10% bis 15% der Patienten entwickelten Symptome, die von schweren Gallenschmerzen bis zu mit oder ohne rezidivierende akute Pankreatitis reichten.2

Als solcher Gallenschlamm gilt als Vorläufer von Gallensteinen; Daher ähnelt die Behandlung von Gallenschlamm auch Gallensteinerkrankungen. Wenn Gallenschlamm ein zufälliger Befund der Ultraschalluntersuchung aus anderen Gründen ist, Dem Patienten muss eine erwartungsvolle Behandlung mit Ultraschalluntersuchungen angeboten werden. Patienten mit Komplikationen oder schweren Symptomen müssen entsprechend behandelt werden. Die Cholezystektomie ist die endgültige und Goldstandardbehandlung für symptomatischen Gallenschlamm. Bei Patienten mit Pankreatitis oder Cholangitis, die nicht operiert werden können, ist die Sphinkterotomie eine sinnvolle Alternative zur Cholezystektomie.3 Es wurde bereits gezeigt, dass der Cholesteringehalt und das Verteilungsmuster von Mucin und verschiedenen Proteinen in den Sedimenten von Gallen- „Schlamm“ dem von Cholesterin und gemischten Gallensteinen ähnlich ist. Dies deutet darauf hin, dass biliärer „Schlamm“ ein frühes Stadium der Gallensteinbildung bei diesen Patienten darstellt.5 Da es früher oder später ein Vorläufer von Gallensteinen ist, kann es zu Komplikationen kommen und eine Cholezystektomie rechtfertigen. Die wichtigste nicht-invasive nicht-chirurgische medizinische Behandlung von Cholesterin-Gallensteinen ist immer noch die orale Litholyse mit Gallensäuren. Die erste erfolgreiche und dokumentierte Auflösung von Cholesterin-Gallensteinen wurde 1972 durch orale Verabreichung von Chenodesoxycholsäure (CDCA), einer primären Trihydroxygallensäure, erreicht. Die Verwendung von CDCA aufgrund eines dosisabhängigen Anstiegs der Aminotransferasen, eines Anstiegs des Serum-Low-Density-Lipoprotein-Cholesterins und der Entwicklung von Gallensalz-induziertem Durchfall gab Anlass zur Sorge. Da die hydrophilere Ursodeoxycholsäure (UDCA) bei der Gallensteinauflösung ebenso wirksam zu sein schien, jedoch praktisch keine Nebenwirkungen aufwies, ersetzte sie schnell CDCA und stellt die am weitesten verbreitete Erfahrung in der Literatur dar.11 UDCA wurde auch zur Behandlung von Patienten mit Gallenschlamm in Betracht gezogen. Die vorteilhafte Wirkung von UDCA in diesem Zustand wurde in einer klinischen Studie gezeigt, in der idiopathische akute Pankreatitis mit mikroskopischen Gallensteinen oder Gallenschlamm in Verbindung gebracht wurde. In dieser Studie verhinderte die UDCA-Verabreichung innerhalb von 3 bis 6 Monaten ein Wiederauftreten von Gallensteinen und mehr Pankreatitis-Episoden über eine Nachbeobachtungszeit von 44 Monaten.12

Gallenschlamm, der überschüssiges Cholesterin enthält, erzeugt eine permissive Umgebung in der Gallenblase, die das normale Gleichgewicht zwischen hydrophoben Gallensäuren und Gallenblasenschutzmechanismen verändert. Gallensäuren stimulieren die Bildung von reaktiven Sauerstoffspezies, die entzündliche Prozesse und Cholezystitis auslösen können. So stellt UDCA durch Reduzierung des überschüssigen Cholesterins und „Neutralisierung“ der hydrophoben Gallensäuren das Gleichgewicht zwischen aggressiven Gallenfaktoren und Gallenblasenschutzmechanismen wieder her.13 Wir geben UDCA 10-15mg / kg Körpergewicht / Tag in 2 geteilten Dosen für einen Zeitraum von 4 bis 6 Wochen.

Didenko et al.14 etablierte Rolle der Salmonelleninfektion im Gallenschlamm durch die Methoden der Lichtmikroskopie und Immunzytochemie Untersuchungen der Wechselwirkung zwischen S. typhimurium und korpuskulären Gallenkomponenten wurden im experimentellen Modell „Galle-Bakterien“ untersucht.14 Es wurde gezeigt, dass die Ergebnisse dieser Wechselwirkung eine Bakterien-Gallenschlamm-Bildung waren. Bakterielle extrazelluläre Muco Polysaccharide Matrix und Flagellen spielen eine entscheidende Rolle im Mechanismus der Schlammbildung.14 Einige sonographische Studien bestätigten auch die positive Assoziation zwischen Salmonellen und Gallenschlamm Formationen in verschiedenen Untergruppen von Patienten.15,16 Unter Berücksichtigung dieser Tatsache gaben wir unseren Patienten orales Ampicillin in einer Dosis von 500 mg dreimal täglich für mindestens drei bis vier Wochen, da Ampicillin nicht nur ein kostengünstiges Medikament ist, sondern auch vielfältige Vorteile bietet. Es beeinflusst die biliäre Lipidzusammensetzung direkt dramatisch. Es hemmt die Gallensekretion von Phospholipid und Cholesterin, aber nicht Gallensalz, und reduziert folglich den molaren Prozentsatz von Cholesterin in der Galle. Darüber hinaus ist Ampicillin ein starkes Choleretikum, das das Gallenvolumen um 100% erhöht. Da die gesamte Gallensalzsekretion konstant blieb, während das Gallenvolumen zunahm, sank die Gallensalzkonzentration während der Ampicillin-Verabreichung um 50%. Die Hemmung der biliären Lipidsekretion und Veränderungen des Gallenvolumens hängen mit den biliären Ampicillinspiegeln zusammen und sind nach Absetzen von Ampicillin vollständig reversibel. Die Zunahme des Gallenvolumens während einer Ampicillin-Infusion ist wahrscheinlich das Ergebnis einer osmotischen Cholerese.17

In der Ära der traditionellen Medizin in Indien hat Ayurveda sehr reiches Erbe, um verschiedene Krankheiten einschließlich Gelbsucht seit tausend Jahren zu behandeln. Heilpflanzen mit hepatobiliärer Wirkungsweise bleiben wesentliche Therapeutika zur Behandlung von Cholestase. Sie werden als Cholagogen (Förderung des Gallenflusses aus Leber und Gallenblase in den Darm) und Choleretika (Erhöhung der Gallenproduktion) bezeichnet. Eines der am besten untersuchten Cholagogen ist Silymarin aus Mariendistel Silybum marianum, eine Mischung aus vier isomeren Flavonolignanen; Silibinin (aktivste Komponente), Isosilibinin, Silydianin und Silychristin.18 Silymarin induziert den hepatischen Ausstoß von Gallensäuren und die gallensäureabhängige Cholerese, beeinflusst jedoch nicht den gallensäureunabhängigen Gallenfluss.19 Pflanzliche sekundärmetabolische Verbindungen mit cholagogischer Wirkungsweise sind wichtige Therapeutika zur Behandlung von Cholestase und Leber- und Gallenerkrankungen. Pflanzliche Cholagogen zielen auf verschiedene Komponenten des komplexen Galleproduktions- und Sekretionssystems ab und üben ihre Wirkung auf verschiedene Arten aus, wie z. B. Cholecystokinin-abhängige und unabhängige Gallenblasenkontraktion, Hochregulierung der Gallensäuresynthese, Stimulation der Gallensalzexportpumpe, Multiresistenzproteintransportersystem und osmotischer Gallenfluss.20

In ayurvedischen Klassikern wurde eine gute Anzahl von Medikamenten und deren Formulierungen zur Behandlung von Gelbsucht erwähnt. Phalatrikadi kvatha (Abkochung), eine der wichtigsten prestigeträchtigen Formulierungen, die in verschiedenen ayurvedischen Klassikern erwähnt wird, wurde seit der Antike erfolgreich eingesetzt.21 Es enthält acht pflanzliche Inhaltsstoffe in unterschiedlichen Verhältnissen.21 Srivastava et al.4 bewertete die antioxidative Eigenschaft von Phalatrikadi kvatha, bei der Gallenproben in verschiedenen Intervallen analysiert wurden, und die Studie zeigt, dass das Medikament den oxidativen Stress in der Galle signifikant senkt. Da Verletzungen durch freie Radikale nachweislich mit der Bildung von Gallensteinen in Verbindung gebracht werden, verbessert die Verringerung der Bildung freier Radikale (oxidativer Stress) die Biochemie der Galle und verhindert so die Steinbildung.4 Wir bieten entweder frische Abkochung in einer Dosis von 20ml zweimal täglich oder in kondensierter Form als Tablette in einer Dosis von 500mg dreimal täglich.Abschließend müssen Patienten mit asymptomatischem und unkompliziertem Gallenschlamm die Chance erhalten, sich von ihrer Krankheit zu erholen, indem sie ihnen ein „Srivastava-Regime für Gallenschlamm“ anbieten, das orales Ampicillin, UDCA und Phaltrikadi Kvatha (Abkochung) oder Ghanbati (Tablette) enthält) für mindestens 45 Tage, diätetische Fettbeschränkung, viel Wasseraufnahme und Vermeidung aller möglichen Störfaktoren von Gallensteinerkrankungen. Bei den meisten Patienten verschwindet der Gallenschlamm und die Gallenblase erscheint in der Ultraschalluntersuchung völlig normal (Abbildung 1) (Abbildung 2). Die laparoskopische Cholezystektomie bleibt die Goldstandard-Behandlung für komplizierte Gallenwege. Unserer Meinung nach sollte man versuchen, eine Cholezystektomie in asymptomatischen und sogar leichten symptomatischen Fällen zu vermeiden, da die meisten Patienten auf eine konservative Behandlung akzeptabel ansprechen. Dadurch können wir nicht nur unnötige teure chirurgische Belastung für das Gesundheitssystem vermeiden, sondern auch Stress unserer Patienten und nicht zuletzt schlechte Gesundheit sparen. Wir möchten auch, dass die Forscher über weitere schlüssige Forschungsversuche nachdenken, die es uns ermöglichen, die Pathogenese von Gallenschlamm besser zu verstehen und den Wirkmechanismus dieser ayurvedischen Präparate auf molekularer Ebene für die wissenschaftliche Grundlage der Behandlung weiter aufzuklären. Wir haben unsere Therapie auf der Grundlage der verfügbaren wissenschaftlichen Forschungen und der traditionellen ayurvedischen Literatur entwickelt und festgestellt, dass der integrierte Ansatz der Medizin wunderbar funktioniert und Zeit benötigt.

Figure 1 Pre-treatment ultrasonography scan showing biliary sludge.

Figure 2 Post-treatment ultrasonography scan showing clear gallbladder lumen.