Allergie ist eine nachteilige Überreaktion des Immunsystems auf eine harmlose Substanz. Eine Nahrungsmittelallergie tritt auf, wenn bestimmte Bestandteile eines Lebensmittels (typischerweise Proteine) von allergenspezifischen Antikörpern oder Zellen erkannt werden und spezifische immunologische Reaktionen hervorrufen, die zu charakteristischen Symptomen führen. Nahrungsmittelallergie ist ein wichtiges Problem der öffentlichen Gesundheit, das sowohl Erwachsene als auch Kinder betrifft.Die Kuhmilchproteinallergie (CMPA) ist die abnormale Reaktion auf Proteine, die in Kuhmilch oder milchproteinhaltigen Produkten vorkommen. Die gemeldete Prävalenz von CMPA variiert aufgrund möglicher Fehlinterpretationen vermuteter Reaktionen auf Milch und diagnostische Kriterien und wird oft überschätzt. Eine europaweite Studie mit dem Gold Standard Food Challenge Test zur Diagnose bestätigte CMPA bei etwa 1% der Kinder im Alter von bis zu zwei Jahren
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Die Identifizierung von CMPA kann schwierig sein, da die typischen Symptome nicht spezifisch für CMPA allein sind, sondern bei Kindern häufig auftreten (z. b. Hautausschläge, Reflux, Koliken und Durchfall). Unbehandelt kann CMPA zu stockendem Wachstum, anhaltenden unangenehmen Symptomen führen und in seltenen Fällen lebensbedrohlich sein. Darüber hinaus wird CMPA oft mit Laktoseintoleranz verwechselt, was die Diagnose noch schwieriger macht. Laktose ist Bestandteil von Milch und Milchprodukten; Eine Unverträglichkeit kann auftreten, wenn Laktase, das Enzym, das zum Abbau von Laktose in Glucose und Galactose erforderlich ist, fehlt. Diese Malabsorption führt zu gastrointestinalen Nebenwirkungen (z. blähungen, Durchfall und Blähungen), aber eine Laktoseintoleranz ist bei einem Kind unter drei Jahren höchst unwahrscheinlich, es sei denn, es liegt eine gastrointestinale Infektion in der Vorgeschichte vor.

Dieser Artikel bietet einen Überblick darüber, wie Apotheker, Apothekenteams und andere Angehörige der Gesundheitsberufe helfen können, ein Kind mit möglicher CMPA zu identifizieren, um eine rechtzeitige Diagnose und Einleitung des am besten geeigneten Managementplans sicherzustellen. Weitere Informationen finden Sie in der Leitlinie Milchallergie in der Grundversorgung (MAP)
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Wie kommt es zu einer Kuhmilchproteinallergie?

Kuhmilchprotein kann in der Muttermilch vorhanden sein, wenn die Mutter Kuhmilch in ihrer Ernährung hat, und es ist auch in Kuhmilchproteinformel. Reaktionen können entweder durch Immunglobulin E (IgE) oder Nicht-IgE vermittelt werden.

IgE-vermittelte Reaktionen

Diese Reaktionen treten normalerweise schnell auf und treten auf, wenn das Milchprotein (das Allergen) an ein milchspezifisches IgE auf der Oberfläche von Mastzellen (auf der Haut und im Blut) bindet, die das Protein als schädlich erkennen. Als Reaktion darauf löst IgE einen intrazellulären Signalprozess aus, der zur Freisetzung von Histamin und anderen Entzündungsmarkern führt, die lokale Gewebeantworten hervorrufen, die für eine allergische Reaktion charakteristisch sind (siehe Tabelle 1).IgE-vermittelte Reaktionen treten am häufigsten bei Säuglingen mit Säuglingsnahrung oder zu Beginn der Mischfütterung auf.

Eine nicht IgE-vermittelte Milchallergie ist schwieriger, da kein zeitlicher Zusammenhang mit der Einnahme besteht. Die Symptome treten auch häufig bei Kindern auf, die keine CMPA haben. Die Symptome können nach einigen Stunden auftreten, sich aber auch um bis zu 72 Stunden nach der Einnahme von Kuhmilchprotein verzögern; das Kind kann Formel gefüttert werden, ausschließlich gestillt, oder es kann zu Beginn der Mischfütterung auftreten. Die Symptome verstärken sich tendenziell mit zunehmender Exposition gegenüber dem Allergen; Daher bauen sie sich nach wiederholter Exposition durch Fütterung über einen Zeitraum auf (siehe Tabelle 2).Beweise aus dem Vereinigten Königreich zeigen, dass die Mehrheit der Kinder mit Verdacht auf CMPA in eine ‚leichte bis mittelschwere‘ klinische Expression einer nicht-IgE-vermittelten Allergie fällt.

Risikofaktoren

Kinder, die andere bestätigte Lebensmittel haben allergien oder Komorbiditäten (z. B. Ekzeme) haben eher CMPA. Es gibt auch eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, wenn es eine Familiengeschichte von Atopie, wie Allergien oder Asthma,
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Symptome

Häufig sind Symptome, die mit CMPA auftreten, häufige Präsentationen, die möglicherweise keinen Zusammenhang mit CMPA haben. Im Allgemeinen sollte der Verdacht auf CMPA bei Kindern mit einem oder mehreren der aufgeführten Anzeichen und Symptome (siehe Tabelle 1 und Tabelle 2) und insbesondere bei Kindern mit anhaltenden Symptomen, die verschiedene Organsysteme betreffen, bestehen. CMPA sollte auch bei Kindern mit Symptomen vermutet werden, die nicht angemessen auf die übliche Behandlung ansprechen, und es sollte eine Überweisung an den Hausarzt zur weiteren Untersuchung erfolgen. Die Befragung von Eltern und Betreuern zu den Symptomen ihres Kindes hilft bei der Diagnose (siehe Kasten 1).

Diagnose

Die klinischen Manifestationen von CMPA sind in Art und Schweregrad unterschiedlich, was die Diagnose einer Allergie erschwert. Eine sorgfältige alters- und krankheitsspezifische Anamnese mit relevanten Untersuchungen ist erforderlich, die sich am vermuteten Reaktionsmechanismus orientieren. Bei Kindern mit unmittelbaren IgE-vermittelten Reaktionen können Allergietests (z. haut-Prick-Tests oder spezifische IgE-Antikörper-Bluttests) müssen durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen. Es kann auch angebracht sein, dass der Hausarzt des Kindes sie zur weiteren Beratung an eine Allergieklinik überweist.Bei Verdacht auf nicht-IgE-vermittelte CMPA umfassen die Untersuchungen eine diagnostische Eliminationsdiät, um festzustellen, ob sich die Symptome bessern, gefolgt von einer geplanten Wiedereinführung, um zu testen, ob die Symptome erneut auftreten, wenn Milch wieder in die Nahrung aufgenommen wird. Die Bestimmung, welche Untersuchungen erforderlich sind, und die formale Diagnose werden in der Regel vom Hausarzt oder einem Kinderarzt mit Interesse an Allergien durchgeführt.

Behandlung

Bei Säuglingen kann das Ekzem mit einem trockenen juckenden Ausschlag auf den Wangen beginnen, der sich über den ganzen Körper ausbreitet. Die Behandlung mit routinemäßiger Anwendung von Weichmachern beugt Hauttrockenheit vor und sollte den Juckreiz reduzieren. Topische Kortikosteroide können empfohlen werden, wenn Emollients allein nicht wirksam sind. Schübe nach Einnahme von Kuhmilch können auf CMPA hinweisen, insbesondere wenn andere Begleitsymptome vorliegen.

Verdickte Futtermittel sind so formuliert, dass sie den Schweregrad und das Auftreten von Regurgitation verringern. Natriumalginat kann auch bei Kindern erprobt werden, um solche Symptome zu lindern.

Koliken sind eine weitere häufige Erscheinung in Apotheken und werden definiert als wenn ein ansonsten gesundes Baby mindestens drei Stunden am Tag, drei Tage die Woche, mindestens drei Wochen lang weint und durch eingeschlossenen Wind verursacht werden kann. Wenn sie stillen, sollte der Mutter geraten werden, Koffein, Alkohol, scharfe Speisen und Schokolade zu meiden, da diese Koliken beim Kind verschlimmern können. Obwohl es wenig Hinweise für die Verwendung gibt, können Antischaummittel oder Produkte, die Natriumbicarbonat enthalten (z. B. Gripe Water), ausprobiert werden
. CMPA sollte als Möglichkeit in Betracht gezogen werden, wenn diese Optionen nicht erfolgreich sind.

Viele Kinder leiden an Verstopfung, die sich im Allgemeinen ohne Behandlung auflöst. Ebenso sollte die Diarrhö bei Säuglingen unter einem Jahr innerhalb von 24 Stunden oder bei Kindern unter drei Jahren innerhalb von 48 Stunden abklingen. Ein Säugling mit chronischer Verstopfung oder Durchfall sollte zur weiteren Untersuchung an den Hausarzt überwiesen werden.Eltern sollten angewiesen werden, ihr Kind (wenn es älter als sechs Monate ist) bei anhaltendem Erbrechen oder Durchfall ausreichend mit Wasser zu versorgen, bis diese Symptome abgeklungen sind. Wenn CMPA vermutet wird, sollten Eltern nicht geraten werden, andere rezeptfreie Milchersatzprodukte auszuprobieren.

Verdacht auf CMPA

Wenn CMPA vermutet oder diagnostiziert wird, sollte dem Kind eine geeignete hypoallergene Formel verschrieben werden (siehe Tabelle 3).

Behandlung von leichten bis mittelschweren Symptomen: IgE- und nicht-IgE-vermittelte CMPA

Wenn die Mutter ausschließlich stillt, sollte ihr geraten werden, alle Kuhmilch und Kuhmilchprodukte von ihrer Ernährung auszuschließen
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Wenn das Kind mit einer Formel gefüttert wird, sollte es mit einer extensiv hydrolysierten Formel (eHF) getestet werden.

Wenn das Kind sowohl Muttermilch als auch Säuglingsnahrung erhält, sollte die Mutter Kuhmilch von ihrer Ernährung ausschließen und eHF verwenden, wenn Aufladungen erforderlich sind. Wenn das Kind asymptomatisch war, wenn es alleine gestillt wurde, kann die Mutter weiterhin Milch in ihrer Ernährung konsumieren
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Wenn die Ursache dieser Symptome CMPA ist, sollten sie bei Verdacht auf eine IgE-vermittelte Erkrankung, bei der eine sofortige Reaktion vorliegt, nicht mehr auftreten. Bei Verdacht auf eine nicht IgE-vermittelte Erkrankung klingen die Symptome jedoch normalerweise innerhalb von zwei bis vier Wochen nach Beginn der Ausschlussdiät ab.

Bei nicht-IgE-vermittelten Erkrankungen wird die Diagnose durch die Wiedereinführung von Milch entweder mit einer Wiedereinführung von Milchnahrung oder durch Zugabe von Milch in die Ernährung der Mutter nachgewiesen. Milcheiweiß sollte bis zu vier Wochen (mindestens zwei Wochen) vermieden werden, bis eine deutliche Besserung der Symptome eingetreten ist, da sie durch andere Faktoren verursacht worden sein könnten. Eine Wiedereinführung sollte nicht in Betracht gezogen werden, wenn sich das Kind unwohl fühlt. Kuhmilch sollte langsam wieder eingeführt werden, und die Eltern sollten aufzeichnen, was das Kind während der Wiedereinführungsphase konsumiert, sowie mögliche Symptome (z.g. Erbrechen, Darmveränderungen, Hautausschläge oder Veränderungen in ihrem Ekzem)
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Behandlung schwerer Symptome: IgE-vermittelte

Sofortige Reaktionen mit schweren Symptomen der Atemwege und / oder des Herz-Kreislauf-Systems erfordern eine Notfallbehandlung und die Aufnahme in ein Krankenhaus. Nach der Diagnose sollte der Verzehr von Kuhmilch von der Mutter ausgeschlossen werden, wenn das Kind gestillt wird, und eine Aminosäureformel (AAF) sollte verwendet werden, wenn das Kind mit einer Formel gefüttert wird. Das Kind sollte auch von einem pädiatrischen Allergiedienst betreut werden
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Behandlung schwerer Symptome: nicht-IgE-vermittelt

Bei schweren Symptomen sollte der Verzehr von Kuhmilch von der Mutter ausgeschlossen werden, wenn Symptome beim Stillen allein auftreten, und ein AAF ist erforderlich, wenn das Kind mit einer Formel gefüttert wird. AAF kann auch nach einer eHF-Studie verschrieben werden, wenn sich die Symptome nicht deutlich verbessert haben. Eltern müssen sich jedoch bewusst sein, dass es bis zu vier Wochen dauern kann, bis sich die Symptome beruhigt haben, sobald ein Säugling mit einer Ausschlussdiät begonnen hat. Alle Kinder mit schweren Symptomen benötigen dringend eine Überweisung an ihren Hausarzt zur weiteren Überweisung an eine pädiatrische Allergieklinik.

Formulierungsoptionen

Produkte auf Sojabasis werden für Säuglinge unter sechs Monaten nicht empfohlen, da sie Phytoöstrogene enthalten. Darüber hinaus können einige Kinder auch allergisch gegen Soja sein. Die IgE-vermittelte Sojaallergie, die mit CMPA einhergeht, wird auf 7-14% geschätzt, ist jedoch bei der nicht-IgE-vermittelten Sojaallergie, die mit CMPA einhergeht, bei etwa 30-50% viel höher
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Teilweise hydrolysierte Formeln, die in Supermärkten verkauft werden, enthalten Proteine, die nur teilweise abgebaut werden und auch allergische Reaktionen hervorrufen können. Eine auf Ziegenmilch basierende Formel verursacht auch bei der überwiegenden Mehrheit der Kinder mit CMPA Reaktionen. Daher wird empfohlen, Kindern mit einer bestätigten Diagnose von CMPA die entsprechende Formel zu verschreiben (siehe Tabelle 3). Wenn Eltern vermuten, dass ihr Kind CMPA hat, sollten sie darauf hingewiesen werden, einen Arzt aufzusuchen und keine anderen Produkte zu kaufen.

Ratschläge für Eltern, die sich Sorgen um ihr Kind mit Verdacht auf CMPA machen

Als Apotheker ist es wichtig, CMPA als mögliche Diagnose für Säuglinge mit ungelösten Symptomen zu betrachten, die nicht auf eine konventionelle Behandlung ansprechen. Bei Verdacht auf CMPA sollten Eltern angewiesen werden, ihr Kind zu ihrem Hausarzt zu bringen. Sie sollten auch ein Tagebuch über die Einnahme von Milch führen (auch wenn sie ausschließlich stillen) und das Auftreten von Symptomen aufzeichnen, da dies die Diagnose erleichtert. Apotheker sollten den Eltern versichern, dass alternative Milchersatzstoffe verfügbar sind, wenn bei ihrem Kind CMPA diagnostiziert wird und keine langfristigen Komplikationen auftreten. Studien deuten darauf hin, dass die meisten Kinder mit nicht-IgE-vermittelter CMPA und IgE-vermittelter CMPA im Alter von drei bzw. fünf Jahren milchtolerant sind. Die Wiedereinführung von Kuhmilch über die Milchleiter sollte unter Aufsicht eines medizinischen Fachpersonals, normalerweise eines Ernährungsberaters, erfolgen. Es kann nützlich sein, Eltern auf nationale Websites zur Patientenunterstützung zu verweisen (siehe nützliche Ressourcen).