Als Harlan Krumholz, MD, einen Freund sah, der einen Tag nach seiner Koloskopie vor einigen Jahren „mit Zittern und Schüttelfrost“ ins Krankenhaus eilte, fragte er sich, wie oft dieses Verfahren zu solch beängstigenden unerwünschten Ereignissen führt.“Etwa 12 Stunden lang war er sehr, sehr krank“, erinnert sich Krumholz. Und es schien „ein bisschen viel zu denken, dass die Koloskopie nicht verwandt war; Vielleicht gab es eine Mikroperforation oder eine Verunreinigung in der IV“, die verwendet wurde, um Sedierung während des Verfahrens zu verabreichen.Krumholz, Direktor des Yale Center for Outcomes Research and Evaluation (CORE), fiel auf, dass die Häufigkeit und Schwere des Schadens durch diese häufige Krebsvorsorge, die jedes Jahr bei rund 14 Millionen Menschen durchgeführt wird, schlecht quantifiziert wurde. Es variiert wahrscheinlich stark zwischen den Einrichtungen, abhängig nicht nur von den Fähigkeiten ihrer Kliniker, sondern auch von vielen anderen Faktoren, die mit der Funktionsweise der Einrichtung zusammenhängen, dachte er.Also machte sich Krumholz, dessen Team mehrere Medicare-Verträge zur Entwicklung von Pay-for-Performance-Maßnahmen für Gesundheitseinrichtungen hat, an die Arbeit.“Ich kam zu meiner Fraktion zurück und sagte: ‚Wir brauchen eine Maßnahme dafür'“, sagte er. „Wie oft passiert das und wie stark variiert es zwischen den ambulanten Zentren? Wahrscheinlich wussten die Leute, die seine Koloskopie durchführten, nicht einmal, dass er in der Notaufnahme auftauchte. Denn heute gibt es kein Feedback, um sie wissen zu lassen.“

Das Yale-Team entwickelte eine risikoadjustierte Maßnahme, die nun in zwei Zentren für Medicare integriert wurde & Medicaid Services Quality Reporting-Programme. Es bietet eine Zählung aller gesunden Fee-for-Service Medicare-Begünstigten 65 und älter, die aus irgendeinem Grund einen ungeplanten Besuch im Krankenhaus innerhalb von 7 Tagen nach ihrer ambulanten Koloskopie erlebt haben – unabhängig davon, ob ein Polyp entfernt oder Biopsie durchgeführt wurde.Als eine Art test, Krumholz und Kollegen angewendet, um die Maßnahme, die Faktoren in den Patienten Verfahren und Bedingungen im Vorjahr, zu Medicare Ansprüche Datenbanken in vier Staaten (New York, Kalifornien, Florida und Nebraska), die track-eindeutige Patienten-Identifikatoren. Damit konnten sie sehen, welche Pflege Patienten innerhalb von 7 Tagen nach ihren Koloskopien benötigt.

Zwei von 125 Patienten

Was sie fanden, könnte viele überraschen, obwohl es nicht aus der Linie mit der Literatur ist: 1,6% der 325.000 ansonsten risikoarmen gesunden Patienten, die eine Koloskopie im Jahr 2010 hatten, erlebten eine Komplikation ernst genug, um sie innerhalb von 7 Tagen in ein Krankenhaus oder eine Notaufnahme zu schicken.Für einige „scheinen diese 1,6% nicht hoch zu sein“, sagte Elizabeth Drye, MD, Direktorin für Qualitätsmessprogramme am Yale Center, in einem Telefoninterview. „Aber nicht, wenn man bedenkt, wie viele gesunde Menschen diese Verfahren haben. Es ist wichtig für uns zu wissen, wie viele ein schlechtes Ergebnis haben könnten.“Die Ergebnisse des Yale-Teams wurden als Leitartikel in der Januar-Ausgabe der Zeitschrift Gastroenterology veröffentlicht, begleitet von einem Videointerview mit Drye.Darüber hinaus fand das Team große Unterschiede in den Raten von Notfallbesuchen und Krankenhausaufenthalten in verschiedenen Einrichtungen, von 8,4 pro 1.000 bis zu 20, sagte sie.

Hochrechnung auf eine nationale Bevölkerung von 1.7 Millionen Medicare-Gebühr für Leistungsempfänger, die sich jedes Jahr einer Koloskopie unterziehen, schätzten Drye und Kollegen, dass etwa 27.000 innerhalb von 7 Tagen einen ungeplanten Krankenhausbesuch haben würden. Dies gilt nicht für Medicare Advantage-Teilnehmer oder jüngere Patienten 50 zu 64 die eine Nebenwirkung von ihrer Koloskopie haben, die schlimm genug ist, um sie ins Krankenhaus zu schicken.

Auch nach einer Koloskopie im ambulanten Bereich, wie z. B. einer Krankenhausambulanz oder einem ambulanten Operationszentrum, kann vieles schief gehen.Perforationen oder Schnittwunden können Blutungen und Blutungen oder sogar Infektionen verursachen, die einen Tag oder länger nicht auftreten; Beruhigungsmittel können Reaktionen hervorrufen, die zu Hypoxie, Aspirationspneumonie und Herzrhythmusstörungen führen. Bauchschmerzen oder Übelkeit können auch resultieren, möglicherweise aus der Vorbereitung, sagte Drye.Bereits im nächsten Jahr werden alle von Medicare zugelassenen ambulanten Einrichtungen ihre Ergebnisse für die Maßnahme – „ASC-12“ oder „OP-32“, wie sie jetzt genannt wird – auf ihrer Website öffentlich melden.CMS sagte in seinem Spezifikationshandbuch, dass eine solche Transparenz „unerwünschte Patientenergebnisse im Zusammenhang mit der Vorbereitung auf die Koloskopie, das Verfahren selbst und die Nachsorge reduzieren wird, indem alle ungeplanten Krankenhausbesuche nach dem Eingriff erfasst und für Anbieter und Patienten sichtbarer gemacht werden.“ Schließlich wird die Maßnahme wahrscheinlich verwendet werden, um die Höhe der Medicare-Erstattung an diese Einrichtungen zu bestimmen.Es wird auch „Transparenz für Patienten über die Raten und Unterschiede zwischen den Einrichtungen bei ungeplanten Krankenhausbesuchen nach der Koloskopie“ bieten, sagte CMS in seinen Regelungsdokumenten.Die Absicht ist, „kein Etikett auf eine Einrichtung zu setzen, die besser oder schlechter aussieht“, betonte sie. „Wir machen dies für Ärzte, Gastroenterologen und Chirurgen und ihre Einrichtungen sichtbar, damit sie wissen, was mit dem Patienten passiert … etwas, was sie jetzt nicht wissen.“

Wenn die Daten öffentlich werden, können Ärzte auch bestimmen, wohin sie ihre Patienten überweisen sollen.

Über 7 Tage hinaus

Die meisten unerwünschten Ereignisse bei der Koloskopie treten innerhalb von 7 Tagen auf, aber noch mehr treten über den Zeitraum von 7 Tagen hinaus auf. In einem Handout Mitte 2014 sagte die Agentur: „Die Krankenhausbesuchsraten nach ambulanter Koloskopie liegen zwischen 0,8 und 1,0 Prozent nach 7-14 Tagen.“ Und in seiner Regel, die ASC-12 als Berichtspflicht festlegt, schätzt es die Bandbreite der Krankenhausbesuche zwischen „2,4 bis 3,8% 30 Tage nach dem Eingriff.“Drye stellte jedoch auch fest, dass das Risiko pro Person noch höher ist, da zu berücksichtigen ist, dass Patienten, die sich in empfohlenen Intervallen einer Koloskopie unterziehen – alle 10 Jahre oder alle 5 Jahre, wenn Polypen gefunden werden – drei bis sechs Koloskopien vor dem 76.Darüber hinaus erfasst die Maßnahme auch nur das Risiko für gesündere Patienten; Diejenigen mit Erkrankungen wie Divertikulitis oder entzündlichen Darmerkrankungen, und diejenigen mit schweren chronischen Erkrankungen sind eher Komplikationen aus der Koloskopie wurden von diesem Maß Nenner ausgeschlossen.

„Wir waren sehr konservativ“, sagte Drye. Auch die 1,6% kämmten mehr oder weniger mit dem, was sie in der medizinischen Literatur gefunden, wo eine Vielzahl von Studien mit unterschiedlichen Zeitrahmen und Definitionen von „Krankenhausaufenthalt“ gefunden Raten von Koloskopie Komplikationen im Bereich von .8 bis 3,8%.

Die Raten waren zwischen den ambulanten Abteilungen des Krankenhauses und den ambulanten chirurgischen Zentren etwas unterschiedlich, fügte Drye hinzu. Ihre Studie ergab, dass die ASC-Messwerte „von einem Minimum von 6,5 pro 1.000 Verfahren bis zu einem Maximum von 13 pro 1.000 Verfahren reichten.“ Krankenhausambulanzdurchschnitte waren etwas höher „mit einem Minimum von 7,3 und einem Maximum von 16,6 pro 1.000.“Öffentliche Berichterstattung wird eine gute Sache sein, sagte Joel Brill, MD, ein Qualitätsmessungsexperte, der von der American Gastroenterological Association verwiesen wird.“Dies zwingt oder hilft zumindest, einen Dialog darüber zu beginnen, wie viel Prozent der Patienten der Endoskopiker (und der Einrichtung) tatsächlich innerhalb der Woche eine Notaufnahme oder ein Krankenhaus besuchen“, sagte Brill von Predictive Health LLC in Phoenix. „Idealerweise sollte es Null sein.“

Und wenn nicht, sagte er, „müssen Sie sich die Ursachen ansehen, warum das passieren würde, und was Sie tun könnten, um es zu Fall zu bringen.“

Anbieter sollten fragen: „Welche Art von Präparat wurde verwendet, welche Art von Umfang haben Sie verwendet, was waren die komorbiden Zustände, welche Art von Sedierung oder Anästhesie – stellen Sie all diese Fragen zuerst, um herauszufinden, was los ist. Und wenn da etwas ist, müssen wir unsere Praktiken ändern oder ändern „, sagte Brill.

Die Maßnahme ist Teil der Bewegung in Richtung Wert, räumte Brill ein. „Wir müssen eindeutig potenziell vermeidbare Komplikationen vermeiden, und dazu gehört auch die Vermeidung unnötiger Dienste, die im Vorfeld hätten verhindert werden können. Das könnte uns dazu bringen.“

CMS begann Anfang letzten Jahres mit der Erfassung dieser Daten, und in den letzten Monaten erhielten ambulante chirurgische Zentren ihre ersten vertraulichen Berichte, um zu zeigen, wie sie sich messen. Diese Zahlen werden nicht öffentlich gemeldet, um den Zentren die Möglichkeit zu geben, sich zu vergleichen und zu verbessern, bevor die Daten nächstes Jahr mit Updates für 2016 live gehen.Gastroenterologie-Gruppen scheinen mit der neuen Transparenz zufrieden zu sein, obwohl einige Prozeduralisten ihre Praktiken ändern müssen.

Unglaube Häufig

Dennoch äußerten einige Ärzte Skepsis und sagten, dass sie keine so hohen Komplikationsraten sehen. Brill dachte, dass die tatsächlichen Komplikationsraten viel niedriger sind als das, was Drye gefunden hat. „Es ist immer noch ein Verfahren mit sehr geringem Risiko“, sagte er.

Einige Notärzte stimmen zu.“(Es ist) sehr ungewöhnlich in meiner Praxis an der UCSD“, sagte James Dunford, MD, ein langjähriger Notarzt, der jetzt als medizinischer Direktor für die Feuerwehr- und Rettungsabteilung der Stadt dient. „Ich kenne einen Fall in den letzten paar Jahren, und natürlich passierte es einem MD während einer Routine-Screening-Prüfung.“

Drye räumte den weit verbreiteten Unglauben ein, dass Komplikationen so häufig sind. „Diese Ergebnisse sind im Moment für niemanden sichtbar, genau wie Krankenhausrückübernahmen nicht sichtbar waren, bis wir anfingen, sie zu melden.“

Aber andere sagen, dass diese Zahlen ziemlich plausibel sind. Ryan Stanton, MD, ein Notarzt in Lexington, Ky., sagte er war „nicht überrascht. Die häufigsten Komplikationen, die ich sehe, sind Perforationen, die normalerweise klein sind, Divertikulitis und Blutungen.Lorrie Metzler, MD, eine Notärztin in New Orleans, schrieb, dass sie nicht „viele“ Patienten in der ED mit Komplikationen gesehen habe, obwohl sie, fügte sie hinzu, „einige mit massiven GI-Blutungen nach Polypektomie gesehen hat.“

Für Krumholz werden die Zahlen eine wichtige Geschichte über die Qualität im ambulanten Bereich erzählen, die zu lange nicht gemeldet wurde. „Es ist ein großer Bereich des Wachstums, aber ein weitgehend unsichtbarer Bereich in Bezug auf die Leistung. Es ist wichtig für uns, ein Gefühl dafür zu haben, was erreicht wird.“