Empfindungen im Zusammenhang mit Kratzern

Schmerz und Juckreiz haben sehr unterschiedliche Verhaltensreaktionsmuster. Schmerz ruft einen Entzugsreflex hervor, der zum Rückzug führt und daher eine Reaktion ist, die versucht, einen gefährdeten Teil des Körpers zu schützen. Juckreiz erzeugt einen Kratzreflex, der einen an die betroffene Hautstelle zieht (2). Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass motivationale Aspekte des Kratzens die frontalen Gehirnbereiche der Belohnung und Entscheidungsfindung umfassen. Diese Aspekte könnten daher zur zwanghaften Natur von Juckreiz und Kratzen beitragen (2). Es ist daher klar, dass Juckreiz nicht hauttief ist.Unmyelinisierte Nervenfasern für Juckreiz und Schmerz stammen beide aus der Haut; Die Informationen für sie werden jedoch zentral in zwei verschiedenen Systemen übertragen, die beide dasselbe periphere Nervenbündel und denselben spinothalamischen Trakt verwenden (3). Es ist daher überraschend, dass niemand über Juckreiz als Symptom einer Neuropathie berichtet hat. In dieser Ausgabe von Diabetes Care, Yamaoka et al. (4) berichten Sie über stumpfes Jucken als Symptom einer diabetischen Neuropathie. Eine groß angelegte Umfrage unter 2.656 ambulanten Patienten mit Diabetes und 499 Patienten ohne Diabetes wurde durchgeführt. Die Prävalenz von trunkalem Pruritus unbekannter Herkunft (TPUO) bei Diabetikern war signifikant höher als bei Nichtdiabetikern mit Altersübereinstimmung (11, 3 vs. 2, 9%; P = 0, 0001). Die Prävalenz anderer Formen von Pruritus unterschied sich nicht zwischen den beiden Gruppen. Multiple logistische Regressionsanalyse ergab, dass abnorme Empfindung und tiefe Sehnenarflexie Risikofaktoren für TPUO unabhängig von Alter, Geschlecht, Dauer des Diabetes und A1C waren. Die anderen fünf Kategorien von Juckreiz, wie Kopf- und Halspruritus unbekannter Herkunft, Beinpruritus unbekannter Herkunft, durch Dermatitis verursachter Pruritus und Pruritus aufgrund von Fußpilz, bezogen sich nicht auf das Vorhandensein oder Fehlen einer Neuropathie. Noch wichtiger ist, dass TPUO mit Symptomen einer Neuropathie, einem Verlust tiefer Sehnenreflexe und einer orthostatischen Hypotonie korreliert. Die Autoren spekulieren, dass dies daher eine Funktionsstörung des autonomen Nervensystems ist, aber es gibt keine Messungen des Hautblutflusses (5), der Sudorimetrie oder der kleinen Nervenfaserfunktion (6,7,8), die diese Spekulation verfestigt haben könnten. Die Autoren postulieren weiter, dass Pruritis auf eine erhöhte Mastzellzahl und einen erhöhten Histamingehalt zurückzuführen sein könnte, was bei experimenteller trockener Haut bei Mäusen berichtet wurde (9). Eine zweite Möglichkeit besteht darin, dass die sensorische C-Faserschädigung durch ddiabetische Polyneuropathie direkt Juckreiz verursacht. Es wird angenommen, dass oberflächliche Hautschmerzen durch abnormales Abfeuern der Schmerznervenfaser bei Patienten mit diabetischer Polyneuropathie verursacht werden (10). In ähnlicher Weise kann ein abnormales Abfeuern der Nervenfaser des Pruritus TPUO induzieren. Tatsächlich wurde eine Hyperplasie der C-Faser in der Epidermis bei Dermatitis mit starkem Pruritus berichtet (11). Die unmyelinisierte C-Faser, die Pruritus überträgt, ist eine ähnliche Faser wie der sympathische Nerv, der in der Haut endet. Daher scheint ein signifikanter Zusammenhang zwischen TPUO und orthostatischer Intoleranz vernünftig zu sein. Beide ätiologischen Faktoren, trockene Haut aufgrund einer sudomotorischen Unterfunktion und direkte Nervenfaserschäden durch diabetische Polyneuropathie, könnten an TPUO beteiligt sein. Um die genaue Ätiologie von TPUO zu kennen, könnte eine Hautbiopsie und eine Nervenfaserfärbung mit Anti-Protein-Genprodukt 9.5-Antikörper bei Patienten mit TPUO geholfen haben (12). Unter dem Gesichtspunkt der mechanistischen Aspekte des Juckreizes kratzt dieser Bericht kaum an der Oberfläche des Juckreizes. Juckreiz kann im peripheren Nervensystem (dermal oder neuropathisch) oder im zentralen Nervensystem (neuropathisch, neurogen oder psychogen) entstehen (13).

Dermal / pruritozeptiv

Juckreiz mit Ursprung in der Haut gilt als pruritozeptiv und kann durch eine Vielzahl von Reizen induziert werden, einschließlich mechanischer, chemischer, thermischer und elektrischer Stimulation. Die primären afferenten Neuronen, die für Histamin-induzierten Juckreiz verantwortlich sind, sind unmyelinisierte C-Fasern. Es gibt zwei Hauptklassen menschlicher C-Faser-Nozizeptoren: mechano-responsive Nozizeptoren und mechano-insensitive Nozizeptoren. In Studien wurde gezeigt, dass mechano-responsive Nozizeptoren hauptsächlich auf Schmerzen ansprechen, während mechano-unempfindliche Rezeptoren hauptsächlich auf Juckreiz reagieren, der durch Histamin induziert wird. Mechanisch induzierter Juckreiz ohne Flare-Reaktion beinhaltet kein Histamin; Daher ist es möglich, dass pruritozeptive Nervenfasern unterschiedliche Faserklassen aufweisen (2).

Juckreizrezeptoren finden sich nur in der Epidermis und den epidermalen / dermalen Übergangsschichten. Einzelne Juckreizpulver-Spicules (Mucuna pruriens) verursachen maximale Empfindlichkeit, wenn sie in die Basalzellschicht oder die innerste Schicht der Epidermis injiziert werden. Die chirurgische Entfernung dieser Hautschichten beseitigt die Fähigkeit eines Patienten, Juckreiz wahrzunehmen. Juckreiz wird niemals in Muskeln, Gelenken oder inneren Organen gefühlt, was zeigt, dass tiefes Gewebe keinen Juckreiz-Signalapparat enthält (14).

Die Empfindlichkeit gegenüber Juckreizreizen ist nicht gleichmäßig über die Haut verteilt und hat eine zufällige Fleckenverteilung mit ähnlichen Dichten wie bei Schmerzen. Dieselben Substanzen, die bei intrakutaner Injektion (Injektion in die Haut) Juckreiz hervorrufen, verursachen nur Schmerzen, wenn sie subkutan (unter die Haut) injiziert werden. Juckreiz wird in Hautbereichen, die mit Nozizeptor-Excitotoxin-Capsaicin behandelt wurden, leicht beseitigt, bleibt jedoch in Hautbereichen, die durch Vorbehandlung mit Saponinen, einem entzündungshemmenden Mittel, berührungsunempfindlich gemacht wurden, unverändert. Obwohl experimentell induzierter Juckreiz unter einem vollständigen A-Faserleitungsblock immer noch wahrgenommen werden kann, ist er signifikant vermindert. Insgesamt wird das Juckreizgefühl durch A-δ- und C-Nozizeptoren vermittelt, die sich in der obersten Hautschicht befinden (15).

Untersuchung der Wahrnehmung jenseits der Hauttiefe

Neuropathischer Juckreiz kann an jedem Punkt des afferenten Weges als Folge einer Schädigung des Nervensystems entstehen, einschließlich Krankheiten oder Störungen im Zentralnervensystem oder peripheren Nervensystem (14). Beispiele für neuropathischen Juckreiz sind Notalgia paresthetica, brachioradiale Pruritis, Hirntumoren, Multiple Sklerose, periphere Neuropathie und Nervenreizung (16).

Neurogener

Neurogener Juckreiz, der zentral, aber ohne Nervenschädigung durch Juckreiz induziert wird, ist häufig mit einer erhöhten Akkumulation von endogenen Opioiden und möglicherweise synthetischen Opioiden verbunden (14).

Psychogen

Juckreiz ist auch mit einigen Symptomen psychiatrischer Störungen wie taktilen Halluzinationen, Parasitose-Wahnvorstellungen oder Zwangsstörungen (wie beim neurotischen Kratzen im Zusammenhang mit Zwangsstörungen) verbunden (14). Daher erfordert die Zuordnung von Juckreiz zu einer peripheren Neuropathie einen sorgfältigen Ausschluss der zentralen Ursache.

Wechselwirkungen zwischen Juckreiz und Schmerz: schmerz hemmt Juckreiz

Gegenreizung wurde oft verwendet, um die Schmerzwahrnehmung zu verringern. Es wird oft klinisch verwendet, z.B. die Anwendung von Capsaicin, das Schmerzen nur induziert, um sie zu desensibilisieren und zu lindern. Es scheint jedoch, dass das Juckreizgefühl durch viele schmerzhafte Empfindungen reduziert werden kann. Ward et al. (17) berichteten, dass die Auswirkungen schädlicher und nicht schädlicher Gegenreize wie Hitze, körperliche Vibration oder chemische Stimulation auf die Haut bei gesunden Erwachsenen untersucht wurden, nachdem sie experimentell Juckreiz (transdermale Iontophorese von Histamin) und Schmerzen (mit topischem Senföl) in ihrer Haut induziert hatten. Sie fanden heraus, dass, wenn sie nicht-schädliche Gegenreize induzierten, die Reduktion von Schmerz und Juckreiz nur bis zu 20 s dauerte. Wenn sie jedoch schädliche Gegenreize induzierten, gab es eine signifikante Hemmung des Juckreizes für einen längeren Zeitraum, aber keine Hemmung des Schmerzes. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass kurze schädliche Reize einen Anti-Juckreiz-Zustand für mehr als 30 min erzeugten. Diese Ergebnisse zeigen, dass Juckreiz keine unterschwellige Form von Schmerz ist und dass schädlicher Gegenstimulus wahrscheinlich durch einen zentralen Mechanismus anstelle eines peripheren Mechanismus wirkt (17). So haben schädliche Hitze und Kratzen eine hemmende Wirkung auf Juckreiz (18), aber dies muss bei diabetischer Polyneuropathie nachgewiesen werden.

Mediatoren von Juckreiz

Es gibt eine lange Prodromalperiode der diabetischen Polyneuropathie, in der es erhöhte Konzentrationen von entzündlichen Zytokinen gibt (5). Entzündungsmediatoren wie Bradykinin, Serotonin (5-HT) und Prostaglandine, die während eines schmerzhaften oder juckenden Entzündungszustands freigesetzt werden, aktivieren nicht nur Prurizeptoren, sondern verursachen auch eine akute Sensibilisierung von Nozizeptoren. Darüber hinaus kann die Expression von Nervenwachstumsfaktoren (NGFs) strukturelle Veränderungen der Nozizeptoren verursachen, z. B. das Keimen. NGF ist in verletztem oder entzündetem Gewebe hoch. Erhöhter NGF findet sich auch bei atopischer Dermatitis, einer erblichen und nicht-infektiösen Hauterkrankung mit chronischer Entzündung (19). Es ist bekannt, dass NGF Neuropeptide, insbesondere Substanz P, hochreguliert. Es wurde festgestellt, dass Substanz P eine wichtige Rolle bei der Schmerzauslösung spielt. Substanz P kann durch Erhöhung der neuronalen Sensibilisierung zum Juckreiz beitragen und die Freisetzung von Mastzellen, die viele histaminreiche Granula enthalten, während der Langzeitinteraktion beeinflussen (2). Bei Diabetikern besteht ein Mangel an NGF und die Reaktion auf Substanz P ist beeinträchtigt; Auch hier ist man überrascht, dass bei diabetischer Polyneuropathie trunkaler Juckreiz auftritt.

Zentrale Sensibilisierung

Es ist bekannt, dass ein schädlicher Eintrag in das Rückenmark eine zentrale Sensibilisierung hervorruft, die aus Allodynie, Übertreibung des Schmerzes und punktförmiger Hyperalgesie besteht, die eine extreme Schmerzempfindlichkeit darstellt. Es können zwei Arten von mechanischer Hyperalgesie auftreten: 1) Berührungen, die normalerweise in der unverletzten Umgebung eines Schnitts oder Risses schmerzlos sind, können schmerzhafte Empfindungen auslösen (berührungsbedingte Hyperalgesie) und 2) Eine leicht schmerzhafte Nadelstichstimulation wird als schmerzhafter empfunden ein fokussierter Entzündungsbereich (punktuelle Hyperalgesie). Berührungsbedingte Hyperalgesie erfordert ein kontinuierliches Abfeuern primärer afferenter Nozizeptoren, und punktuelle Hyperalgesie erfordert kein kontinuierliches Abfeuern, was bedeutet, dass sie nach einem Trauma stundenlang anhalten und stärker sein kann als normal. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen die Histamin-Ionophorese eher zu einem brennenden Schmerzgefühl als zu Juckreiz führte, was bei normalen gesunden Patienten induziert würde. Dies zeigt, dass bei chronischen Schmerzen eine Überempfindlichkeit der Wirbelsäule gegen C-Fasereintrag vorliegt (2). Vielleicht hemmt die Schädigung der C-Faser bei kleinen Faserneuropathien (5) den zentralen pruritogenen Mechanismus, der Juckreiz verursacht.Obwohl trunkaler Pruritus die Aufmerksamkeit auf eine mögliche Beziehung zur diabetischen Polyneuropathie gelenkt haben könnte, kratzt dies nur an der Oberfläche der komplexen Beziehung zwischen Juckreiz und zentraler und peripherer somatischer und autonomer Nervenfunktion. Der provokative Artikel in dieser Ausgabe von Diabetes Care soll zu einer interessanten Untersuchung der Komplexität und Tiefe von Diabetes führen und neue Einblicke in die Beziehung zwischen peripherer und zentraler Verarbeitung kognitiver Funktionen bei Diabetes geben.