Einführung

Risikobewertungstools zur Schätzung des 10-Jahres-Risikos des Patienten für die Entwicklung einer kardiovaskulären Erkrankung (CVD) sollten verwendet werden, um Personen mit hohem Risiko für die Primärprävention zu identifizieren. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guidance, zuletzt aktualisiert im Jahr 2016, empfiehlt die Verwendung des QRISK®2-Rechners, der jedoch durch den QRISK®3-Rechner ersetzt wurde, der als bevorzugtes Instrument in der NICE / Clinical Knowledge Summaries (NICE / CKS) -Bewertung.

Diese Rechner, die auf der Framingham-Risikogleichung basieren, können das Risiko in der britischen Bevölkerung überschätzen. Dies kann für britische Männer bis zu 5% betragen.

Verwendung der Bewertungsinstrumente

Es sollte eine systematische Strategie anstelle eines primär opportunistischen Ansatzes verfolgt werden.

Die Instrumente sind eine Hilfe, um klinische Entscheidungen darüber zu treffen, wie intensiv auf den Lebensstil eingegriffen werden soll und ob blutdrucksenkende und lipidsenkende Medikamente eingesetzt werden sollen. Ein patientenzentrierter Ansatz ist unerlässlich, und die Risikobewertung sollte in den Aufzeichnungen dokumentiert werden. Entscheidungen über die Behandlung sollten nach vollständiger Erklärung getroffen und die Bedürfnisse und Vorlieben des Patienten gebührend berücksichtigt werden.Sobald alle Risikofaktoren identifiziert wurden, sollten kardiovaskuläre Risikodiagramme oder Rechner verwendet werden, um das Gesamtrisiko der Entwicklung von CVD in den folgenden 10 Jahren abzuschätzen. Personen mit einem Gesamt-CVD-Risiko von über 10% über 10 Jahre sollten eine lipidsenkende Behandlung mit einem Statin angeboten werden. Menschen mit mittlerem bis hohem Risiko sind eher mit Änderungen des Lebensstils und präventiven Medikamenten konform, wenn sie Informationen über ihr individuelles kardiovaskuläres Risiko erhalten.

Wer sollte sie NICHT anwenden

Für die folgenden Personen ist keine formale Risikobewertung erforderlich, da sie bereits als hoch genug eingestuft werden, um einen Lebensstil und andere Interventionen (antithrombotische, blutdrucksenkende und lipidsenkende Therapien) zu rechtfertigen.

• Patienten über 85 Jahre – Diese Patienten sollten allein aufgrund ihres Alters als hohes Risiko angesehen werden, insbesondere wenn sie auch rauchen oder an Bluthochdruck leiden.
• Patienten mit vorbestehender atherosklerotischer CVD.
• Patienten mit hohem Risiko für die Entwicklung von CVD aufgrund familiärer Hypercholesterinämie oder anderer erblicher Störungen des Fettstoffwechsels, wie durch Simon Broome diagnostische Kriterien identifiziert.

Für Personen mit den folgenden Erkrankungen ist keine CVD-Risikobewertung erforderlich, da sie automatisch als hoch eingestuft werden Risiko für CVD. Wenn solche Patienten jedoch zögern, ein Statin einzunehmen, kann eine CVD-Risikobewertung ihnen helfen, eine fundierte Wahl zu treffen:

• Typ-1-Diabetes mellitus.
• Chronische Nierenerkrankung (CKD) im Stadium 3, 4 oder 5.

Der QRISK®3-Rechner

Dieser Rechner wurde aus Daten einer Kohorte von 1,28 Millionen anonymisierten britischen Grundversorgungspatienten ohne Anzeichen von Diabetes mellitus oder CVD abgeleitet. Sie wurden 10 Jahre lang verfolgt und suchten nach der ersten Entwicklung von CVD als Endpunkt.

QRISK®3 ist das empfohlene formale Risikobewertungstool zur Beurteilung des CVD-Risikos für die Primärprävention von CVD bei Menschen bis einschließlich 84 Jahren. Bei Erwachsenen ab 85 Jahren und Personen mit bestehender CVD, Typ-1-Diabetes, CKD oder familiärer Hypercholesterinämie sollte ohne Anwendung von QRISK®3 ein erhöhtes Risiko für CVD-Ereignisse in Betracht gezogen werden.

Die aktuelle Version des Rechners (QRISK®3) verwendet die folgenden Parameter (falls bekannt – fehlende Werte werden durch ein komplexes Mittelungsverfahren berechnet, das als multiple Imputation bezeichnet wird):

• Patientenalter (25-84).
• Patienten Sex.
• Ethnizität.
• Raucherstatus (nicht, ex, leicht, mäßig, schwer).
• Diabetes.
• Angina pectoris oder Herzinfarkt bei einem Verwandten ersten Grades <60 (ja/nein).CKD Stufe 3, 4 oder 5.
• Vorhofflimmern.
• Bestehende Behandlung mit Blutdruckmittel (ja/nein).
• Postleitzahl (postleitzahlenbezogener Townsend-Score) – ein geografisches Maß für Deprivation.
• Migräne.
• Rheumatoide Arthritis.
• Systemischer Lupus erythematodes (SLE).
• Schwere psychische Erkrankungen, einschließlich Schizophrenie, bipolarer Störung oder mittelschwerer /schwerer Depression.
• Atypische Antipsychotika.
• Regelmäßige Steroidtabletten.
• Diagnostizierte erektile Dysfunktion.
• BMI (Größe und Gewicht).
• Systolischer Blutdruck (verwenden Sie den aktuellen Wert nicht vor der Behandlung).
• Gesamt- und HDL-Cholesterin.
• Selbst zugewiesene Ethnizität (sollte nicht mit Nationalität verwechselt werden).

Der Rechner ist unter http://www.qrisk.org verfügbar.

Ein erweiterter Rechner ist auch unter www verfügbar.qintervention.org, das QRISK® mit QDScore® kombiniert (das das Diabetesrisiko berechnet) und es Ihnen ermöglicht, herauszufinden, wie sich das Risiko mit verschiedenen Interventionen wie Abnehmen, besserer Blutdruckkontrolle, Verwendung von Statinen und Raucherentwöhnung ändern würde.

Vorteile

• Funktioniert über einen breiteren Altersbereich (30-84) anstelle von 35-74 Jahren, was bedeutet, dass es die QOF-Anforderungen besser erfüllt.
• Das berechnete Risiko ist auf die aktuelle britische Bevölkerung kalibriert und wird daher wahrscheinlich angemessenere Risikoschätzungen liefern, um Hochrisikopatienten zu identifizieren.
• Das berechnete Risiko wird für zusätzliche Variablen angepasst – Fettleibigkeit, soziale Deprivation, ethnische Zugehörigkeit, rheumatoide Arthritis und aktuelle Behandlung mit Antihypertensiva.
• Es wurde in Großbritannien mit einer alternativen Forschungsdatenbank validiert.
• Es wird jedes Jahr aktualisiert, um sicherzustellen, dass es Veränderungen in der Bevölkerung berücksichtigt (Fettleibigkeit nimmt zu, Raucherquoten sinken); Verbesserungen der Datenqualität (z. B. mehr ethnische Zugehörigkeit der Patienten erfasst) und Änderungen der nationalen Richtlinien und Anforderungen (wie die erweiterte Altersspanne jetzt in QOF).

Nachteile

• Es ist weniger gut etabliert als Framingham. QRISK® ist jedoch mittlerweile in alle gängigen Hausarztcomputersysteme integriert und in nationale Richtlinien aufgenommen.

Joint British Societies‘ Coronary Risk Prediction Chart

Die Koronarrisiko-Vorhersagekarte der Joint British Societies wird seit vielen Jahren verwendet. Der Risikorechner der Joint British Societies (JBS3) kann verwendet werden, um sowohl das 10-Jahres-Risiko als auch das lebenslange Risiko für CVD bei allen Personen mit Ausnahme derjenigen mit bestehender CVD oder bestimmten Hochrisikoerkrankungen, dh Diabetes, abzuschätzen Alter >40 Jahre, Patienten mit CKD-Stadien 3-5 oder familiäre Hypercholesterinämie.

Die Anwendung dieser Diagramme ist nicht für Patienten mit festgestellter kardiovaskulärer Erkrankung, familiärer Hypercholesterinämie oder anderen erblichen Dyslipidämien, chronischer Nierenfunktionsstörung oder Typ-1- oder -2-Diabetes mellitus geeignet.

Methode

• Um das absolute 10-Jahres-Risiko einer Person für die Entwicklung einer kardiovaskulären Erkrankung abzuschätzen, wählen Sie die Tabelle nach Geschlecht, Glukosespiegel (normal oder beeinträchtigt), Raucherstatus (Raucher / Nichtraucher) und Alter.
• Definieren Sie innerhalb dieses Quadrats das Risiko entsprechend dem Punkt, an dem sich die Koordinaten für den systolischen Blutdruck und das Verhältnis von Gesamtcholesterin zu HDL-Cholesterin treffen.
• Personen mit höherem Risiko sind definiert als Personen, deren 10-jähriges Risiko für koronare Herzkrankheiten (KHK) 15% übersteigt, was einem kombinierten Risiko für KHK und Schlaganfall (kardiovaskuläres Risiko) von >20% im gleichen Zeitraum entspricht.

Die erforderlichen Patientendaten lauten wie folgt

Der anfängliche Blutdruck und das erste zufällige (nicht nüchterne) Gesamtcholesterin und HDL-Cholesterin werden verwendet, um das Risiko einer Person abzuschätzen. Die Entscheidung über eine medikamentöse Therapie sollte jedoch im Allgemeinen auf wiederholten Risikofaktormessungen über einen bestimmten Zeitraum basieren.

• Geschlecht.
• Alter (Jahre).
• Systolischer Blutdruck (mm Hg).Raucherstatus (ja / Nein): Der Raucherstatus sollte die lebenslange Exposition gegenüber Tabak widerspiegeln und nicht nur den Tabakkonsum zum Zeitpunkt der Bewertung (z. B. diejenigen, die das Rauchen innerhalb von fünf Jahren aufgegeben haben, sollten im Sinne der Diagramme als derzeitige Raucher angesehen werden).
• Gesamtcholesterin
• HDL-Cholesterin (wenn kein HDL-Cholesterin-Ergebnis verfügbar ist, nehmen Sie an, dass dies 1 mmol/ l ist und die Lipidskala nur für das Gesamtserumcholesterin verwendet werden kann).

Ungenauigkeiten der Diagramme

Alle Diagramme basieren auf Personengruppen mit unbehandeltem Blutdruck, Gesamtcholesterin und HDL-Cholesterin. Die Verwendung dieser Diagramme ist nicht geeignet für Patienten mit bestehenden Krankheiten, die sie bereits einem hohen Risiko aussetzen – z. B. vorbestehende CVD, familiäre Lipidstörungen, Nierenfunktionsstörungen oder etablierte Hypertonie oder Diabetes mit damit verbundenen Zielorganschäden.

Infolgedessen ist das KHK-Risiko höher als in den Diagrammen für:

• Personen mit vorzeitiger KHK in der Familienanamnese (männliche Verwandte ersten Grades unter 55 Jahren und weibliche Verwandte ersten Grades unter 65 Jahren), die das Risiko um den Faktor 1, 5 erhöhen.
• Personen mit erhöhten Triglyceridspiegeln.
• Frauen mit vorzeitiger Menopause.
• Diejenigen, die noch keinen Diabetes entwickelt haben, aber die Nüchternglukose beeinträchtigt haben (6,1-6,9 mmol/ l).
• Wenn sich die Person der nächsten Alterskategorie nähert. Das Risiko steigt exponentiell mit dem Alter, so dass das Risiko in den letzten vier Jahren jedes Jahrzehnts näher am höheren Jahrzehnt liegt.
• Bei Hochrisikogruppen wie Südasiaten wird das Risiko unterschätzt. Dies liegt daran, dass die Diagramme in diesen Populationen nicht validiert wurden. Zum Beispiel ist es bei Menschen aus dem indischen Subkontinent am sichersten anzunehmen, dass das CVD-Risiko höher ist als in den Diagrammen vorhergesagt (1,4-1,5-mal). QRISK®3 berücksichtigt die ethnische Zugehörigkeit.
• Ungenauigkeiten bei der Risikoabschätzung können auch bei Personen auftreten, die bereits eine blutdrucksenkende Behandlung erhalten. In dieser Gruppe, wenn man bedenkt, ob lipidsenkende Medikamente einzuführen, können die Diagramme als Leitfaden dienen, aber, es sei denn, die jüngsten Prä-Behandlung Risikofaktor-Werte verfügbar sind, ist es in der Regel am sichersten anzunehmen, dass CVD-Risiko höher ist als die vorhergesagt durch die aktuellen Niveaus des Blutdrucks oder der Lipide auf die Behandlung.