Ektopische Schläge, die von der Öffnung oder Myokardhülse in den Lungenvenen (PVs) ausgehen, können Vorhofflimmern (AF) auslösen.1 Es wurde berichtet, dass die Eliminierung dieser Herde wirksam ist, um AF-Rezidive zu verhindern2; Trotz ihrer kurzfristigen Wirksamkeit gibt es jedoch mehrere Einschränkungen bei fokalen Ablationstechniken. Daher hat sich die Ablationsstrategie geändert elektrische Isolierung des PVs vom linken Vorhof durch Erstellen von segmentalen oder vollständigen Blocklinien an ihrer Ostia.3 Vor kurzem wurde als Alternative zu diesem elektrophysiologisch geführten Ansatz ein anatomischer Ansatz vorgeschlagen, der eine 3D-elektroanatomische Führung verwendet4, um die umlaufende Hochfrequenzablation der PV-Ostia durchzuführen. Der Endpunkt der letzteren Technik ist die abrupte Abnahme der bipolaren Potentiale innerhalb der Läsionen. Das Ziel unserer Studie war es zu bewerten, ob eine PV-Isolation mit dem anatomischen Ansatz erreicht wird und ob eine PV-Isolation erforderlich ist klinische Freiheit von Arrhythmie.

Methoden

Patientenpopulation

Einundfünfzig aufeinanderfolgende Patienten, die sich einer Radiofrequenzkatheterablation wegen paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern unterzogen, wurden in die Studie aufgenommen. Einschlusskriterien waren (1) symptomatischer, arzneimittelrefraktärer AF trotz Verwendung von mindestens 2 Antiarrhythmika; (2) paroxysmaler AF mit dokumentierten, monatlichen, anhaltenden Episoden; oder (3) persistierendes Vorhofflimmern bei Patienten, die bereits ≥3 elektrische Kardioversionen erlitten hatten.

Studienprotokoll

Alle Patienten gaben eine informierte, schriftliche Einwilligung zur Teilnahme an der Studie. Alle Patienten wurden vor der Katheterablation mindestens 4 Wochen lang mit oraler Antikoagulation (Warfarin-Natrium ) behandelt und einer Ablation unterzogen, während sie die beste antiarrhythmische Therapie erhielten, die mindestens 7 Monate lang fortgesetzt wurde. Nach dieser Zeit wurde die Entscheidung, antiarrhythmische Medikamente fortzusetzen, nicht nur auf AF, sondern auch auf das Vorhandensein anderer symptomatischer Arrhythmien (dh ektopische Schläge) oder Herzerkrankungen gestützt. Die klinische Untersuchung und das 12-Kanal-EKG waren 7, 14 und 28 Tage nach der Entlassung aus dem Krankenhaus und dann jeden Monat für 12 Monate geplant. Echokardiographie und Holter-Monitoring wurden nach 30 Tagen und dann alle 3 Monate geplant. Die Patienten wurden angewiesen, eine EKG-Aufzeichnung zu erhalten, wenn symptomatische Herzklopfen auftraten.

Kartierungs- und Ablationsverfahren

Zwei quadripolare Katheter wurden in die rechtsventrikuläre Spitze und den Koronarsinus eingesetzt. Linkes Atrium und PVs wurden mit einem transseptalen Ansatz untersucht. Echtzeit-3D-Karten des linken Vorhofs wurden mit einem nichtfluoroskopischen Navigationssystem (CARTO, Biosense Webster) rekonstruiert. PV-Ostien wurden durch fluoroskopische Visualisierung der Katheterspitze identifiziert Eintritt in die Herzsilhouette bei gleichzeitiger Impedanzabnahme und Auftreten von Vorhofpotential. Bei Patienten im Sinusrhythmus zu Beginn des Eingriffs wurden die Karten während der Stimulation aus dem Koronarsinus erfasst. Bei Patienten mit Vorhofflimmern wurden Karten zur Beurteilung der Amplitude lokaler atrialer Elektrogramme erstellt. Am Ende der Kartierung wurde eine elektrische Kardioversion zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus durchgeführt, um Stimulationsmanöver zu ermöglichen. Hochfrequenzimpulse wurden mit einem 8-mm-Spitzenkatheter mit einer Temperatureinstellung von 60 ° C und einer Hochfrequenzenergie von bis zu 100 W abgegeben, bis die lokale Elektrogrammamplitude ≥80% reduziert wurde bis zu 120 Sekunden. Ablationslinien bestanden aus zusammenhängenden fokalen Läsionen, die in einem Abstand ≥5 mm von der Ostia des PVs angeordnet waren, wodurch eine Umfangslinie des Leitungsblocks um jede PV entstand. Wenn zwei PVs dasselbe Ostium zu teilen scheinen oder zwei Ostien zu nahe sind, um getrennt isoliert zu werden, haben wir uns auf eines und nicht auf zwei PVs bezogen. Das Remapping wurde bei allen Patienten im Sinusrhythmus durchgeführt, wobei die Präablationskarte zur Erfassung neuer Punkte verwendet wurde. Es wurden mindestens 5 Punkte pro Umfangslinie abgetastet. Der Endpunkt des Ablationsverfahrens war die Aufzeichnung niedriger bipolarer Peak-to-Peak-Potentiale (<0,1 mV) innerhalb der Läsion, bestimmt durch lokale Elektrogrammanalyse und Spannungskarten. Um die Verbindung zwischen linkem Atrium und PV zu bewerten, wurde eine elektrische Stimulation mit einer Amplitude von 2 mA plus Stimulationsschwelle und einer Dauer von 2 ms durchgeführt innerhalb der Umfangslinie der Ablation. Die PV-Isolierung war durch einen elektrischen Reiz gekennzeichnet, der die lokalen Fasern depolarisieren konnte, jedoch nicht durch das Atrium geleitet wurde, wie im Koronarsinus aufgezeichnet (Abbildung 1).

Statistische Analyse

Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwert ±SD ausgedrückt und mit einem 2-tailed Student’s t-Test für gepaarte und ungepaarte Daten verglichen. Ein Wert von P<0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. AF-freie Überlebensdaten wurden mit Kaplan-Meier-Analyse analysiert.

Ergebnisse

Patientenmerkmale

Neunundzwanzig Männer und 22 Frauen wurden mit einem Durchschnittsalter von 60,3 ±11 Jahren aufgenommen. Von den Patienten hatten 23 paroxysmalen Vorhofflimmern und 28 persistierenden Vorhofflimmern. Die mittlere AF-Dauer betrug 5,4 ± 3,5 Jahre und die mittlere Anzahl der zuvor verwendeten, unwirksamen Antiarrhythmika betrug 2,9 ± 0,8. Die meisten Patienten (78,4%) hatten eine zugrunde liegende Herzerkrankung: 29 hatten Bluthochdruck, 7 hatten eine koronare Herzkrankheit und 4 hatten eine Klappenerkrankung. Der mittlere linke Vorhofdurchmesser betrug 50,4 ± 5,3 mm und die mittlere linksventrikuläre Ejektionsfraktion betrug 49.8±7.8%.

Kartierungs- und Ablationsverfahren

Die mittlere Anzahl separater PV-Ostien, die pro Patient kartiert wurden, betrug 4 ±0,5 (5 PV-Ostien bei 6 Patienten, 4 bei 40 Patienten und 3 bei 5 Patienten). Von 151 PVs waren 135 einzeln eingekreist, während in den verbleibenden 16 eine einzelne Läsion zwei PVS umkreiste. Die mittlere Eingriffszeit betrug 145 ± 36 (Bereich 63 bis 238) min, mit einer mittleren Fluoroskopiezeit von 26 ± 17 (Bereich 6 bis 79) min und einer mittleren Anzahl von Hochfrequenzimpulsen pro Patient von 72 ± 15 (Bereich 43 bis 105). Die mittlere Anzahl separater PV-Ostien, bei denen der Ablationsendpunkt erreicht wurde, betrug 3,6±0,9 pro Patient (5 PV-Ostien bei 5 Patienten, 4 bei 28 Patienten, 3 bei 11 Patienten und 2 bei 7 Patienten). Die mittlere Anzahl isolierter PVs pro Patient betrug 1,6 ± 1,3 (4 PVs bei 4 Patienten, 3 bei 5 Patienten, 2 bei 19 Patienten, 1 bei 14 Patienten und keine PV bei 9 Patienten). Während des Eingriffs wurden zwei Hauptkomplikationen beobachtet: eine vorübergehende ischämische Attacke und eine Herzperforation.

Klinisches Ergebnis

Während des ersten Folgemonats hatten 12 von 51 Patienten (23,5%) ein Vorhofflimmer-Rezidiv. Von diesen 12 benötigten nur 5 Patienten eine elektrische Kardioversion, um den Sinusrhythmus wiederherzustellen. Wenn wir das Follow-up nach dem ersten Monat in Betracht ziehen, waren 41 Patienten (80, 4%) über einen Zeitraum von 16, 6 ± 3, 9 Monaten (Bereich 11 bis 25) frei von atrialen Arrhythmien (Abbildung 2) (83% der Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und 79% der Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern; P = NS). Von den 51 Patienten erhielten 32 eine zuvor unwirksame antiarrhythmische medikamentöse Therapie (16 Patienten hatten β-Blocker, 13 Amiodaron, 7 Flecainid und 5 Verapamil), während 19 keine antiarrhythmische Therapie erhielten. Bei der Analyse von Patienten mit (n = 10) und ohne (n = 41) Vorhofflimmern wurde kein signifikanter Unterschied in der mittleren Anzahl der abgebildeten PVs (4 ± 0, 7 versus 4 ± 0, 4), der mittleren Anzahl der PVs, bei denen der Ablationsendpunkt erreicht wurde, beobachtet (3, 4 ± 1, 2 versus 3, 7 ± 0, 8) und mittlere Anzahl der isolierten PVs (1, 5 ± 1, 4 versus 1, 6 ± 1). Bemerkenswert ist, dass, obwohl bei 29 von 41 Patienten (71%) ohne Vorhofflimmern der Ablationsendpunkt bei allen abgebildeten PVs erreicht wurde, die Isolierung aller abgebildeten PVs nur bei 2 Patienten nachgewiesen werden konnte. Andererseits wurde bei 7 von 10 Patienten (70%) mit VHF-Rezidiven der Ablationsendpunkt in allen kartierten PVs erreicht, während bei einem Patienten alle PVs isoliert waren.

Diskussion

Unsere Ergebnisse zeigen, dass es mit einem rein anatomischen Ansatz möglich ist, AF bei >80% der Patienten, die sich einer Katheterablation unterziehen, zu verhindern. Obwohl rund um die PV-Ostia Hochfrequenzimpulse abgegeben wurden, waren nur 40% der abgebildeten PVS elektrisch vom linken Vorhof isoliert. Da nur 2 von 41 Patienten ohne Vorhofflimmern Rezidiv während des Follow-up hatten alle abgebildeten PVS isoliert, Unsere Ergebnisse zeigen, dass die Isolierung aller PVs ist nicht notwendig, um ein Vorhofflimmern zu verhindern. Andererseits deutet das Fehlen von VHF-Rezidiven bei 6 von 9 Patienten (66%), bei denen keine PV isoliert wurde, darauf hin, dass die PV-Isolation keine entscheidende Determinante für den klinischen Erfolg ist.

Haïssaguerre et al3 zeigten, dass die PV-Ostia-Trennung durch partielle perimetrische Ablation mit klinischem Erfolg bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern verbunden ist, die sich einer Katheterablation unterziehen. Ähnliche Daten wurden von Pappone et al.,4, berichtet, die einen rein anatomischen Ansatz zur Durchführung der PV-Isolierung verwendeten. Obwohl sie betonten, dass der Anteil der PVs mit vollständigen Läsionen bei Patienten mit und ohne Rezidiv ähnlich war, lagen keine Daten über die PV–Leitung des linken Vorhofs vor. In unserer Arbeit zeigen wir, dass die PV-Isolierung mit einem anatomischen Ansatz nicht entscheidend für den klinischen Erfolg ist. Unsere Befunde werden durch chirurgische Erfahrungen bestätigt, bei denen >70% der Patienten frei von Vorhofflimmern waren und bei denen intraoperative Kryoablation5 oder Radiofrequenz6 verwendet wurden, um die PVs zu verbinden und nicht zu isolieren.

Verschiedene Hypothesen können den klinischen Erfolg rechtfertigen, der bei der Abgabe von Radiofrequenz in der Umgebung der PV-Ostia beobachtet wird, ohne sie zu isolieren: (1) Modifikation des Substrats der PV-Tachykardie7 oder „Mutterwellen“ 8, wodurch Wiedereintrittswege ungeeignet werden; (2) eine denervierende Wirkung, die zu einer parasympathischen Vorherrschaft führt9; (3) Schädigung des Marshall-Ligaments oder des Bachmann-Bündels, die an der Initiierung und Aufrechterhaltung von AF beteiligt sind10,11; oder (4) Förderung des atrialen elektroanatomischen Umbaus unter Beteiligung der hinteren Wand des linken Vorhofs bis zu dem Punkt, an dem das Substrat für AF nicht mehr vorhanden ist.9

Die vorliegende Studie hat eine wichtige Einschränkung: Viele Patienten wurden während der Nachsorge mit einem Antiarrhythmikum behandelt. Es ist möglich, dass Medikamente nicht notwendig gewesen wären, wenn die Isolierung abgeschlossen gewesen wäre.

Fußnoten