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Intussuszeption

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Die Pathogenese der idiopathischen Intussuszeption ist nicht gut etabliert. Es wird angenommen, dass es sekundär zu einem Ungleichgewicht der Längskräfte entlang der Darmwand ist. Bei der enteroenteralen Intussuszeption kann dieses Ungleichgewicht durch eine Masse verursacht werden, die als Leitpunkt fungiert, oder durch ein unorganisiertes Peristaltikmuster (z. B. ein Ileus in der postoperativen Phase).

Infolge eines Ungleichgewichts der Kräfte der Darmwand dringt ein Bereich des Darms in das Lumen des Darms ein. Der invaginierende Teil des Darms (dh das Intussusceptum) „Teleskope“ vollständig in den aufnehmenden Teil des Darms (dh das Intussuscipiens). Dieser Prozess setzt sich fort und es folgen weitere proximale Bereiche, so dass das Intussusceptum entlang des Lumens des Intussuscipiens verlaufen kann.

Wenn das Mesenterium des Intussuszeptums locker ist und das Fortschreiten schnell ist, kann das Intussuszeptum zum distalen Dickdarm oder Sigmoid übergehen und sogar den Anus herausfallen. Das Mesenterium des Intussusceptums ist mit dem Darm invaginiert, was zum klassischen pathophysiologischen Prozess eines Darmverschlusses führt.

Früh in diesem Prozess wird die lymphatische Rückkehr behindert; dann wird mit erhöhtem Druck innerhalb der Wand des Intussuszeptums die venöse Drainage beeinträchtigt. Wenn der obstruktive Prozess anhält, erreicht der Druck einen Punkt, an dem der arterielle Zufluss gehemmt wird, und es kommt zu einem Infarkt. Die Darmschleimhaut reagiert äußerst empfindlich auf Ischämie, da sie am weitesten von der arteriellen Versorgung entfernt ist. Die ischämische Schleimhaut schält sich ab und führt zu den hämpositiven Stühlen und anschließend zum klassischen „Johannisbeergelee-Stuhl“ (eine Mischung aus abgestoßener Schleimhaut, Blut und Schleim). Unbehandelt treten transmurale Gangrän und Perforation der Vorderkante des Intussusceptums auf.

Leitpunkte

Bei etwa 2-12% der Kinder mit Intussuszeption wird ein chirurgischer Leitpunkt gefunden. Das Auftreten von chirurgischen Bleipunkten nimmt mit zunehmendem Alter zu und weist darauf hin, dass die Wahrscheinlichkeit einer nichtoperativen Reduktion höchst unwahrscheinlich ist. Beispiele für Leitpunkte sind wie folgt:

  • Meckel-Divertikel

  • Vergrößerter mesenterialer Lymphknoten

  • Gutartige oder bösartige Tumoren des Mesenteriums oder des Darms, einschließlich Lymphomen, Polypen, Ganglioneuromen und Hamartomen im Zusammenhang mit dem Peutz-Jeghers-Syndrom

  • Mesenterial- oder Duplikationszysten

  • Submuköse Hämatome, die bei Patienten mit HSP und Gerinnungsdyskrasien auftreten können

  • Ektopische Pankreas- und Magenzysten

  • Invertierte Blinddarmentzündung stümpfe

  • Nähte und Klammern entlang einer Anastomose

  • Darmmämatome infolge eines Abdominaltraumas

  • Fremdkörper

  • Hämangiom

  • Kaposi-Sarkom

  • lymphoproliferative Erkrankung nach Transplantation (PTLD)

Henoch-Schönlein-Purpura

Kinder mit HSP haben häufig Bauchschmerzen infolge einer Vaskulitis im mesenterialen, pankreatischen und intestinalen Kreislauf. Wenn Schmerzen kutanen Manifestationen vorausgehen, ist es schwierig, HSP von Blinddarmentzündung, Gastroenteritis, Intussuszeption oder anderen Ursachen von Bauchschmerzen zu unterscheiden.

Gelegentlich entwickeln Kinder mit HSP submuköse Hämatome, die als Leitpunkte dienen und eine Intussuszeption des Dünndarms verursachen können. Die Aufklärung der Schmerzursache ist bei jedem Kind, bei dem HSP vermutet wird, unerlässlich.

Da die mit HSP verbundene Intussuszeption normalerweise enteroenteral ist (Dünndarm zu Dünndarm), benötigen diese Patienten eher eine Operation als einen Einlauf.

Erhalten Sie während der ersten Untersuchung Röntgenaufnahmen des Abdomens in Rückenlage und aufrecht, um den mit der Intussuszeption verbundenen Dünndarmverschluss zu identifizieren. Wenn Röntgenbefunde normal sind, nehmen Sie an, dass der Patient mit HSP eine mesenteriale Vaskulitis hat und behandeln Sie sie mit Steroiden.

Hämophilie und andere Gerinnungsstörungen

Patienten mit Hämophilie und anderen Blutungsstörungen können submuköse intestinale Hämatome entwickeln, die zu einer Intussuszeption führen. Differentialdiagnose umfasst retroperitoneale Blutungen zusätzlich zu anderen üblichen Ursachen von Bauchschmerzen. Röntgenaufnahmen des Abdomens sollten ein Muster von Dünndarmverschluss zeigen, wenn eine Intussuszeption vorliegt. In Abwesenheit einer Intussuszeption ist die Behandlung unterstützend mit Korrektur der Koagulopathie.

Postoperative Intussuszeptionen

Die Intussuszeption ist eine seltene postoperative Komplikation, die bei 0,08-0,5% der Laparotomien auftritt. Es kann unabhängig vom Ort der Operation stattfinden. Der wahrscheinliche Mechanismus beruht auf einem Unterschied in der Aktivität zwischen Segmenten des Darms, die sich von einem Ileus erholen, der die Intussuszeption erzeugt. Eine Intussuszeption wird bei jedem postoperativen Patienten empfohlen, bei dem nach einer Ileusperiode plötzlich ein Dünndarmverschluss auftritt, normalerweise innerhalb der ersten 2 Wochen nach der Operation. Darmverschluss infolge von Adhäsionen tritt normalerweise mehr als 2 Wochen nach der Operation auf. Die Behandlung ist sofortige operative Reduktion.

Verweilkatheter

Sehr selten können verweilende Jejunalkatheter zu einer Intussuszeption führen, indem sie als Leitpunkt fungieren, was insbesondere dann der Fall ist, wenn die Spitze des Katheters so manipuliert oder geschnitten wurde, dass seine Oberfläche nicht glatt ist. Das klinische Bild ist das eines Dünndarmverschlusses. Die Diagnose kann erleichtert werden, indem Kontrastmittel proximal des Katheters und dann durch die Spitze des Katheters injiziert wird. Eine Operation ist erforderlich, um die Spitze des Katheters zu entfernen und die Intussuszeption zu reduzieren.

Mukoviszidose

Eine Intussuszeption tritt bei etwa 1% der Patienten mit Mukoviszidose auf. Es wird angenommen, dass die Intussuszeption durch das dicke, inspirierte Stuhlmaterial ausgelöst wird, das an der Schleimhaut haftet und als Leitpunkt fungiert. Oft ist der Verlauf träge und chronisch. Differentialdiagnose umfasst distales Darmverschluss-Syndrom und Blinddarmentzündung. Die Mehrheit dieser Patienten erfordert eine operative Reduktion.

Andere Ursachen

Elektrolytstörungen im Zusammenhang mit verschiedenen Erkrankungen können zu einer abnormalen Darmmotilität führen, die zu einer enteroenteralen Intussuszeption führt.Experimentelle Studien an Tieren zeigten, dass eine abnormale intestinale Freisetzung von Stickoxid, einem inhibitorischen Neurotransmitter, eine Entspannung der Ileozökalklappe verursachte, die für eine Ileozökalintussuszeption prädisponierte. Andere Studien haben gezeigt, dass bestimmte Antibiotika verursachen ileumlymphoide Hyperplasie und intestinale Dysmotilität mit daraus resultierender Intussuszeption.

Eine virale Ätiologie wurde ebenfalls in Betracht gezogen. Es wurde eine saisonale Variation der Inzidenz von Intussuszeptionen beschrieben, die den Häufigkeitsspitzen von Gastroenteritis (Frühling und Sommer) und Atemwegserkrankungen (Midwinter) entspricht. Haben prospektiv die Rolle von Virusinfektionen bei der Pathogenese der Intussuszeption untersucht. Sie kamen zu dem Schluss, dass das gleichzeitige Vorhandensein von humanen Herpesvirus-6- und Adenovirus-Infektionen mit dem Risiko einer Intussuszeption zu korrelieren schien.

Es wurde ein Zusammenhang zwischen der Verabreichung eines Rotavirus-Impfstoffs (RotaShield) und der Entwicklung einer Intussuszeption gefunden. RotaShield wurde inzwischen vom Markt genommen. Diese Patienten waren jünger als üblich für idiopathische Intussuszeption und waren eher operative Reduktion erforderlich. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass der Impfstoff eine reaktive lymphoide Hyperplasie verursachte, die als Leitpunkt fungierte.

Im Februar 2006 wurde ein neuer Rotavirus-Impfstoff von der US-amerikanischen Food and Drug Administration zugelassen . RotaTeq zeigte in klinischen Studien kein erhöhtes Risiko für eine Intussuszeption im Vergleich zu Placebo. Eine Studie, an der mehr als 63.000 Patienten teilnahmen, die Rotarix oder Placebo im Alter von 2 und 4 Monaten erhielten, berichtete über ein verringertes Risiko für eine Intussuszeption bei den Patienten, die Rotarix erhielten. Eine Studie aus dem Jahr 2015 berichtete jedoch, dass das Risiko von Intussuszeptions-Krankenhausaufenthalten bei Säuglingen in Kalifornien seit der Einführung der Rotavirus-Impfstoffe RotaTeq (2006) und Rotarix (2008) geringfügig gestiegen ist. Eine Studie von Tate et al., die die Intussuszeptions-Hospitalisierungsraten vor (2000-2005) und nach (2007-2013) Rotavirus-Impfstoffeinführung analysierte, berichtete, dass im Vergleich zur Prävakzin-Baseline (11,7 pro 100.000) die Intussuszeptions-Hospitalisierungsrate signifikant um 46% auf 101% anstieg (16,7-22.9 pro 100.000) bei Kindern im Alter von 8-11 Wochen in den Jahren nach der Einführung des Rotavirus-Impfstoffs. Bei Kindern < im Alter von 12 Monaten und bei Kindern im Alter von 15 bis 24 Wochen und 25 bis 34 Wochen wurde keine signifikante Veränderung der Krankenhausaufenthaltsraten beobachtet. Die Analyse von Daten aus der stationären Datenbank des Kindes in den Vereinigten Staaten hat seit der Wiedereinführung des Rotavirus-Impfstoffs im Jahr 2006 eine niedrigere als erwartete Rate von Krankenhausentlassungen zur Intussuszeption bei Säuglingen gezeigt.

In einigen Fällen wurde über familiäres Auftreten von Intussuszeption berichtet. Intussuszeption bei zweieiigen Zwillingen wurde ebenfalls beschrieben; Diese Berichte sind jedoch äußerst selten.

Idiopathisch

Bei den meisten Säuglingen und Kleinkindern mit Intussuszeption ist die Ätiologie unklar. Es wird angenommen, dass diese Gruppe eine idiopathische Intussuszeption hat. Eine Theorie zur Erklärung der möglichen Ätiologie der idiopathischen Intussuszeption ist, dass sie aufgrund eines vergrößerten Peyer-Pflasters auftritt; Diese Hypothese leitet sich aus 3 Beobachtungen ab: (1) häufig geht der Krankheit eine Infektion der oberen Atemwege voraus, (2) die ileokolische Region weist die höchste Konzentration an Lymphknoten im Mesenterium auf, und (3) bei Patienten, die operiert werden müssen, werden häufig vergrößerte Lymphknoten beobachtet. Ob das vergrößerte Peyer-Pflaster eine Reaktion auf die Intussuszeption oder eine Ursache dafür ist, ist unklar.