Leonard V. Bunting, M.D.

Interskalenplexus-Block
Der Plexus brachialis ist ein Nervenbündel, das die sensorische und motorische Innervation der oberen Extremität gewährleistet. Nervenwurzeln von C5-T1 werden komplexiert, bevor sie die terminalen Nerven der oberen Extremität bilden (Abbildung 1). Der Plexus kann an mehreren Stellen blockiert werden, wobei mehr proximale Blöcke mehr proximale Teile des Arms betäuben

Abbildung 1 – Verlauf des Plexus Brachialis

Abbildung 2 – Anatomie des Plexus Brachialis

Anatomie
Der Interskalenraum (oder Interskalenrille) ist ein potentieller Raum zwischen dem vorderen und mittleren Skalenmuskel. Hier verbinden sich die zervikalen Wurzeln C5-T1 des Plexus brachialis auf Höhe des Ringknorpels auf der Höhe des Querfortsatzes von C6. Sie bilden ein vertikales Bündel aus oberem, mittlerem und unterem Rumpf, bevor sie infero-lateral auf die Arteria subclavia treffen (Abbildung 2). An dieser Stelle befindet sich der Plexus superior und posterior der A. subclavia, die Lungenkuppel anteromedial zum unteren Rumpf. Ein erfolgreicher Block auf dieser Ebene betäubt die Schulter und den Oberarm, blockiert jedoch nicht zuverlässig die Nervenwurzeln, die den Unterarm innervieren, da der untere Rumpf oft nicht in den Block einbezogen wirdund der N. ulnaris (Abbildung 3). Daher sollte es nicht für isolierte Verletzungen unterhalb des Ellenbogens verwendet werden.

Der Patient wird in Rückenlage positioniert, wobei der Kopf um 45 Grad zur kontralateralen Stelle gedreht ist (Abbildung 1). Stellen Sie die richtige Raum- und Geräteeinrichtung sicher und bereiten Sie das Scanfeld und den Ultraschallwandler entsprechend vor.

Abbildung 1: Sondenpositionierung für Interskalenplexus-Block.

Transversaler Sweep
Verwenden Sie eine hochfrequente (9-18 MHz) lineare Sonde und beginnen Sie mit dem Scannen über den vorderen Hals in Höhe des Krikoids in der transversalen Ebene. Sie können beginnen, indem Sie den echoreichen Bogen der Luftröhre identifizieren und dann die Sonde posterior-lateral bewegen, um das Sternocleidomastoid zu identifizieren (SCM, Abbildung 2). Der SCM ist ein dreieckiger Muskel, der sich anterior der Halsschlagader und der Vena jugularis interna befindet. Bewegen Sie die Sonde weiter posterlateral um den Hals. Nachdem Sie die großen Gefäße des Halses identifiziert haben, besteht Ihr nächster Schritt darin, den vorderen Skalenmuskel (ASM) tief am lateralen Rand des SCM und lateral zur Vena jugularis interna zu lokalisieren. Das mittlere Skalen befindet sich weiter postero-lateral. Visualisieren Sie zwischen dem vorderen und mittleren Skalenmuskel die Wurzeln oder Stämme des Plexus brachialis in der Interskalenrille (Abbildung 3). Diese können als dreieckige, runde oder ovale Bündel mit echoarmen Zentren auftreten. Die einzelnen Elemente des Plexus können dicht gepackt oder lose verbunden sein. Wenn der Plexus oder der Interskalenraum schwer zu identifizieren ist, wird die Sonde leicht cephalad und kaudal entlang der lateralen Grenze des SCM bewegt, um das ASM zu identifizieren. Denken Sie daran, dass der vordere Skalenmuskel in der cephaladenregion viel kleiner sein kann und an Größe zunimmt, wenn er kaudal gescannt wird. Dies kann helfen, den Plexus im Interskalenbereich zu identifizieren. Wenn der Kopf nicht ausreichend gedreht wird, überlagert das SCM den Plexus.

Abbildung 2: Ultraschallbild des anterior-lateralen Halses.

Abbildung 3: Ultraschallbild der Interskalenregion mit Roll-Over.

Backtracking
Bei diesem Ansatz wird der Plexus brachialis zuerst in der Fossa supraclavicularis identifiziert und dann cephalad in den Interskalenraum verfolgt. Das Scannen beginnt über dem Sternocleidomastoid, 1-2 cm über dem Schlüsselbeinkopf. Trachea und Schilddrüsenlappen werden medial identifiziert und die Halsschlagader und die Vena jugularis interna befinden sich tief im SCM. Die Arteria subclavia ist an ihrer dicken Wand und ihren lebhaften Pulsationen zu erkennen. Unmittelbar oberhalb und hinter der Arterie wird der Plexus brachialis als eine Gruppe kleiner echoreicher Kreise mit echoarmen Zentren gesehen, ähnlich einer Weintraube. Der Plexus wird dann cephalad zur bevorzugten Blockregion auf der Ebene von C6 verfolgt ( Abbildung 3).

Beachten Sie, dass die Sondenanzeige immer nach rechts vom Patienten zeigen sollte. Dies bedeutet, dass der Marker für linksseitige Blöcke nach vorne und für Blöcke eines rechten Plexus brachialis nach hinten zeigt. Die zur Erkennung des Plexus erforderliche Tiefe beträgt häufig 2-3 cm, kann jedoch je nach Anatomie des Patienten und Lage des Zielbereichs bis zu 6 cm erreichen.

Nervenblockade
Ein In-Plane-Ansatz von der posterior-lateralen Seite der Sonde wird bevorzugt (Abbildung 4). Nachdem die entsprechende Ausrüstung eingerichtet ist, wird die Haut betäubt und die Blocknadel in einem Winkel von etwa 45 Grad zur Hautoberfläche eingeführt. Die Nadelspitze befindet sich und bewegt sich langsam in Richtung Plexus, wobei empfindliche Strukturen vermieden werden. Beim Durchgang durch die prävertebrale Faszie kann ein „Klicken“ zu spüren sein. Sobald die Bewegung der Nadel eine Bewegung auf dem Plexus verursacht, kann die Injektion beginnen. Ein gemeinsamer Zielbereich für die Injektion liegt zwischen dem oberen und mittleren Rumpf. Eine geeignete Nadelplatzierung wird durch Bewegung des Plexus mit dem Fluss des Anästhetikums und Ausbreitung des Anästhetikums um den gesamten Plexus bestätigt. Dies wird als echoarme Flüssigkeitsansammlung angezeigt (Video 1). Eine Neueinstellung der Nadelposition kann erforderlich sein, um eine ausreichende Verteilung der Anästhesie zu erreichen.Führen Sie immer Aspiration und inkrementelle Injektion durch, um eine systemische Verteilung des Anästhetikums zu vermeiden. Das übliche Volumen der Lokalanästhetikumverabreichung liegt zwischen 15 und 45 cc (1), obwohl bei kleineren Volumina über eine ausreichende Anästhesie berichtet wurde (2). Digitaler Druck, der dem Block überlegen ist, und eine Kopfhöhe von bis zu 45 Grad können eine tiefe Verteilung des Anästhetikums und eine Blockade des unteren Rumpfes erleichtern (3). Eine einmalige Injektion kann 8-10 Stunden Anästhesie und bis zu 18 Stunden Analgesie liefern, wenn langwirksame Medikamente verwendet werden (4). Patienten und andere medizinische Anbieter müssen darauf aufmerksam gemacht werden.

Video 1: Interskalenplexus blockieren.

Abbildung 4: Sonden- und Patientenpositionierung für den In-Plane-Ansatz für den Interskalenblock.

Perlen und Fallstricke
Der Nervus ipsilateralis phrenicus liegt direkt vor dem Interskalenraum in Richtung SCM (Abbildung 5). Es wird häufig mit diesem Ansatz blockiert (6), vermutlich durch anteriore Ausbreitung des Anästhetikums. Obwohl diese Komplikation mit einer signifikanten Verringerung der Lungenfunktionstests einhergeht (6,7), wird sie bei den meisten gesunden Patienten gut vertragen (6,7). Bei Patienten mit Atemwegserkrankungen ist Vorsicht geboten. Ein temporäres Horner-Syndrom oder eine heisere Stimme kann auch aus einer Blockade sympathischer Afferenzen bzw. des N. laryngeus recurrens resultieren. Diese sind selbstbegrenzt und werden aufgelöst, wenn der Block aufgelöst wird. Diese Blockade wird jedoch bei Patienten mit bekannter kontralateraler Kehlkopfnervenlähmung nicht empfohlen.Es ist wichtig, eine lokalanästhetische Injektion unmittelbar neben dem Querfortsatz und der aus dem Foramen neuralis austretenden Nervenwurzel zu vermeiden, da das Risiko einer unbeabsichtigten Epidural- oder Spinalanästhesie besteht.
Pneumothorax kann durch Injektionen in der Nähe des unteren Rumpfes verursacht werden und wird am besten durch Einführen der Nadel und korrekte Angulation auf C6-Ebene vermieden. Dadurch bleibt die Kuppel der Lunge ziemlich weit von der Nadelspitze entfernt.
Die wirkung von kopf drehen: Unvollständig kopf rotation können ort die SCM über die plexus und block die nadel pfad. (Abbildung 6). Eine zusätzliche Drehung bewegt den SCM-Muskel aus dem Pfad (Abbildung 7).
Denken Sie daran, dass der vordere Skalenmuskel in der cephaladenregion viel kleiner sein kann und an Größe zunimmt, wenn er kaudal gescannt wird. (Abbildung 8 und 9). Eine sorgfältige Aspiration und inkrementelle Injektion ist von größter Bedeutung, um eine systemische Toxizität zu vermeiden.

Abbildung 5: Nervus Phrenicus

Abbildung 6: Unvollständige Drehung des Kopfes platziert das SCM über dem Interskalenplexus.

Abbildung 7: Durch entsprechende Drehung wird das SCM herausbewegt

Abbildung 8: ASM mehr cephalad.

Abbildung 9: ASM caudal mit vergrößertem Durchmesser.

VI. Referenzen

1. Borgeat A, Blumenthal S.
   Interskalenplexus Brachialis Block. In Hadzic A (Hrsg.). Lehrbuch der Regionalanästhesie. McGraw-Hill, 2007, S. 413.
2. Riazi S, Carmichael N, Awad ich, Holtby RM, McCartney CJ.
   Wirkung des Lokalanästhesievolumens (20 vs. 5 ml) auf die Wirksamkeit und die respiratorischen Folgen einer ultraschallgeführten Interskalen-Plexus-Brachialis-Blockade. Br J Anaesth, 2008, 101(4):549-56.
3. Borgeat A, Blumenthal S.
   Interskalenplexus Brachialis Block. In Hadzic A (ed): Lehrbuch der Regionalanästhesie. McGraw-Hill, 2007, S. 413.
4. Borgeat A, Blumenthal S.
   Interskalenplexus Brachialis Block. In Hadzic A (ed): Lehrbuch der Regionalanästhesie. McGraw-Hill, 2007, S. 414-5.
5. Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE.
   Hundertprozentige Inzidenz von hemidiaphragmatischen Paresen im Zusammenhang mit Interskalenplexus brachialis Anästhesie, wie durch Ultraschall diagnostiziert. Anesth Analg, 1991,72:498-503.
6. Hortense EIN, Perez MV, Amaral JL, Oshiro AC, Rossetti HB.
   Interscalen Plexus brachialis blockieren. Auswirkungen auf die Lungenfunktion. Rev. Anästhesiologie, 2010;60: 130-7.
7. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, Berti M, Colnaghi E, Cedrati V, Torri G.
   Pulmonary function changes after interscalene brachial plexus anesthesia with 0.5% and 0.75% ropivacaine: a double-blinded comparison with 2% mepivacaine. Br J Anaesth.1999;83(6):872-5.