Wie oft wurde Ihnen gesagt, mehr Protein und weniger Kohlenhydrate zu essen, um gesund zu bleiben? Dies ist keine aufstrebende Esskultur, sondern ein vorherrschendes Dogma in unserer Gesellschaft. Ärzte, Diätassistenten und andere Angehörige der Gesundheitsberufe erzählen uns ständig von den Vorteilen einer proteinreichen Diät (HPD), wie z. B. schnelles Abnehmen, Kalorienverbrennung, Appetitminderung, Vorbeugung von Fettleibigkeit, Behandlung des metabolischen Syndroms und Behandlung von Diabetes. Dieses zeitgenössische Glaubensbekenntnis ist so weit gegangen, dass wir uns ständig unter Druck gesetzt fühlen, mehr Eiweiß und weniger Kohlenhydrate zu sich zu nehmen, einschließlich noch weniger Obst und Gemüse. Wir fühlen uns gezwungen, nur die Fleischpastete des Sandwichs zu essen und das Brötchen zurückzulassen, wenn wir vor anderen essen, sonst können wir die Glaubwürdigkeit unter Freunden und Kollegen verlieren. Wenn jemand es wagt, eine ‚Low-Protein-Diät‘ (LPD) zu empfehlen oder, noch schlimmer, zu implizieren, dass ‚HPD Schaden anrichten kann‘, dann würde dies als ernsthafte Gesundheitsstörung und als Tabu angesehen.

Ist eine proteinreiche Diät eine biologisch angemessene Ernährung für die menschliche Physiologie? Für einige 10 000 Jahre, seit dem Ende der Altsteinzeit bis nach dem Zweiten Weltkrieg, aß die Menschheit eine energiearme Diät nicht >2500 cal/ Tag im Durchschnitt, mit Protein umfassend <10-15% der gesamten Energie . In der 10-jährigen Landwirtschaft betrug die Gesamtproteinaufnahme unserer Vorfahren <1 g / kg Körpergewicht / Tag, höchstwahrscheinlich im Bereich von 0, 6 bis 0, 8 g / kg / Tag. Kohlenhydrate und pflanzliche Fette bereitgestellt >85% der täglichen Nahrungsenergieaufnahme. Fettleibigkeit war nie ein Problem und Typ-2-Diabetes war bis vor kurzem, also noch in den 1960er Jahren, eine seltene Krankheit. Als der wirtschaftliche Wohlstand der Nachkriegszeit in den 1970er Jahren und danach auf der ganzen Welt florierte, kamen immer mehr verarbeitete Kohlenhydrate und mehr tierische Fette in unsere tägliche Ernährung. Die weltweite Pandemie von Fettleibigkeit und Diabetes folgte, zuerst in den Industrieländern, gefolgt von den Entwicklungs- und Schwellenländern. Keine Region der Erde blieb von den Verwüstungen der Überernährung verschont. Um uns vor einem adipösen und diabetischen Schicksal zu retten, akzeptierten wir die aufkommenden Daten, die darauf hindeuten, dass wir durch den Verzehr von mehr Protein abnehmen können. Anschließend entstanden proteinreiche Therapien wie die Atkins-, Zone-, South Beach- und ketogene Ernährung, bei denen die tägliche Proteinzufuhr auf 20-25% oder mehr der gesamten täglichen Energiezufuhr stieg. Uns wird gesagt, dass viel Protein die Wiederbelebung unseres Jäger–Sammler-Ahnengeistes ist und dazu beiträgt, unsere Muskelmasse zu erhalten und die Fettmasse zu reduzieren. Dieser Trend hat zur Aufnahme von mehr Fleisch und anderen tierischen Lebensmitteln geführt, und die proteinreiche Kultur hat sich zu Beginn des 21.

Ist HPD sicher für die Nierengesundheit oder nicht? Es gibt Hinweise darauf, dass die Einnahme einer proteinreichen Mahlzeit zu einer erhöhten glomerulären Filtrationsrate (GFR) führt, was zu einer ‚glomerulären Hyperfiltration‘ als Folge des Aminosäureanstiegs führt, was zu einer Dilatation der ‚afferenten‘ Arteriole und einem erhöhten intraglomerulären Druck führt. Umgekehrt führt eine geringere Aufnahme von Nahrungsprotein zu einer stärkeren Verengung der afferenten Arteriole, was zu einem verringerten intraglomerulären Druck und einer verringerten GFR führt, wie in Abbildung 1 gezeigt. Daher wird LPD Personen mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) oder einem CKD-Risiko wie Diabetikern oder adipösen Patienten mit Mikroalbuminurie und sogar Patienten mit einer solitären Niere empfohlen , da konsistente Daten sowohl in Tiermodellen als auch in Studien am Menschen zur glomerulären Physiologie vorliegen. Zu diesem Zweck deuten neue Daten über Individuen und Populationen darauf hin, dass die glomeruläre Hyperfiltration in Verbindung mit einer proteinreichen Ernährung zu einem höheren Risiko für De-Novo-CKD führen oder das Fortschreiten bereits bestehender CKD beschleunigen kann. Während Personen mit gesunden intakten Nieren möglicherweise nicht von diesen schädlichen Auswirkungen der HPD betroffen sind, können Personen mit eingeschränkter Nephronausstattung und einem CKD-Risiko anfälliger sein, wie Diabetiker und adipöse Personen, sowie Personen mit eingeschränkter Nierenreserve wie Einzelniere oder frühere Stadien der CKD.

In dieser Ausgabe des Nephrology Dialysis Journal gibt es zwei Studien, die den potenziellen Schaden einer hohen Proteinzufuhr (DPI) für die Nierengesundheit in großen Populationen nahelegen. In der ersten Studie haben Esmeijer et al. analysierte Ernährungs- und Nierendaten aus der Alpha Omega-Kohorte, einer prospektiven Studie mit 4837 niederländischen Patienten im Alter von 60 bis 80 Jahren mit Myokardinfarkt in der Vorgeschichte, nachdem die Probanden an einer klinischen Studie mit niedrig dosierten Omega-3-Fettsäuren teilgenommen hatten . Esmeijer et al. untersuchte 2255 Patienten mit verfügbaren Blutproben zu Studienbeginn und nach 41 Monaten Follow-up und untersuchte auch Ernährungsdaten aus einem Biomarker-validierten 203-Item-Food-Frequency-Fragebogen, Bestimmung der geschätzten GFR (eGFR) -Werte unter Verwendung von Serum-Cystatin C- und Kreatinin-Messungen. Während die mittlere eGFR zu Studienbeginn 79-82 ml / min / 1,73 m2 betrug, stellten die Forscher fest, dass für jedes um 0,1 g / kg ideale Körpergewicht pro Tag (g / kg / Tag) höhere DPI Der jährliche GFR-Rückgang wurde um -0,12 ml / min / 1,73 m2 / Jahr beschleunigt. Die eingeschränkten kubischen Spline-Analysen zeigten eine streng lineare Assoziation, so dass je niedriger die DPI, desto langsamer die Rate der eGFR-Abnahme im Laufe der Zeit. Zusätzliche Analysen zeigten, dass Patienten mit einer täglichen Gesamtproteinaufnahme ≥1,2 g/kg/Tag eine 2-fach schnellere jährliche Nierenfunktionsabnahme hatten als <0,8 g/kg/Tag, dh eine Abnahme von -1.60 im Vergleich zu -0,84 ml/min/1,73 m2. Diese Daten fanden keine Überlegenheit von pflanzlichen gegenüber tierischen Proteinen, was mit der Tatsache zusammenhängen könnte, dass zwei Drittel des durchschnittlich aufgenommenen Proteins tierisch waren, was Differentialanalysen weniger zuverlässig macht. Es ist wichtig zu beachten, dass Personen mit höherer versus niedrigerer DPI >1,2 versus <0,8 g/kg/ Tag eine höhere versus niedrigere eGFR von 82 ± 18 versus 75 ± 19 ml / min/ 1,73 m2 aufwiesen . Dies ist sinnvoll, da eine höhere Proteinzufuhr die GFR kurzfristig erhöht, während sie langfristig den Verlust der Nierenfunktion beschleunigt, obwohl eine Regression auf den Mittelwert möglicherweise nicht vollständig ausgeschlossen ist.

In der anderen Studie von Jhee et al. bei 9226 Südkoreanern aus einer großen nationalen zeitgenössischen (2001-14) Kohorte war die multivariate adjustierte Wahrscheinlichkeit einer Nierenhyperfiltration im höchsten gegenüber dem niedrigsten Quartil der DPI 3,5-fach höher. Wie in der niederländischen Studie von Esmeijer et al. in der koreanischen Studie war der Verlust der Nierenfunktion schneller über höhere Quartile von DPI und die Personen mit dem höchsten Proteinzufuhr-Quartil zeigten ein 1,3-fach höheres Risiko für einen schnelleren Rückgang der Nierenfunktion im Laufe der Zeit. In: Jhee et al. unternahm zwei zusätzliche Schritte, um ihre Ergebnisse zu untermauern. Zuerst teilten sie die Kohorte in diejenigen mit und ohne Nierenhyperfiltration ein und stellten fest, dass der schnellere Abfall der Nierenfunktion nur bei denen mit bereits bestehender Hyperfiltration auftrat. Zweitens überprüften sie ihre Analysen in einer anderen, noch größeren Kohorte von 40 113 Personen aus der Korean National Health and Nutrition Examination Survey (2008-15) und stellten fest, dass das höhere Proteinquartil ein höheres Risiko für eine Nierenhyperfiltration aufwies. Bemerkenswert ist, dass Jhee et al. definierte Nierenhyperfiltration als eGFR mit bereinigten Residuen größer als das 95. Perzentil und rascher Abnahme der Nierenfunktion als Abnahmerate der eGFR >3 ml / min/ 1,73 m2/ Jahr. Diese Definitionen sind populationsbasiert willkürlich, und auch hier kann eine Regression zum Mittelwert ein möglicher Grund für diese Ergebnisse sein. Dennoch ist die Baseline-Assoziation der renalen Hyperfiltration mit einer höheren Proteinaufnahme sinnvoll (siehe Abbildung 1) und die schnellere Abnahme der eGFR in der letzteren Gruppe ist biologisch plausibel.Es gibt andere ähnliche Studien, die die schädlichen Auswirkungen eines HPD auf die Nierengesundheit vorgeschlagen haben . Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass bei Afroamerikanern mit Diabetes eine höhere Proteinaufnahme als Prozentsatz der gesamten Energieaufnahme mit einem stärkeren Rückgang der eGFR verbunden war . Eine große Kohortenstudie mit ∼1800 gesunden Erwachsenen zeigte, dass das höchste gegenüber dem niedrigsten Tertil der kohlenhydratarmen HPD mit einem um 48% höheren Risiko für CKD-Zwischenfälle verbunden war. Darüber, welche Arten von Proteinen für die Nieren sicherer sind, dh pflanzliche gegenüber tierischen Proteinen, gab es anhaltende Debatten . Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab, dass rotes und verarbeitetes Fleisch mit einem höheren CKD-Risiko verbunden ist, während Nüsse, fettarme Milchprodukte und Hülsenfrüchte vor der Entwicklung von CKD zu schützen scheinen . Es gibt Studien, die darauf hindeuten, dass eine geringere Aufnahme von Lebensmitteln auf Fleisch- und Tierbasis für die Nieren- und Herz-Kreislauf-Gesundheit vorteilhafter sein kann, da die Aufnahme von tierischem Fett mit Albuminurie verbunden ist und andere mit Fleisch verwandte Komponenten wie Cholin und Carnitin von der Darmflora in Trimethylamin (TMA) und TMA-N-Oxid umgewandelt werden, die mit Atherosklerose und Nierenfibrose assoziiert sind .

Ob eine LPD mit überwiegend bis vollständig pflanzlichem Protein ausreichend ist, ist zu beachten, dass die empfohlene Tagesdosis (RDA) für Protein 0 beträgt.8 g / kg / Tag und dass der geschätzte Bedarf wahrscheinlich noch niedriger ist, dh 0, 6 g / kg / Tag, basierend auf metabolischen Studien, vorausgesetzt, es sind ausreichende essentielle Aminosäuren sichergestellt , während traditionell ein LPD für das CKD–Management definiert ist als tägliches Protein im Bereich von 0, 6 bis 0, 8 g / kg / Tag . Die meisten Erwachsenen in westlichen Gesellschaften essen jedoch 1,0-1,4 g / kg / Tag Protein . Während die meisten Richtlinien empfehlen, dass 10-15% der Energie aus Protein gewonnen werden, was mit der RDA von 0 übereinstimmt.8 g / kg / Tag an ausreichender, höherer Zufuhr von Nahrungsprotein, wobei die Proteinzufuhr bis zu 20-25% oder mehr der Gesamtenergiequelle betragen kann, sollte CKD–Patienten oder Personen mit hohem CKD-Risiko nicht verschrieben werden, es sei denn, es liegen außergewöhnliche Umstände vor, die die Aufnahme hoher Proteinmengen für begrenzte Zeiträume erfordern würden, z. B. ein vorübergehendes Korrekturmanagement für Protein-Energie-Verschwendung (PEW) . Die empfohlenen DPI für verschiedene Stadien der CKD sind in Tabelle 1 aufgeführt . Die Zielproteinaufnahme für die CKD-Stadien 3B, 4 und 5 sowie für Personen mit erheblicher Proteinurie wird empfohlen, 0,6–0,8 g / kg / Tag zu betragen, während für Personen ohne CKD, aber mit einer Einzelniere oder mit hohem CKD-Risiko eine hohe Proteinaufnahme > 1,0 g / kg / Tag vermieden werden sollte. In der Tat hat eine kürzlich durchgeführte prospektive Beobachtungsstudie von Metzger et al. zeigte, dass je niedriger die DPI, sogar niedriger als 0,6 g / kg / Tag, desto langsamer das Fortschreiten in Richtung einer Nierenerkrankung im Endstadium ist, was bedeutet, dass es im empfohlenen Bereich der niedrigen Proteinaufnahme keinen klaren ‚Schweißfleck‘ geben kann. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass bei CKD-Patienten PEW, das oft durch Appetitlosigkeit und unbeabsichtigte Verringerung der Nahrungsaufnahme, einschließlich einer verringerten Proteinaufnahme, angekündigt wird, mit einem schlechteren CKD-Ergebnis verbunden sein kann, einschließlich einer schnelleren CKD-Progression, wie in einer kürzlich durchgeführten südkoreanischen Studie gezeigt . Diese Beobachtungsassoziation unterscheidet sich von der kausalen Auswirkung eines proaktiv implementierten LPD-Regimes auf das Fortschreiten der CKD. Daher sollte während einer PEW-Episode eine LPD für das CKD-Management vorübergehend gestoppt werden (Tabelle 1).

Die Studien von Jhee et al. und Esmeijer et al. sollte für ihre epidemiologische Natur qualifiziert werden, da die Assoziation nicht mit Kausalität gleichzusetzen ist. Die Verwendung eines Fragebogens zur Häufigkeit von Nahrungsmitteln in beiden Studien ist eine weitere Einschränkung, da diese Fragebögen dazu neigen, die durchschnittliche tägliche Nährstoffaufnahme zu unterschätzen, obwohl das Ranking der Probanden über ihre Nahrungsaufnahme hinweg, z. B. in Form von Quartilen von Nahrungsprotein, ein wirksames Mittel gegen dieses Manko ist. Darüber hinaus kann die glomeruläre Hyperfiltration durch eGFR-Werte nicht zuverlässig nachgewiesen werden. Ungeachtet dieser Einschränkungen deuten diese Studien darauf hin, dass ein hoher DPI schädliche Auswirkungen auf die Nierengesundheit in der Allgemeinbevölkerung haben kann, insbesondere bei Patienten mit bereits bestehender Hyperfiltration oder mit anderen Risikofaktoren, wie z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Vorgeschichte, wie dies bei der Alpha Omega-Studie der Fall war . Angesichts dieser und anderer Daten ist es an der Zeit, das Tabu zu entfesseln und laut und deutlich zu machen, dass eine proteinreiche Ernährung nicht so sicher ist wie behauptet, da sie die Nierengesundheit beeinträchtigen und zu einem schnelleren Rückgang der Nierenfunktion bei Personen oder Populationen mit hohem CKD-Risiko führen kann. Während weitere Studien erforderlich sind, um mehr Licht zu bringen, und während wir erwarten, dass die Diskussion über dieses und andere Tabuthemen fortgesetzt wird , ist es ratsam, die Empfehlung einer hohen Proteinzufuhr zur Gewichtsreduktion bei adipösen oder diabetischen Patienten oder solchen mit früheren kardiovaskulären Ereignissen oder einer einsamen Niere zu vermeiden, wenn die Nierengesundheit nicht ausreichend geschützt werden kann.

ERKLÄRUNG ZU INTERESSENKONFLIKTEN

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(Siehe verwandte Artikel von Jhee et al. High-Protein-Diät mit renaler Hyperfiltration ist mit einem schnellen Rückgang der Nierenfunktion verbunden: eine gemeinschaftsbasierte prospektive Kohortenstudie. Nephrolithiasis Transplantation 2020; 35: und Esmeijer et al. Diätetische Proteinaufnahme und Nierenfunktion sinken nach Myokardinfarkt: die Alpha-Omega-Kohorte. Nephrolithiasis Transplantation 2020; 35: )