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Von Manuel Ribeiro Neto, MD, Emer Joyce, MD, PhD, Christine Jellis, MD, PhD, Rory Hachamovitch, MD, und Daniel Culver, DO

Sarkoidose ist eine systemische Erkrankung von unbekannte Ätiologie, gekennzeichnet durch nicht nekrotisierende Granulome. Symptomatische Herzbeteiligung tritt nur bei 2 bis 5 Prozent der Patienten auf, aber Screening mit MRT- oder Autopsiestudien zeigt eine Prävalenz von näher an 25 Prozent. Die Relevanz dieser subklinischen Fälle ist unbekannt, aber es ist unwahrscheinlich, dass viele eine klinisch signifikante Erkrankung entwickeln.

Die häufigsten Manifestationen der kardialen Sarkoidose sind atrioventrikuläre Blockade, ventrikuläre Arrhythmie und Herzinsuffizienz. Weniger häufig sind Bündelastblockaden, Vorhofarrhythmien, Klappenanomalien, Perikarderguss und plötzlicher Herztod. Obwohl unspezifische Brustschmerzen bei Sarkoidose äußerst häufig sind, handelt es sich normalerweise nicht um eine Manifestation einer kardialen Sarkoidose.

Screening und Diagnose

Patienten mit Sarkoidose sollten mit Anamnese (signifikantes Herzklopfen, Präsynkope oder Synkope, ungeklärte Dyspnoe) und Elektrokardiogramm untersucht werden. Echokardiogramm- und Holter-Monitor-Tests sind nützlich, wenn das erste Screening suggestiv ist. Wenn eine Anomalie auftritt, sollte eine erweiterte Herzbildgebung durchgeführt werden.

Es gibt keinen Referenzstandard für kardiale Sarkoidose. Die Empfindlichkeit der Endomyokardbiopsie ist gering (30 Prozent). Es wurden drei Sätze klinischer Kriterien vorgeschlagen: die Kriterien des japanischen Ministeriums für Gesundheit und Wohlfahrt (JMHW), der Heart Rhythm Society (HRS) und der Weltvereinigung für Sarkoidose und andere granulomatöse Erkrankungen (WASOG).

Die kardiale PET wurde in mindestens sieben Studien mit den JMHW-Kriterien verglichen (Sensitivität 79-96%, Spezifität 68-86%). Basierend auf der Perfusions- und Entzündungsbildgebung gibt es vier mögliche Ergebnisse: normal (normale Perfusion ohne Entzündung), Frühstadium (normale Perfusion mit Entzündung), fortgeschrittenes Stadium (abnormale Perfusion mit Entzündung) und Endstadium (abnormale Perfusion ohne Entzündung). Die kardiale MRT zeigte ebenfalls eine gute Leistung (Sensitivität 76-100%, Spezifität 78-92%) in zwei Studien unter Verwendung der JMHW-Kriterien bzw. der Endomyokardbiopsie als Goldstandard. Zu den Befunden gehören regionale Wandbewegungsanomalien mit oder ohne Wandverdünnung in einer nichtkoronaren Arterienverteilung, ein erhöhtes Signal in der T2-gewichteten Bildgebung, das auf eine Entzündung hindeutet, und eine späte Gadoliniumverstärkung (LGE). Das Muster der LGE ist typischerweise lückenhaft, mittel-myokardial oder epikardial und in einer nicht-koronaren Verteilung. LGE kann sowohl bei aktiven Erkrankungen (aufgrund von Entzündungen) als auch bei Narben beobachtet werden.

Die Ergebnisse von Herz-PET und MRT müssen mit Vorsicht interpretiert werden. Obwohl typische bildgebende Befunde wie oben beschrieben beobachtet werden, kann sich die kardiale Sarkoidose immer mit Mustern maskieren, die auf andere Krankheitsursachen hindeuten. Daher besteht immer noch Unsicherheit über wichtige Aspekte dieser Tests und es besteht kein Konsens darüber, welcher Test vorzuziehen ist. Ein multidisziplinärer Ansatz mit Pulmonologen, Kardiologen und Spezialisten für fortgeschrittene kardiale Bildgebung wird empfohlen und steht in Referenzzentren zur Verfügung, um klinische und bildgebende Befunde zu integrieren.

Die Differentialdiagnose sollte Folgendes umfassen:

• Hypertensive und andere Formen der nichtischämischen Kardiomyopathie
• Ischämische Kardiomyopathie
• Riesenzellmyokarditis
• Arrythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
• Kardiolaminopathie
• Nichtverdichtung des linken Ventrikels
• Hypertrophe Kardiomyopathie im Endstadium
• Kardiale Eisenüberladung (Hämochromatose, β-Thalassämie)
• Infektiöse Ursachen (Viren, Chagas-Krankheit, Toxoplasmose, Lyme-Borreliose)

Behandlung

Ein multidisziplinärer Therapieansatz ist entscheidend. Abhängig von den klinischen Manifestationen sollten Spezialisten für Sarkoidose, fortgeschrittene Herzbildgebung, Herzinsuffizienz und Herzelektrophysiologie einbezogen werden. Diese Spezialisten sind in unserer Einrichtung leicht verfügbar, so dass wir unseren Patienten eine integrierte Versorgung anbieten können.

Medizinische Therapie

Kortikosteroide (CS) sind das First-Line-Mittel zur Behandlung aktiver Entzündungen. Die Dosierung muss individualisiert werden und variierte in einer Metaanalyse von 20 mg Prednison täglich bis zur Pulstherapie in schwereren Fällen. Abhängig von der Schwere der Erkrankung und den durch CS verursachten Komplikationen ist es sinnvoll, CS in einigen ausgewählten Fällen überhaupt nicht zu verwenden.

Second-Line-Mittel sind Methotrexat, Leflunomid, Azathioprin, Mycophenolat und Hydroxychloroquin. Es gibt keine direkten Vergleiche zwischen diesen Agenten, Daher hängt der zu verwendende Agent von der Expertenmeinung ab. In unserem Sarkoidose-Zentrum bevorzugen wir Methotrexat und Leflunomid. Wir bevorzugen es auch, einen zweiten Agenten früh im Prozess zu starten, idealerweise zur gleichen Zeit, zu der CS gestartet werden. Dieser Ansatz verringert die Exposition des Patienten gegenüber CS und seine unerwünschten Nebenwirkungen.

Third-Line-Agenten sind die Tumor-Nekrose-Faktor-alpha (TNFa) -Antagonisten Infliximab und Adalimumab. Eine randomisierte kontrollierte Studie mit Infliximab bei Patienten mit pulmonaler Sarkoidose zeigte eine Verringerung des Schweregrads der extrapulmonalen Organbeteiligung. Basierend auf dieser und anderen Studien werden TNFa-Antagonisten von Sarkoidose-Experten als Third-Line-Therapie empfohlen.

Nicht-immunsuppressive Medikamente, die auf spezifische kardiale Manifestationen der Sarkoidose abzielen, sollten ebenfalls verwendet werden. Dazu gehören Medikamente gegen Herzinsuffizienz und Antiarrhythmika.

Geräte- /Ablationstherapie

Die Verwendung des elektrophysiologischen Armamentariums sollte den HRS-Richtlinien entsprechen. Ein permanenter Schrittmacher sollte in einem atrioventrikulären Block hohen Grades platziert werden, auch wenn er sich vorübergehend umkehrt. Ein implantierbarer Herzdefibrillator (ICD) sollte bei Patienten mit spontanen anhaltenden ventrikulären Arrhythmien, vorherigem Herzstillstand, Ejektionsfraktion (EF) ≤ 35 Prozent trotz optimaler medizinischer Therapie und bei Patienten mit Herzschrittmacher eingesetzt werden. Bei Patienten mit EF zwischen 36 und 49 Prozent trotz optimaler medizinischer Therapie kann eine ICD-Implantation in Betracht gezogen werden (eine elektrophysiologische Studie könnte helfen, das Risiko eines plötzlichen Todes zu stratifizieren). Die Ablationstherapie ist eine Option bei Patienten mit refraktären ventrikulären Arrhythmien.

Prognose

Die Prognose von Patienten mit klinisch offener kardialer Sarkoidose wurde kürzlich in einer Studie aus Finnland nachgewiesen. Die ein-, 5- und 10-jährige transplantationsfreie kardiale Überlebensrate betrug 99,1, 93,5 bzw. 89,3 Prozent. Herzinsuffizienz / niedrige EF prognostizierten ein schlechteres Überleben. Andere Prädiktoren sind Alter ≥ 46 Jahre, Ausmaß des Mismatch-Defekts in Herz-PET und Ausmaß der LGE in Herz-MRT. Die Prognose von Patienten mit subklinischer kardialer Sarkoidose ist umstritten.Als Weltverband der Sarkoidose und anderer granulomatöser Erkrankungen (WASOG) Sarkoidose-Klinik bieten wir einen multidisziplinären Ansatz für Patienten mit kardialer Sarkoidose und forschen weiterhin an Behandlungsansätzen.

Dr. Ribeiro ist Mitarbeiter in der Abteilung für Lungen- und Intensivmedizin. Hachamovitch und Joyce sind Mitarbeiter in der Abteilung für Herz-Kreislauf-Medizin. Dr. Jellis ist assoziierter Mitarbeiter in der Abteilung für Kardiovaskuläre Medizin und in der Diagnostischen Radiologie. Dr. Culver ist Direktor des Programms für Sarkoidose und interstitielle Lungenerkrankungen und hat einen gemeinsamen Termin in der Abteilung für Pathobiologie.