US Pharm. 2010;35(1):20-23.

Es wurde festgestellt, dass ältere Menschen, insbesondere solche mit einem gewissen Grad an neurologischen Erkrankungen, besonders anfällig für die Wirkung von Medikamenten sind.1 In Anbetracht der Allgegenwart der Polypharmazie bei älteren Menschen wurde in dieser Kolumne zuvor ein Überblick über die Ursachen von Anfällen bei älteren Menschen unter Bezugnahme auf das Risiko arzneimittelinduzierter Ereignisse gegeben.2 In dieser Ausgabe, die sich auf neurologische Erkrankungen konzentriert, wird eine engere Diskussion über Anfälle vorgestellt. Der Anwendungsbereich konzentriert sich auf spezifische Wirkstoffe, die mit arzneimittelinduzierten Anfällen in Verbindung stehen. Das Erkennen ihres potenziellen Risikos und die Sensibilisierung für dieses Problem können bei der Entwicklung geeigneter Medikationsregime und der damit verbundenen Überwachungsparameter helfen, um den pharmazeutischen Versorgungsplan besser auf den einzelnen Patienten abzustimmen. Der Begriff Epilepsie bezieht sich auf eine Familie von verschiedenen wiederkehrenden Anfallserkrankungen, die eine plötzliche, übermäßige und synchrone Entladung von Gehirnneuronen verursachen, was zu kurz anhaltenden abnormalen Bewegungen oder Wahrnehmungen führt.3 Jede Störung des Zentralnervensystems (ZNS), die eine Prädisposition für wiederkehrende Anfälle verursacht, kann als Epilepsie bezeichnet werden.4 Es ist jedoch möglich, einen Anfall als einzelnes Ereignis ohne Epilepsie zu erleben.5 Nichtepileptische Anfälle werden durch einen Stressor oder eine akute oder vorübergehende Störung wie Arzneimitteltoxizität, Infektion des ZNS oder eine metabolische oder kardiovaskuläre Störung hervorgerufen (TABELLE 1). Fieber, insbesondere bei Kindern, kann ebenfalls einen Anfall hervorrufen, Fieberkrämpfe stellen ebenfalls keine Epilepsie dar.6 Je länger der Anfall anhält, desto wahrscheinlicher ist eine Ischämie des Gehirns mit dem Potenzial für neuronale Zerstörung und Hirnschäden.5

Bei Senioren können die Ursachen von Anfällen multifaktoriell sein, einschließlich zerebrovaskulärer Erkrankungen, neurodegenerativer Erkrankungen, ZNS-Infektionen, Stoffwechselstörungen, Kopftraumata und Tumoren.5 Mangelndes Bewusstsein für die Umgebung oder ein plötzlicher und vorübergehender Bewusstseinsverlust (Synkope) können bei Anfallsaktivitäten auftreten.7 Während der Patient bewusstlos ist, kann es zu einem Verlust der Blasen- oder Darmkontrolle kommen.7 Patienten können eine beträchtliche Zeit brauchen, um „ihre Gedanken zu klären“, nachdem sie das Bewusstsein wiedererlangt haben.7

Eine Gruppe von Forschern, Thundiyil et al, waren daran interessiert festzustellen, ob sich die Ursachen und Folgen von drogeninduzierten Anfällen in den letzten zehn Jahren geändert hatten.8 In ihrer retrospektiven Überprüfung wurden die Ursachen kürzlich gemeldeter Anfälle mit denen früherer Untersuchungen verglichen.8 Nach den Aufzeichnungen des California Poison Control System aus dem Jahr 2003 werden trizyklische Antidepressiva, Antihistaminika, Stimulanzien und Isoniazid weiterhin als häufige Ursachen für arzneimittelinduzierte Anfälle eingestuft. Von den 386 untersuchten Fällen, die im Zusammenhang mit Vergiftungen oder Drogenvergiftungen standen, bei denen Anfälle auftraten, waren die Hauptursachen in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit folgende: Bupropion, Diphenhydramin, trizyklische Antidepressiva, Tramadol, Amphetamine, Isoniazid und Venlafaxin. Patienten, die einem Stimulans ausgesetzt waren, hatten ein statistisch signifikant erhöhtes Sterberisiko.8 Ferner hatte sich herausgestellt, dass Giftnotrufzentralen zu drei Wirkstoffen konsultiert wurden, die häufig arzneimittelinduzierte Anfälle verursachen: Bupropion, Tramadol und Venlafaxin.8

Wählen Sie häufige Ursachen für arzneimittelinduzierte Anfälle aus

Es ist nicht schwer vorstellbar, dass Senioren einem Risiko für arzneimittelinduzierte Anfälle ausgesetzt sind, wenn ein beleidigendes Mittel unter Umständen verwendet wird, die ihr Risiko erhöhen können, einschließlich Komorbiditäten, Polypharmazie, Medikamentenadhärenzprobleme, Fehler bei der Verabreichung (d. H. aufgrund von Sehstörungen, Missverständnissen, Demenz) und altersbedingter reduzierter Medikamentenclearance (e.g., Nieren- und Leberfunktionsstörung). Apotheker sollten diese Überlegungen beachten, um Medikamentenprobleme in dieser Population zu identifizieren, zu lösen und zu verhindern. Obwohl es den Rahmen dieses Artikels sprengt, das pharmakologische Management von Anfällen zu diskutieren, wird der interessierte Leser auf die Referenzen 2, 5 und 6 verwiesen. Die folgenden Informationen werden Apothekern als Ergänzung zu den derzeit verfügbaren Verschreibungsrichtlinien — einschließlich derjenigen für die Nieren— und Leberdosierung – und spezifischen Vorsichtsmaßnahmen, Warnhinweisen und Kontraindikationen zur Verfügung gestellt.

Bupropion: Bupropion senkt wie andere Antidepressiva die Anfallsschwelle.9 Apotheker sollten beachten, dass das Risiko von Anfällen mit diesem Wirkstoff dosisabhängig ist und dass ältere Patienten, die Bupropion erhalten, während der chronischen Dosierung ein höheres Akkumulationsrisiko haben können.10 Das Anfallsrisiko ist bei Patienten mit folgenden Erkrankungen erhöht: Anfälle in der Vorgeschichte, Kopftrauma, Anorexie / Bulimie, ZNS-Tumor, schwere Leberzirrhose, abruptes Absetzen eines sedativen Hypnotikums oder Alkohols und Medikamente, die die Anfallsschwelle senken (z. B. Neuroleptika). Es wurde empfohlen, dass Ärzte, wenn möglich, erwägen, Bupropion vor einer elektiven Operation abzusetzen.10 Außerdem kann dieses Mittel die mit einer Elektrokrampftherapie verbundenen Risiken erhöhen.10

In einer Studie aus dem Jahr 2002 wurde berichtet, dass Bupropion-induzierte Anfälle die dritthäufigste Ursache für arzneimittelinduzierte Anfälle nach Kokainaufnahme und Benzodiazepinentzug waren.11 Darüber hinaus zeigten laut einer 3-jährigen, multizentrischen retrospektiven Analyse etwa 21% der Personen, die mit einer absichtlichen Überdosierung von Bupropion IR (Immediate Release) aufgenommen wurden, Anfälle.12 Im Jahr 2007 veröffentlichten Rissmiller und Campo erstmals einen Fall von Anfällen, die durch Bupropion ER (Extended Release) induziert wurden, obwohl der Patient bereits zwei Antikonvulsiva erhielt, darunter Clonazepam, ein Medikament, das Bupropion-induzierte Anfälle wirksam verhindert.9,13 Die Autoren schlagen vor, dass Bupropion ER (eine einmal tägliche Alternative für Bupropion IR und SR ) zwar eine bequeme einmal tägliche Dosierungsoption bietet, seine verlängerte Halbwertszeit jedoch zu einem längeren Verlauf der Anfälle führen kann, wie in dem von ihnen berichteten Fall.9 Laut veröffentlichten Berichten kann diese langwirksame Formulierung neurologische Toxizitäten verlängern, einschließlich Krampfanfälle, die bei Überdosierung auftreten.14 (Einzelheiten zu diesem Fall siehe Referenz 9.)

Klinikern wird empfohlen, die gleichzeitige Anwendung von Bupropion mit Monoaminoxidase (MAO) -Hemmern zu vermeiden.10 Gegebenenfalls sollten Apotheker die Patienten darauf aufmerksam machen, dass das Antidepressivum Bupropion als Zusatz bei der Raucherentwöhnung angewendet wird, so dass hinsichtlich des Risikos einer Doppeltherapie Vorsicht geboten ist.

Diphenhydramin: Unter seinen vielen Anwendungen ist das Antihistaminikum Diphenhydramin in vielen OTC-Produkten enthalten, die üblicherweise bei der Behandlung von Allergien und als Nachtschlafmittel verwendet werden; Es wird auch bei der Behandlung des Parkinson-Syndroms sowie bei arzneimittelinduzierten extrapyramidalen Symptomen eingesetzt.10 Von der Anwendung bei älteren Menschen wird nach Möglichkeit abgeraten, da sie stark sedierend und anticholinerg wirkt (z. B. trockener Mund, Verstopfung, verschwommenes Sehen, Verstopfung im Urin, Deliriumrisiko), und es kann nicht als Antihistaminikum der Wahl bei längerer Anwendung bei älteren Menschen angesehen werden.10 Diphenhydramin sollte bei Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck und Herz-Kreislauf-Erkrankungen (einschließlich Bluthochdruck und Tachykardie), die häufig bei älteren Menschen auftreten, mit Vorsicht angewendet werden.10 Darüber hinaus wird von der Verwendung von Diphenhydramin als Anxiolytikum oder Beruhigungsmittel in Langzeitpflegeeinrichtungen gemäß den Auslegungsrichtlinien der Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste abgeraten.10

Nine und Rund überprüften Todesfälle aufgrund von Diphenhydramin-Monointoxikation in den folgenden Datenbanken: 1) die englischsprachige Literatur (PubMed) von 1946 bis 2003; und 2) der Jahresbericht der American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System von 1983 bis 2002.15 Erwachsene (Mittelwert 35,6 Jahre; Bereich 18-84 Jahre) und pädiatrische (Mittelwert 8,6 Jahre; Bereich 1,25-17 Jahre) Patienten waren beide an der Überprüfung beteiligt. Die Forscher fanden heraus, dass die meisten Todesfälle auf Unfälle oder Selbstmord zurückzuführen waren, Sechs Tötungsdelikte bei Säuglingen wurden gemeldet.15 Die häufigsten Symptome, die für alle Fälle berichtet wurden, waren Herzrhythmusstörungen, Anfallsaktivität und / oder sympathische Pupillenreaktionen; Lungenstauung war der häufigste Befund bei der Autopsie.15

Tramadol: Tramadol ist ein synthetisches Codein-Analogon, das als zentral wirkendes Analgetikum eingestuft wird; es hemmt auch schwach die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin.3 Tramadol wird häufig wegen seines relativ geringeren Suchtrisikos und seines günstigen Sicherheitsprofils im Vergleich zu anderen Opiaten verschrieben.16 Dieses Mittel ist jedoch mit zwei signifikanten Nebenwirkungen verbunden – Krampfanfällen und Serotonin-Syndrom (Fieber, Hitzewallungen, Diaphorese, Zittern und Delirium).6,16 Sansone und Sansone berichten, dass, obwohl diese beiden Nebenwirkungen während der Tramadol-Monotherapie auftreten können, sie viel wahrscheinlicher bei Missbrauch oder Überdosierung sowie bei gleichzeitiger Anwendung anderer Arzneimittel — insbesondere Antidepressiva (z. B. trizyklische Antidepressiva , selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer ) – auftreten.3,16 Forscher legen nahe, dass dieses Problem für Psychiater und Hausärzte gleichermaßen von klarer klinischer Relevanz ist.16

Hersh et al. weisen auf Hinweise auf weniger bekannte und potenziell klinisch signifikante Arzneimittelwechselwirkungen hin.17 Die Autoren beschreiben das Potenzial von SSRIs, die analgetische Aktivität von Tramadol und Codein (durch Hemmung ihrer metabolischen Aktivierung) zu hemmen, was bei chronischer Anwendung bei hochdosierter Tramadoltherapie zu einem Serotonin-Syndrom führt, das eine synergistische serotonerge Wirkung hervorruft.17

Bei älteren Patienten (insbesondere >75 Jahre), geschwächten oder chronischen Atemwegserkrankungen kann ein höheres Risiko für unerwünschte Ereignisse bestehen.10 Tramadol sollte bei Patienten vermieden werden, die serotonerge Mittel einnehmen (wie MAO-Hemmer, TCAs, SSRIs, Serotonin / Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wie Venlafaxin, Triptane, Trazodon, Lithium, Sibutramin, Meperidin, Dextromethorphan und Johanniskraut); Die Entwicklung eines Serotonin-Syndroms ist mit der gleichzeitigen Anwendung verbunden.3,10

Venlafaxin: Venlafaxin ist ein potenter Inhibitor der Serotonin-Wiederaufnahme; Bei höheren Dosen ist es ein Inhibitor der Noradrenalin-Wiederaufnahme.3 Während die häufigsten Nebenwirkungen Übelkeit, Schwindel, Schlaflosigkeit, Sedierung und Verstopfung sind, können hohe Dosen zu einem Anstieg des Blutdrucks führen.3,10 Wenn Venlafaxin zusammen mit MAO-Hemmern, SSRIs / SNRIs oder Triptanen angewendet wird, können schwere Reaktionen auftreten: Myoklonus, Diaphorese, Hyperthermie, Merkmale des malignen neuroleptischen Syndroms, Krampfanfälle und Tod. Bei Nieren- und Leberfunktionsstörungen ist Vorsicht geboten und es werden Dosisanpassungen empfohlen.

Fazit

Senioren, insbesondere solche mit einem gewissen Grad an neurologischen Erkrankungen, sind besonders anfällig für die Wirkung von Medikamenten. Während die Ursachen von Anfällen bei älteren Menschen multifaktoriell sein können, tragen viele altersbedingte Probleme möglicherweise zum Risiko von arzneimittelinduzierten Anfällen in dieser Population bei. Apotheker sollten die häufigsten Ursachen von Anfällen bei Senioren beachten und in der Lage sein, die Medikamente zu identifizieren, die einen Senioren angesichts der individuellen Vorgeschichte, des klinischen Status und des Risikos für Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten einem besonderen Risiko aussetzen.

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