Das Fortschreiten der Krankheit Freiberg ist variabel in Bezug auf Zeitverlauf und Schwere. Während einige Läsionen im Stadium I, II und III spontan abklingen können, müssen Patienten, die nicht auf konservative Maßnahmen ansprechen, und Patienten mit Läsionen im Stadium IV und V möglicherweise operiert werden. Smillie glaubte, dass es möglich sei, die Gelenkkongruenz in frühen Läsionen (Stadien I-III) mit einer Operation wiederherzustellen.

In der Vergangenheit wurden mehrere chirurgische Optionen befürwortet. Einfaches Debridement und lose Körperentfernung wurden ursprünglich von Freiberg beschrieben. Andere beschriebene Verfahren, einschließlich verschiedener Osteotomien, Erhöhung des niedergedrückten Mittelfußkopfes mit Knochentransplantation, Kerndekompression, Mittelfußkopfentfernung, Verkürzung des Mittelfußknochens, proximale Phalanx-Hemiphalangektomie, totale Kleingelenkendoprothetik und verschiedene Kombinationen der oben genannten wurden implementiert.

Es besteht kein Konsens darüber, welcher chirurgische Eingriff für Patienten mit symptomatischer Freiberg-Krankheit am besten geeignet ist. Allen diesen Verfahren gemeinsam ist das Ziel, Schmerzen zu lindern und die Gelenkfunktion wiederherzustellen. Die meisten Studien haben jedoch eine kleine Anzahl von Patienten eingeschlossen und wurden nicht nach Alter oder Stadium der Erkrankung geschichtet, was es schwierig macht, Rückschlüsse auf die potenzielle Wirksamkeit dieser Verfahren zu ziehen. Die relative Seltenheit der Erkrankung erschwert die Durchführung prospektiver Analysen.

Helal und Gibb schlugen ein Muster für das Management der Freiberg-Krankheit vor. Sie schlugen vor, die kollabierte Gelenkfläche für Patienten mit Erkrankungen im Stadium I oder II zu transplantieren und zu erhöhen. Für Läsionen im späteren Stadium (Stadium III-V) schlugen sie vor, die Behandlung an die Symptome des Patienten anzupassen. Sie empfahlen die Verwendung einer Osteotomie zur Behandlung von Patienten mit Druckmetatarsalgie und die Verwendung einer Ersatzendoprothetik zur Behandlung von Patienten mit arthritischen Schmerzsymptomen bei Gelenkbewegungen. Obwohl diese Empfehlungen Leitprinzipien liefern können, ist es wichtig zu erkennen, dass es derzeit keinen Konsens darüber gibt, welches Verfahren für alle Patienten am besten funktioniert. Im Allgemeinen, wenn die konservative Behandlung fehlschlägt, sollten die am wenigsten destruktiven und invasiven Verfahren zuerst für Patienten mit Frühstadium der Krankheit in Betracht gezogen werden, mit den invasiveren gelenkverändernden Verfahren für fortgeschrittene Fälle oder für Patienten, bei denen andere Formen der Behandlung versagt haben.

Debridement

Freibergs ursprüngliche Monographie berichtete, dass zwei seiner sechs Patienten gute Ergebnisse mit Debridement hatten. Aus dem Bericht geht nur hervor, dass diese beiden Patienten aufgrund des Vorhandenseins loser Körper eine Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium aufwiesen. Nachfolgende Autoren befürworteten auch ein einfaches Debridement als wirksame Behandlung der Freiberg-Krankheit. Das Staging der Läsionen sowie eine detaillierte Bewertung der Ergebnisse wurden jedoch häufig nicht berichtet, was es schwierig macht, Empfehlungen auf der Grundlage der derzeit verfügbaren Daten abzugeben.

Erdil et al. berichteten über 14 Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung des zweiten Mittelfußknochens; Sie fanden heraus, dass Gelenkdebridement und Metatarsalkopf-Remodeling sicher, einfach und wirksam bei der Linderung der Symptome sind.

Einfaches Debridement kann mit anderen Verfahren kombiniert werden. Hoskinson beschrieb 12 Patienten, die mit verschiedenen chirurgischen Eingriffen behandelt wurden, einschließlich Exzision des Mittelfußkopfes (n = 4), Hemiphalangektomie (n = 4) und Debridement mit loser Körperexzision (n = 4). Er glaubte, dass die besten Ergebnisse nach einem einfachen Debridement erzielt wurden, warnte jedoch davor, aus solch begrenzten Zahlen Schlussfolgerungen zu ziehen.

Knochentransplantation

In einem Versuch, die Gelenkkongruenz wiederherzustellen, beschrieb Smillie ein Verfahren, bei dem ein spongiöses Knochentransplantat verwendet wurde, um die deprimierte metatarsale Gelenkfläche anzuheben. Die Technik beinhaltete die Schaffung eines Schlitzes im Mittelfußschaft, durch den der sklerotische Knochen gebohrt werden konnte. Die Mittelfußgelenkfläche wurde dann angehoben und durch ein Knochentransplantat gestützt. Die Autoren empfahlen dieses Verfahren für Läsionen im Stadium I, II oder III, bei denen ein intakter Knorpellappen vorhanden ist. Im Jahr 1987 berichteten Helal und Gibb über 25 Patienten mit Freiberg-Krankheit; 11 dieser Patienten wurden mit einer Modifikation von Smillies ursprünglichem Verfahren behandelt. Die Autoren berichteten, dass acht Patienten 3-8 Jahre nach der Operation klinisch und radiologisch normal waren. Drei Patienten zeigten radiologisch erweiterte Mittelfußköpfe, und zwei der drei berichteten über Schmerzen beim Laufen oder Tragen von hochhackigen Schuhen.

Osteotomie

Es wurden verschiedene Osteotomien beschrieben. Das gemeinsame Ziel aller Osteotomien ist es, die Belastung des Metatarsophalangealgelenks (MTP) vom beschädigten Bereich der Gelenkfläche wegzuleiten. Die beiden grundlegenden Verfahren sind die dorsale Schließkeilosteotomie und die Verkürzungsosteotomie.

Dorsale Schließkeil-Osteotomie

Gauthier und Elbaz waren die ersten, die eine dorsale Schließkeil-Osteotomie zur Behandlung der Freiberg-Krankheit beschrieben. Sie berichteten über Ergebnisse von 53 Patienten, die mit einer Dorsalflexions-Osteotomie des Mittelfußhalses behandelt wurden. Wie beschrieben, richtete die dorsale Schließkeilosteotomie den intakten Knorpel auf der Plantaroberfläche neu aus, um mit der Basis der proximalen Phalanx zu artikulieren. Die Autoren berichteten von stabilen Ergebnissen ohne Komplikationen. In 35 der 53 Fälle betrug der postoperative Bewegungsbogen durchschnittlich 80 °.

Al-Ashhab et al. zeigten in einer Serie von 10 Patienten, dass die Dorsalflexions-Osteotomie des Mittelfußkopfes ein einfaches Verfahren war, das bei Erkrankungen im Stadium IV und Stadium V gute Ergebnisse erzielen konnte. Chao et al. berichteten über Ergebnisse von 13 Patienten mit allen Stadien der Freiberg-Krankheit, die mit einer dorsalen Schließkeil-Osteotomie in Kombination mit Synovektomie und Debridement behandelt wurden. Die temporäre Fixierung mit Kirschner-Drähten (K-Drähten) wurde bei allen Patienten angewendet. Die Patienten hatten alle Follow-up-Besuche im Durchschnitt von 40 Monaten.Die Ergebnisse, wie von der American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) lesser Toe metatarsophalangeal-interphalangeal scale bewertet, waren wie folgt : Vier Patienten berichteten über hervorragende Ergebnisse, sieben gute Ergebnisse und zwei schlechte oder faire Ergebnisse. Die Mittelfußverkürzung betrug durchschnittlich 2,1 mm, wobei die passive ROM um durchschnittlich 15 ° Flexion und 8 ° Extension abnahm. Ein Patient, der sich einer Verkürzung von 3 mm unterzog, erlitt eine Transfermetatarsalgie.Kinnard und Lipette berichteten über 15 Patienten, die mit Dorsalflexions-Osteotomie behandelt wurden, darunter mehrere Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung. Sie berichteten von einer vollständigen Schmerzlinderung, wobei nur drei Patienten leichte Beschwerden bei sportlichen Aktivitäten hatten. Der Streckverlust betrug durchschnittlich 10 ° und der Flexionsverlust durchschnittlich 15 °. Mittelfußverkürzung gemittelt 2.5 mm, ohne Fälle von Transfer-Metatarsalgie. Es wurden keine größeren Komplikationen berichtet.

Verkürzungsosteotomie

Eine weitere Osteotomie zur Behandlung der Freiberg-Krankheit ist die Verkürzungsosteotomie. Grundlage für die Verwendung einer Verkürzungsosteotomie ist die Beobachtung, dass der zweite Mittelfußknochen bei Beteiligung oft der längste der Mittelfußknochen ist. Mehrere Autoren glauben, dass dies den betroffenen Mittelfuß wiederholten Verletzungen und abnormalen Belastungen aussetzt. Mit der Verkürzung wird die Überlastung des Mittelfußknochens reduziert, ebenso wie die Symptome.Smith et al. beschrieben eine Verkürzungsosteotomie, bei der der Mittelfuß etwa 4 mm verkürzt wurde. Von den 16 Patienten, die in ihrer Serie behandelt wurden, hatten 15 eine vollständige Schmerzlinderung; Sieben der 16 Patienten hatten jedoch eine Steifheit des beteiligten Strahls, wobei vier Patienten den Zeh im Stehen nicht flach legen konnten. Fünf Patienten bewerteten ihr Ergebnis als ausgezeichnet, neun gaben an, mit dem Ergebnis sehr zufrieden zu sein, einer war damit zufrieden und einer war mit dem Ergebnis unzufrieden.

Es traten zwei kleinere Komplikationen auf, wobei ein Sinus erneut untersucht werden musste und ein Hardwarefehler trotz Union auftrat. Zu den von den Autoren genannten Vorteilen gehörten die Leichtigkeit des Verfahrens, die Vermeidung von Schäden am Mittelfußkopf und die offensichtliche Umgestaltung der Gelenkfläche, wie sie in den meisten Fällen radiologisch gesehen wird.

Endoprothetik

Resektionsendoprothetik

Die in der Vergangenheit befürwortete Resektionsendoprothetik ist für die Erstbehandlung der Freiberg-Krankheit in Ungnade gefallen. Offene und arthroskopische Techniken wurden beschrieben. Zwei der beschriebenen Methoden sind die Resektion der Basis der proximalen Phalanx oder des Mittelfußkopfes. Die Resektion kann mit einer Weichgewebe-Interpositionsendoprothetik oder sogar einer Syndaktylisierung der Zehen kombiniert oder ohne diese anderen Verfahren durchgeführt werden.

Hoskinson berichtete über acht Patienten, die mit Resektionsendoprothetik behandelt wurden, sowohl Hemiphalangektomie als auch Resektion des Mittelfußkopfes, und stellte fest, dass nur drei ein zufriedenstellendes Ergebnis aufwiesen, wobei Restsymptome und Deformitäten die verbleibenden fünf einschränkten.

Die Resektionsendoprothetik ist ein inhärent destruktives Verfahren. Bei diesen Verfahren haben mehrere Autoren Bedenken hinsichtlich der Entwicklung von Transferläsionen als Folge der Inkompetenz des betroffenen Mittelfußknochens geäußert. Darüber hinaus umfassen mögliche Komplikationen durch eine der Resektionstechniken progressiven Hallux Valgus und übermäßige Verkürzung.

Totale Kleingelenkendoprothetik

Auch eine totale Kleingelenkendoprothetik unter Verwendung einer Silikonprothese wurde zur Behandlung der Freiberg-Krankheit beschrieben. Mögliche Komplikationen sind denen für Resektionsendoprothetik ähnlich; andere mögliche Probleme, die den Implantaten selbst innewohnen, umfassen Synovitis, Infektion und Dislokation.

Mehrere Implantate sind im Handel erhältlich. Die meisten dieser Implantate wurden ursprünglich für den Einsatz in der Hand entwickelt. Mögliche Vorteile gegenüber der Resektionsendoprothetik sind die Aufrechterhaltung der Länge, eine verbesserte Gelenkbewegung und eine bessere Gewichtsverteilung, wenn die Kondylen erhalten bleiben. Neuere MTP-spezifische Implantate können sich als besser erweisen als frühere Implantate, aber Langzeitdaten fehlen.

Andere Optionen für eine Ersatzendoprothetik, einschließlich einer Titan-Hemiarthroplastik und einer Totalkeramikendoprothetik, wurden in den letzten Jahren für Läsionen im Hochstadium untersucht. Ähnlich wie bei Silikonimplantaten weisen diese neueren Geräte mögliche Komplikationen auf, einschließlich Implantatlockerung, Knochenerosion, Infektion und einem steifen, schwimmenden Zeh.

Interpositionsendoprothetik

Aufgrund des Mangels an konsistenten Ergebnissen sowohl bei der Resektion als auch bei der Kleingelenkendoprothetik bestand ein gewisses Interesse an der Interpositionsendoprothetik. Leider hat auch dieses Verfahren zu gemischten, unzuverlässigen Ergebnissen geführt.

Weitere Verfahren

Freiberg und Freiberg beschriebenen Kerndekompression zur Behandlung von Läsionen im Frühstadium. In ihrem Verfahren wird der Mittelfußkopf mehrmals mit einem gebohrt.045-in. Kirschner-Draht (K-Draht), mit zufriedenstellenden Ergebnissen (etwas analog zum Bohren für Osteochondritis Dissecans).Beschrieben arthroskopische Bohrungen bei einem Patienten mit bilateraler Erkrankung im Stadium II mit Anzeichen einer Wiederherstellung der Gelenkoberfläche und zufriedenstellenden Ergebnissen nach 2 Jahren. Obwohl solche Ergebnisse ermutigend sind, ist eine weitere Untersuchung des potenziellen Nutzens solcher Verfahren gerechtfertigt.Miyamoto et al führten bei vier Patientinnen (Durchschnittsalter 12 Jahre) eine osteochondrale Pfropfentransplantation für die Freiberg-Krankheit im Spätstadium durch; Der osteochondrale Pfropfen wurde von einer nicht belastenden Stelle des oberen lateralen Femurkondylus des ipsilateralen Knies entnommen.

In dieser Studie verbesserte sich der durchschnittliche AOFAS-Score von 70,8 Punkten präoperativ auf 97,5 Punkte postoperativ. Die Magnetresonanztomographie (MRT) 6 Monate nach der Operation zeigte eine osteochondrale plug–subchondrale Knochenschnittstelle, aber die Heilung des Pfropfens wurde 12 Monate nach der Operation bei allen Patienten bestätigt. 12 Monate nach der Operation hatten zwei Patienten einen normalen Knorpelreparatur-Bewertungswert der International Cartilage Repair Society und zwei einen fast normalen Wert.