Ein 2-jähriger, zuvor gesunder Junge präsentiert sich der Notaufnahme (ED) schläfriger als gewöhnlich. Gestern war er in seinem gewohnten Gesundheitszustand, aber heute Morgen wachte er nicht zu seiner gewohnten Zeit von 6 Uhr morgens auf. Als sein Vater um 7 Uhr morgens in sein Zimmer ging, lag das Kind im Bett. Er öffnete die Augen, um seinen Vater anzusehen, stand aber nicht auf. Die Mutter und der Vater leugnen jedes Trauma, Fieber oder Anfallsaktivität.

Temperatur 36.6C, HR 114, RR 22, BP 112/76, O2 99% auf Raumluft

Bei der Auswertung reagiert der Junge langsam, aber in keiner akuten Notlage. Seine Augen sind geschlossen, aber jedes Mal offen, wenn er jemanden in den Raum gehen hört. Er erlaubt der Krankenschwester, seinen Blutdruck zu überprüfen, ohne seinen Arm zurückzuziehen. Sein Kopf ist atraumatisch und seine Pupillen sind reaktiv (4 mm bis 2 mm mit Lichtreflex). Er hat keine Nackenstarre. Seine Lungen sind klar und seine Bauchuntersuchung ist unauffällig. Sie haben gesehen, wie er alle seine Extremitäten bewegt hat, aber sein Ton ist vermindert. Seine Kapillarfüllung beträgt <2 Sekunden.

Differentialdiagnose für das schläfrige Kind

Die Beurteilung eines Kindes mit verändertem psychischen Zustand ähnelt der bei Erwachsenen. Viele Ressourcen verwenden die pneumonischen, AEIOU-TIPPS , um eine Differentialdiagnose zu entwickeln.

Kinder sind jedoch keine kleinen Erwachsenen. Hier sind 3 pädiatrische spezifische kritische Diagnosen, die beim schläfrigen Kind zu berücksichtigen sind.

1. Ileokolische Intussuszeption
2. Toxikologisch: Ethanol, Imidazoline, Tetrahydrocannabinol (THC)
3. Nicht-versehentliches Trauma (NAT): Okkulte Bauchverletzung

Ileokolische Intussuszeption

Die Intussuszeption wird als neurologische Darstellung des akuten Abdomens bezeichnet. Ileokolische Intussuszeption ist das Teleskopieren des Ileums in den Dickdarm, was zu venöser Stauung und Darmödem führt. Unbehandelt kann dieser Prozess zu einem Kompromiss im arteriellen Blutfluss, Darminfarkt, Nekrose und Perforation führen. Der klassische Dreiklang aus kolikartigen Bauchschmerzen, abdominaler „Wurstmasse“ und Johannisbeergelee-Stühlen ist jedoch nur in <20% der Fälle vorhanden. Mehr noch, 1979 erkannte die Literatur, dass Lustlosigkeit das einzige Symptom der ileokolischen Intussuszeption bei Kindern sein könnte.1

Toxikologische

Toxikologische Expositionen gelten nicht nur für Kinder; Es gibt jedoch mehrere toxikologische Expositionen und Präsentationen.

Die Exposition

Die Präsentation

• Ethanol: Berauschte Patienten mit verändertem mentalen Status und dem klassischen Dreiklang aus Hypothermie, Hypoglykämie und verändertem mentalen Status. Ethanol hemmt die Glukoneogenese und setzt jüngere Kinder angesichts ihrer niedrigen Glykogenspeicher dem höchsten Risiko für Hypoglykämie aus.2
• Imidazoline: Clonidin wurde als schleimhautabwellendes Mittel vorgelegt. Anschließend wurden andere Imidazolinverbindungen entwickelt, darunter Naphazolin, Oxymetazolin, Tetrahydrozolin und Xylometazolin, die als abschwellende Lösungen für die nasale oder ophthalmische Anwendung rezeptfrei erhältlich sind. Wie erwartet haben diese Mittel aufgrund ihrer chemischen und pharmakologischen Ähnlichkeit eine ähnliche Toxizität wie Clonidin: hypotonie, Lethargie, Bradykardie, Apnoe, Hypothermie und Miosis. Bereits 1-2 ml können bei Kindern zu einer signifikanten toxikologischen Exposition führen.3
• THC: Die häufigsten Anzeichen und Symptome sind Lethargie, Ataxie, Hypotonie, Tachykardie und Hypoventilation. Viele mit Cannabis infundierte Lebensmittel werden in der Form hergestellt, die jedes Kind lieben würde, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Kekse, Süßigkeiten, Popcorn, Brownies, Gummis und Kuchen.4

Nicht-Unfalltrauma

Die meisten Verletzungen bei Kindern sind nicht das Ergebnis von Missbrauch oder Vernachlässigung; ein Kliniker muss jedoch einen hohen Verdachtsindex haben, um fehlende Fälle zu vermeiden. Jüngere Kinder, insbesondere solche, die präverbal sind, sind am höchsten gefährdet. Es gibt historische Hinweise, die einen Anbieter in die weitere Bewertung kippen können:

• Inkonsistente Geschichte
• Verzögerungen in der Pflege
• Vorherige oder laufende Untersuchung wegen Kindesmisshandlung

Kopftrauma ist die häufigste Ursache für körperliche Misshandlung von Kindern und tritt am häufigsten bei Säuglingen auf. Ein Abdominaltrauma ist jedoch die zweithäufigste Todesursache bei missbrauchten Kindern. Mehr noch, es gibt eine bedeutende Literatur zur Bewertung der okkulten Bauchverletzung. Im Allgemeinen beurteilen die meisten Kliniker, dass ein Kind mit Lethargie eine Hirnverletzung in Betracht ziehen würde. Eine okkulte Verletzung des festen oder hohlen Viscus kann jedoch auch mit Lethargie einhergehen.5

Zurück zum Patientenfall: Klinischer Verlauf

Sie ziehen eine breite Differentialdiagnose in Betracht und leiten eine Auswertung einschließlich Laborauswertung (vollständiges Blutbild, umfassendes Stoffwechselpanel, Ethanolspiegel) und einer Gehirncomputertomographie (CT) ein.

Das Kind kehrt mit einer negativen Gehirn-CT aus der Radiologie zurück. Die Laborbewertung ist ebenfalls unauffällig.

Sie entscheiden sich für einen Bauchultraschall und der Radiologe identifiziert eine ileokolische Intussuszeption. Das Kind erfährt eine emergente Intussuszeptionsreduktion und kehrt zu seinem Ausgangsstatus zurück. Er erholt sich 24 Stunden im Krankenhaus und wird ohne Komplikationen nach Hause entlassen.

Besuchen Sie uns auf der UCSF High Risk Emergency Medicine Conference 2019 in Hawaii, um mehr pädiatrisches Wissen zu erfahren.

• Verwendung von Point-of-Care-Ultraschall zur Beurteilung der ileokolischen Intussuszeption
• Die Regel der 50er Jahre zur Behandlung des hypoglykämischen Kindes
• Screening auf okkulte Bauchverletzung

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