Hier berichten wir über die Ergebnisse, die für das Management von Patienten mit MPS IVA relevant sind. Die Ergebnisse für MPS VI werden in einem Begleitartikel veröffentlicht ( Empfehlungen für das Management von MPS VI: systematische evidenz- und konsensbasierte Anleitung ).

Patient Advocacy Groups Insights

Die Ergebnisse der PAG-Konsultationen zeigten, dass die größten derzeit ungedeckten Bedürfnisse und Herausforderungen für Patienten mit MPS IVA / VI sind: Behandlungskompetenz, Zeitpunkt und Zugang zur Behandlung, angemessene Infrastruktur, Aufrechterhaltung der Unabhängigkeit und soziale Vorurteile. Die Ergebnisse fassten auch die Faktoren zusammen, die die Patientenprognose und die Lebensqualität beeinflussen, Schlüsselüberlegungen für alle chirurgischen Eingriffe mit Schwerpunkt auf Anästhesie, Hindernisse für die Verwendung von medizinischen / chirurgischen Eingriffen sowie Überlegungen von Patienten und Pflegepersonal.

Detaillierte Erkenntnisse aus allen PAG-Konsultationen wurden der SC-Gruppe von den Patientenanwälten vorgelegt, die Teil des SC waren, und wurden verwendet, um die Entwicklung der Leitfäden zu informieren und die Vertretung der Patientenstimme sicherzustellen. Diese Erkenntnisse halfen bei der Entwicklung der allgemeinen Grundsätze für das Management von Patienten mit MPS IVA / VI und stellten sicher, dass die ganzheitliche Versorgung im gesamten Leitlinienentwicklungsprozess berücksichtigt wurde.

Modified-Delphi Ergebnisse

Die Modified-Delphi Umfrage enthielt 116 Guidance Statements für MPS IVA und VI; im Folgenden werden nur die MPS-IVA-Anweisungen beschrieben (Tabellen 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). In der ersten Runde der modifizierten Delphi-Abstimmung wurde die Online-Umfrage an 197 MPS-Ärzte (nominiert von der SC-Gruppe) gesendet, darunter alle Mitglieder des SC. Insgesamt gingen 103 Einreichungen von 82 Institutionen aus 20 Ländern ein (weitere Informationen, einschließlich der Anzahl der Befragten / Stellungnahmen, der Fachgebiete und Regionen der Befragten sowie des Feedbacks der Befragten zu Leitlinienerklärungen, sind in der zusätzlichen Datei 4 enthalten). Sieben Befragte erfüllten die Mindestschwelle an Erfahrung nicht und ihre Beiträge wurden ausgeschlossen. Gemäß der Konsenskriterien-Schwelle von 75% erreichten 103/116 Aussagen einen Konsens (Zusätzliches Dossier 4). Die Leitlinienaussagen, die keinen Konsens erreichten, wurden vom SC überprüft und auf der Grundlage des Feedbacks der Teilnehmer mit modifiziertem Delphi und der klinischen Expertenmeinung geändert.

In der zweiten Runde der modifizierten Abstimmung wurden 13 Erklärungen zur erneuten Abstimmung an 145 MPS-Ärzte gesendet (Experten von Fachgebieten, die für diese Aussagen nicht relevant sind, wurden aus der Mailingliste entfernt). Insgesamt gingen 71 Umfrageeinreichungen von 53 Institutionen aus 18 Ländern ein, und zwei Befragte erfüllten die Mindesterfahrungsschwelle nicht, und ihre Einreichungen wurden ausgeschlossen (weitere Informationen, einschließlich der Anzahl der Befragten / Aussagen, der Fachgebiete und der Regionen der Befragten sowie des Feedbacks der Befragten zu Leitlinienaussagen, sind in der zusätzlichen Datei 5 enthalten). Zu allen 13 Stellungnahmen wurde ein Konsens erzielt (Zusätzliches Dossier 5). Insgesamt erreichten 87 Guidance Statements einen Konsens für MPS IVA.

Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) II assessment

Die methodische Strenge und Transparenz bei der Entwicklung dieses Leitfadens wurde durch die Überprüfung der Manuskripte anhand des validierten AGREE II-Instruments bewertet. Drei unabhängige Gutachter bewerteten das Manuskript und schlugen Änderungen vor, wo immer dies möglich war; Eine anschließende zweite Überprüfungsrunde wurde von allen Gutachtern durchgeführt. Für jedes AGREE-II-Kriterium wurden die durchschnittlichen Domain-Scores erhalten: umfang und Zweck (85%), Einbeziehung der Interessenträger (85%), Strenge der Entwicklung (73%), Klarheit der Darstellung (78%), Anwendbarkeit (34%) und redaktionelle Unabhängigkeit (64%) (vollständige Informationen einschließlich der Ergebnisse aus den beiden Runden der AGREE II-Evaluierung finden Sie in Zusätzlicher Datei 1: Anhang 3). Die Leitfäden erhielten eine Gesamtbewertung von 5,3 / 7 (wobei 1 die niedrigste Qualität und 7 die höchste Qualität darstellt).

Guidance Statements

Allgemeine Grundsätze (Tabelle 2)

Der SC stellte fest, dass das Neugeborenen-Screening in MPS IVA eine frühere Diagnose ermöglichen würde, wenn / wenn verfügbar, was zu einer früheren Intervention führt, die wahrscheinlich den Krankheitsverlauf verändern würde. Da umfassende Empfehlungen für die Diagnose von MPS IVA außerhalb des Geltungsbereichs dieser Anleitung liegen, Detailliertere Diskussionen zum Neugeborenen-Screening finden Sie an anderer Stelle . Allgemeine Richtlinien für die Schmerztherapie bei Patienten mit MPS wurden auch an anderer Stelle veröffentlicht .

Empfohlene routinemäßige Überwachung und Beurteilung (Tabelle 3)

Krankheitsmodifizierende Interventionen

ERT (elosulfase alfa) bei Patienten mit MPS IVA (Tabelle 4)

Begründung und Evidenzbasis Elosulfase alfa ist eine rekombinante Form des menschlichen lysosomalen Enzyms GALNS, das bei Patienten mit MPS IVA mangelhaft ist . ERT mit Elosulfase alfa zielt darauf ab, die GALNS-Aktivität vorübergehend wiederherzustellen, wodurch die Akkumulation von KS und Chondroitin-6-sulfat in lysosomalen Kompartimenten von Zellen verhindert wird, was für die klinischen Manifestationen von MPS IVA verantwortlich ist. Elosulfase alfa ist derzeit die einzige krankheitsspezifische Behandlung, die für Patienten mit MPS IVA zugelassen ist und in klinischen Studien validiert wurde . In einer klinischen Phase-III-Studie kam es bei Patienten, die intravenös Elosulfase alfa in einer Dosis von 2 mg/kg/Woche erhielten, zu einer Verringerung der Keratansulfatspiegel im Urin (einem pharmakodynamischen Biomarker für die Krankheit) . Es wurde gezeigt, dass Elosulfase alfa die Ausdauer und die Trainingskapazität verbessert (gemessen am 6MWT), was teilweise mit einer verbesserten Atemfunktion und Sauerstoffnutzung zusammenhängen kann . Ein Trend zur Verbesserung der Leistung von ADL wurde auch in einer Langzeitverlängerungsstudie beobachtet. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die langfristige Elosulfase alpha ERT mit einer teilweisen Wiederherstellung der funktionellen Fähigkeiten verbunden ist, Verbesserung der Fähigkeiten von Morquio A-Patienten zur Durchführung von ADL . Die Evidenz für die Wirkung von Elosulfase alfa auf den Knochen ist derzeit begrenzt und weitere Untersuchungen sind erforderlich.

Elosulfase alfa ist gut verträglich und die Ergebnisse einer randomisierten, doppelblinden Pilotstudie haben gezeigt, dass die Behandlung die Schmerzen bei einigen Patienten mit MPS IVA reduziert . Die Mehrzahl der unerwünschten Ereignisse in klinischen Studien waren infusionsassoziierte Reaktionen (IARs), die als Reaktionen definiert sind, die nach Beginn der Infusion bis zum Ende des auf die Infusion folgenden Tages auftreten. Schwere IARs wurden in klinischen Studien beobachtet und umfassten Anaphylaxie, Überempfindlichkeit und Erbrechen . Wie in den US-amerikanischen Verschreibungsinformationen für Elosulfase alfa angegeben, waren die häufigsten Symptome von IARs (die bei ≥10% der mit Elosulfase alfa behandelten Patienten und ≥ 5% mehr im Vergleich zu Placebo auftraten) Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Schüttelfrost und Bauchschmerzen. IARs waren im Allgemeinen leicht oder mittelschwer und die Häufigkeit war in den ersten 12 Behandlungswochen höher und trat mit der Zeit tendenziell seltener auf .

Eine frühzeitige Intervention mit Elosulfase alfa ist mit einem Trend zur Verbesserung des Wachstums verbunden, die Daten sind jedoch derzeit begrenzt . Die meisten Daten im Zusammenhang mit der Anwendung von Elosulfase alfa stammen von Patienten, die die ERT relativ spät in ihrer Erkrankung begonnen haben. Die frühzeitige Einleitung der ERT wird wahrscheinlich den Krankheitsverlauf bei Patienten mit MPS IVA verändern; daher sind zusätzliche Studien erforderlich, um die langfristigen Ergebnisse von Patienten zu bestimmen, bei denen die Elosulfase alfa-Behandlung von einem frühen Alter an angewendet wird.

Überlegungen Vor Beginn der ERT ist es wichtig, die lebenslange Wirkung von Elosulfase alfa individuell zu bewerten, da der Nutzen der Behandlung möglicherweise nicht bei allen Patienten konsistent ist und es Unterpopulationen von Patienten geben kann, bei denen das Nutzen-Risiko-Verhältnis und die Wirksamkeit im Vergleich zur Kostenwirksamkeit weniger sicher sind (z. B. weniger schwere Phänotypen) . Der Status des Patienten, die Krankheitslast, Komorbiditäten und die Prognose sollten vor Beginn vollständig berücksichtigt werden. Die erste Dosis von Elosulfase alfa sollte (soweit möglich) von einem Arzt mit Erfahrung mit Stoffwechselstörungen verabreicht werden und in einem Infusionszentrum/Krankenhaus mit Einrichtungen zur wirksamen Behandlung allergischer/anaphylaktischer Reaktionen erfolgen. Wenn möglich, kann eine Heiminfusion in Betracht gezogen werden; Diese Entscheidung sollte vom Arzt und vom Patienten getroffen werden. Eine sorgfältige Patientenauswahl, ein guter Gefäßzugang und ein detaillierter Managementplan für IARs und Anaphylaxie sind für den Erfolg dieses Ansatzes unerlässlich . Es sollte die Notwendigkeit eines vollständig implantierbaren Gefäßzugangsgeräts (TIVAD) in Betracht gezogen werden, um den langfristigen venösen Zugang für die häufige oder kontinuierliche Verabreichung von ERT zu erleichtern; Der Patient und seine Familien sollten auf die Vorteile und Risiken der Verwendung eines solchen Geräts hingewiesen werden . Patienten mit akuten Fieber- oder Atemwegserkrankungen können ein erhöhtes Risiko für lebensbedrohliche Komplikationen durch Überempfindlichkeitsreaktionen haben; daher sollte der klinische Status jedes Patienten vor der Verabreichung von Elosulfase alfa bewertet und gegebenenfalls eine Verzögerung der Behandlung in Betracht gezogen werden.

Überlegungen zur Überwachung des Ansprechens Baseline- und Follow-up-Assessments zur Messung der Wirksamkeit der Behandlung sollten vor und regelmäßig nach Beginn der Behandlung mit Elosulfase alfa durchgeführt werden. Diese sollten uGAG / KS-Spiegel, Ausdauertests (vorzugsweise 6 MWT), Atemfunktion (falls alterskompatibel), Wachstum, Größe und Gewicht, Schmerzen, ADL und LEBENSQUALITÄT umfassen. Eine gründliche Untersuchung der Funktion der oberen und unteren Extremitäten (einschließlich aktiver und passiver Bewegungs- und Nervenleitungsstudien) sollte durchgeführt werden, um den Nachweis einer Kompression des Halsmarks zu beurteilen. Die Beurteilung der Anamnese sollte ebenfalls durchgeführt werden, um so viele Informationen wie möglich zu erhalten. Stop-Kriterien sollten auf individueller Basis in Betracht gezogen werden, wenn die Belastung durch die Infusion den Nutzen der Behandlung überwiegt; Derzeit ist dieser Punkt jedoch nicht allgemein vorhersehbar. Es gibt derzeit keine veröffentlichten Beweise für die Auswirkungen des Absetzens von ERT bei MPS IVA, und zusätzliche Forschung ist erforderlich.

Überlegungen zur Behandlung spezifischer unerwünschter Ereignisse, die aufgrund des Potenzials von Überempfindlichkeitsreaktionen mit Elosulfase alfa von Interesse sind, erhielten Patienten, die im Rahmen der klinischen Studie behandelt wurden, 30 bis 60 Minuten vor Beginn der Infusion eine Antihistaminikum-Prämedikation mit oder ohne Antipyretika. Dieser Ansatz wird in der klinischen Praxis weitgehend verfolgt, es gibt jedoch nur begrenzte Beweise für oder gegen die Notwendigkeit einer Prämedikation. Die Patienten sollten während und nach der Anwendung von Elosulfase alfa engmaschig auf Anzeichen einer Anaphylaxie überwacht werden. Patienten mit a mit IARs in der Vorgeschichte können zusätzliche Prämedikamente wie H2-Rezeptorblocker oder Montelukast-Natrium erhalten. Andere Risikofaktoren können auch schwere allergische Diathese in der Vorgeschichte, Status asthmaticus, Reaktionen auf andere Infusionen oder biologische Produkte, beeinträchtigte Atemwege oder Lungenfunktion und Vorgeschichte einer signifikanten Pause zwischen ERT-Behandlung.

IARs werden im Allgemeinen durch Verringerung der Verabreichungsrate oder durch vorübergehende Unterbrechung der Infusion plus Verabreichung zusätzlicher Antihistaminika, Antipyretika oder bei schwereren Reaktionen Kortikosteroide (für einen Zeitraum von 12 bis 18 Stunden vor der Infusion) behandelt. Aufgrund des Risikos einer Schlafapnoe bei Patienten mit MPS IVA wird die Anwendung eines nicht sedierenden Antihistaminikums empfohlen.

HSCT bei Patienten mit MPS IVA (Tabelle 5)

Begründung und Evidenzbasis Die Evidenz für die Anwendung von HSCT bei Patienten mit MPS IVA ist begrenzt und umfasst eine kleine Anzahl von Fallstudien und eine einzige Institution Bewertung von ADL nach chirurgischem Eingriff . Der Nachweis der GALNS-Expression wurde nach der Transplantation bestätigt, was das Potenzial für eine Kreuzkorrektur anderer Gewebe zeigte . Verbesserungen der Körpergröße und der Skelettdysplasie wurden nicht beobachtet, dies kann jedoch auf die Transplantation bei älteren Patienten zurückzuführen sein .Aufgrund der zunehmenden Verfügbarkeit gut aufeinander abgestimmter Spender, einer verbesserten unterstützenden Versorgung und der Änderung der Transplantationsschemata sind die mit der Transplantation verbundenen Risiken in den letzten Jahren zurückgegangen. Eine kürzlich durchgeführte Studie legt nahe, dass sich die Mortalität nach Peri-Transplantation verbessert hat; diese Daten stammten jedoch von zwei der erfahrensten Zentren mit MPS-Transplantation und betrafen andere Subtypen von MPS .

Aufgrund des Mangels an Evidenz speziell für MPS IVA und der anerkannten Risiken einer Transplantation kann HSCT nicht als empfohlene Therapie bei Patienten mit MPS IVA angesehen werden. Die stärksten Daten für die Verwendung von HSCT sind für andere Arten von MPS, nämlich MPS IH (Hurler-Syndrom) . Patienten mit MPS IH werden aufgrund der Wirksamkeit dieses Ansatzes bei der Behandlung der Manifestationen des Zentralnervensystems (ZNS) der Krankheit, die durch ERT nicht verbessert werden, mit HSCT behandelt . In MPS IH wird das erhöhte Risiko für HSCT im Vergleich zu ERT als gerechtfertigt angesehen. Da die ZNS-Erkrankung bei Patienten mit MPS IVA nicht prominent ist, ist das Nutzen–Risiko-Profil für die Anwendung von HSCT bei diesen Patienten weniger klar. Es gibt Berichte, dass die Inzidenz von Hydrozephalus und Zervixstenose bei MPS IH-Patienten, die mit HSCT behandelt wurden, im Vergleich zur Behandlung mit ERT verringert ist . Da es bei Patienten mit MPS IVA keine inhärenten kognitiven Manifestationen gibt, die denen bei Patienten mit MPS IH ähneln, ist unklar, ob HSCT bei Patienten mit MPS IVA von Vorteil sein kann, und bei der Extrapolation von Evidenz aus anderen MPS-Typen ist Vorsicht geboten . Es besteht Bedarf an mehr Forschung, um die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit von HSCT bei Patienten mit MPS IVA besser zu verstehen, und an einer gut konzipierten vergleichenden Studie von HSCT und ERT bei Patienten mit ähnlichem Alter und ähnlichem Schweregrad der Erkrankung.

Interventionen zur Unterstützung von Atemwegs- und Schlafstörungen

Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP), nicht-invasive Überdruckbeatmung (NIPPV), Sauerstoffergänzung und Überwachung der Hyperkapnie (Tabelle 6)

Begründung und Evidenzbasis Atemwegskomplikationen sind eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität bei Patienten mit MPS IVA und gehören häufig zu den ersten auftretenden Symptomen . Typische Merkmale der MPS IVA sind Obstruktion der oberen und unteren Atemwege und restriktive Lungenerkrankung, die aus einer Vielzahl von anatomischen und funktionellen Anomalien resultieren. Die Obstruktion der oberen Atemwege ist auf Schädelanomalien, einen kurzen Hals und eine fortschreitende Ablagerung von GAGs in den Geweben zurückzuführen, die die supraglottischen oberen Atemwege umgeben, während die Obstruktion der unteren Atemwege die Ablagerung von GAGS in den Atemwegswänden mit der daraus resultierenden Tracheal- und Bronchomalazie widerspiegelt. Lungenvolumen und Brustausdehnung sind weiter begrenzt durch Kleinwuchs, Brustwanddeformitäten und abdominale Organomegalie. Klinische Manifestationen sind wiederkehrende Infektionen der oberen und unteren Atemwege, obstruktive Schlafapnoe (OSA) und beeinträchtigte Belastungstoleranz . Wenn Atemwegskomplikationen nicht diagnostiziert und angemessen behandelt werden, kann es zu Atemstillstand kommen, der zum frühen Tod führt . Es gibt Hinweise darauf, dass eine langfristige ERT mit einer nachhaltigen Verbesserung der Atemfunktion bei Patienten mit MPS IVA verbunden ist . Im Gegensatz dazu spezifische Interventionen über ERT hinaus sind erforderlich, um OSA und andere Formen von Schlafstörungen anzugehen Atmung (SDB).

CPAP verhindert den Kollaps der oberen Atemwege während der Inspiration und ist die Hauptstütze der Behandlung von OSA in der Allgemeinbevölkerung mit positiven Auswirkungen auf Blutdruck, Herzereignisse, Mortalität und Lebensqualität. Eine umfassende Überprüfung der Bewertungs- und Behandlungsoptionen für SDB bei MPS kommt zu dem Schluss, dass die Anwendung von CPAP den funktionellen Kollaps der Atemwege während der Inspiration im Schlaf verhindern und die obstruktionsbedingte pulmonale Hypertonie, Herzinsuffizienz und / oder Atemstillstand verbessern kann .

Eine alternative Therapieform ist für Patienten erforderlich, die entweder eine persistierende OSA trotz CPAP oder eine Hypoventilation während des Schlafes aufweisen. NIPPV sorgt für einen erhöhten Druck während der Inspirationsphase der Atmung, um die Beatmung zu verbessern. Obwohl die Ergebnisdaten bei MPS knapp sind, wurde die Wirksamkeit dieser Therapie bei einem breiten Spektrum von Krankheiten nachgewiesen, einschließlich neuromuskulärer und Brustwandstörungen; Dies sind Merkmale, die bei Patienten mit MPS häufig festgestellt werden. Es gibt Hinweise darauf, dass dieser Ansatz zu einer Verbesserung der Lebensqualität, der Funktionsfähigkeit und des Atemversagens führt .Zusätzlicher Sauerstoff kann für Personen verschrieben werden, die eine anhaltende nächtliche Sauerstoffentsättigung aufweisen, und für Patienten, die eine Therapie mit CPAP oder NIPPV nicht vertragen. Vorsicht ist geboten bei der Verschreibung von Sauerstoff wegen der bekannten Unterdrückung des Atemtriebs und der Erregung aus dem Schlaf mit dem Potenzial für entweder Verschlechterung der bereits bestehenden Hyperkapnie oder induzieren Beginn der Hyperkapnie bei anfälligen Patienten.Überlegungen zur Intervention SDB kann durch Anwendung von CPAP verwaltet werden, das Luft mit erhöhtem Druck über eine Maske liefert, die um die Nase und / oder den Mund passt; Es sollten jedoch Gesichtsanomalien berücksichtigt werden, die die Maskenanpassung erschweren können. Die Patienten sollten überwacht werden, um sicherzustellen, dass sie keine anhaltende Hypoventilation entwickeln. Um einer Lungenentzündung vorzubeugen, sollten Impfungen gegen Atemwegserreger, die Influenza- und Pneumokokkeninfektionen verursachen, empfohlen werden.

Anästhesie und chirurgische Eingriffe

Anwendung der Anästhesie bei Patienten mit MPS IVA (Tabelle 7)

Begründung und Evidenzbasis Patienten mit MPS IVA anästhesie für mehrere chirurgische Eingriffe und Untersuchungen während der Behandlung ihrer Krankheit werden jedoch aufgrund potenzieller Schwierigkeiten als risikoreich angesehen mit Maskenbeatmung und endotrachealer Intubation. Andere Risikofaktoren sind: das Vorhandensein schmaler Atemwege durch adeno-tonsilläre Hypertrophie und Deformierung der unteren Atemwege, odontoidale Hypoplasie, die eine mögliche Instabilität der Halswirbelsäule verursacht, und andere Skelettanomalien, die eine Deformierung des Brustkorbs und eine Lungendisposition verursachen. Darüber hinaus können auch kardiovaskuläre und neurologische Beeinträchtigungen vorliegen .

Unerwünschte Ereignisse (einschließlich Todesfälle und Lähmungen), die während der Anästhesie auftraten, wurden in der Literatur berichtet . Intubation und Extubation können bei Patienten mit MPS IVA aufgrund mehrerer Faktoren eine Herausforderung sein, darunter: eingeschränkte Mundöffnung; kurze Halslänge, eingeschränkter Bewegungsbereich (ROM) und Obstruktion der oberen Atemwege, die häufig durch hypertrophiertes Tonsillen- / Adenoidgewebe, eine große Zunge mit Mikrognathie, subglottische Verengung und atlantoaxiale Instabilität aufgrund von Odontoidhypoplasie und Bandlaxität verursacht wird . Bei einigen Patienten tritt auch eine Obstruktion der Luftröhre auf, die bei gleichzeitiger Obstruktion der oberen Atemwege häufig nicht erkannt wird und das Sterberisiko während der Anästhesie erhöhen kann . Die retrospektive Auswertung von 83 Intubationen von 108 Anästhetika (bei 28 Patienten) zeigte Schwierigkeiten bei der Intubation nach Zervixfusion . Atemwegsanomalien, einschließlich eines gewundenen Aussehens der Luftröhre und der Bronchien infolge der Anomalien im Hyalinknorpel und Ablagerungen von Glykosaminoglykanen, wurden beobachtet, was darauf hindeutet, dass MPS IVA zu Anomalien sowohl der oberen als auch der großen Atemwege führt .Das Management der Atemwege erfordert Sorgfalt, um die Neutralität der Halswirbelsäule aufrechtzuerhalten, und kann die Verwendung von Videolaryngoskopie oder faseroptischen Techniken erfordern. Obwohl hypothetisch, sollte eine schlechte Perfusion im Zusammenhang mit einer arteriellen Verengung und einem verringerten Foramina-Durchmesser infolge einer Dysostose von einem Anästhesisten erwartet, angemessen mit arteriellen Linien überwacht und während des Eingriffs im nahezu normalen Bereich unterstützt werden.

Obwohl die Epiduralanästhesie bei Patienten mit MPS IVA erfolgreich durchgeführt wurde , wird sie derzeit aufgrund von Beobachtungen von Rückenmarksinfarkten nach Operationen an den unteren Extremitäten, bei denen die Patienten eine Epiduralanästhesie zur postoperativen Schmerzbehandlung erhielten, nicht empfohlen . Obwohl Daten zur peripheren Nervenblockade fehlen, kann dieser Ansatz bei der Behandlung von Patienten mit MPS IVA in Betracht gezogen werden. Der Einsatz von Ultraschalltechnologie kann auch eine erfolgreiche Nervenblockade unterstützen. Eine intraoperative neurophysiologische Überwachung wird empfohlen, um signifikante Komplikationen in dieser Hochrisikopopulation zu verhindern; Die Verfügbarkeit ist jedoch äußerst unterschiedlich.

Hinweise zur Anwendung der Narkose Aufgrund des Risikos einer Obstruktion der oberen Atemwege darf die präoperative sedative Prämedikation mit Vorsicht und nur unter angemessener Überwachung angewendet werden. Die Beurteilung der Anatomie der oberen und unteren Atemwege (z. B. eine präoperative flexible Nasopharyngolaryngoskopie und eine dreidimensionale CT-Untersuchung, sofern möglich), der Herzfunktion und einer möglichen Instabilität der Halswirbelsäule sollte vor jedem Eingriff durchgeführt werden, der eine Sedierung oder Anästhesie erfordert. MRT-Untersuchungen der Wirbelsäule in neutraler Position oder vom Patienten initiierte Flexion / Extension-Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule können durchgeführt werden, um das Risiko einer Kompression und Instabilität des Rückenmarks zu beurteilen (Flexion Extension X-ray misst nur Instabilität). Flexion / Extension Imaging ist wichtig, um die Instabilität der Halswirbelsäule vor der Anästhesie zu bewerten. Die Häufigkeit der Bildgebung hängt sowohl vom Alter als auch vom klinischen Zustand des Patienten ab. Aufgrund möglicher instabiler Hals- und Brustwirbelsäulenregionen ist es wichtig, bei allen Operationen (einschließlich Intubation und Extubation) eine neutrale Halsposition beizubehalten, um Rückenmarksverletzungen (die zu Lähmungen führen können), sensorische Verletzungen mit Dysästhesieschmerzen und / oder Verlust der Propriozeption. Der Anästhesist sollte Techniken anwenden, die es ermöglichen, eine neutrale Halsposition beizubehalten, einschließlich der Verwendung einer Kehlkopfmaske Atemwege für kürzere Eingriffe oder Intubation mit einem Videolaryngoskop oder einem faseroptischen Zielfernrohr. Die Verwendung einer Sitzposition kann in Betracht gezogen werden, und es sollte eine Reihe von Optionen zur Verfügung stehen, um die Atemwege zu sichern und die Belüftung zu unterstützen. Wenn möglich, kann in einem sehr schwierigen Atemwegsszenario die Intubation abgeschlossen werden, während der Patient wach ist, und wenn der Patient anästhesiert ist, sollte die Verwendung von Paralytika vermieden werden, so dass die Spontanatmung aufrechterhalten wird, bis die Intubation erfolgreich abgeschlossen ist. Das Verschieben der Zunge vor der Intubation durch manuelles Zurückziehen mit einer Ringzange oder einem Stück Gaze kann bei Kindern mit MPS IVA den Zugang zum Kehlkopf erleichtern . Ein kleinerer Endotrachealtubus sollte verfügbar sein und ist in der Regel erforderlich, um eine intraoperative Schwellung der Atemwege zu vermeiden und eine erfolgreiche Extubation zu ermöglichen. Wenn möglich, sollten die Patienten im Operationssaal extubiert und gebeten werden, die Bewegung der unteren Extremitäten zu demonstrieren. Wenn eine sichere Intubation nicht erreicht werden kann, kann eine Tracheotomie vor einer längeren Operation oder zur Erleichterung der postoperativen Versorgung erwogen werden. Der mittlere arterielle Druck sollte aufrechterhalten werden, um die Perfusion des Rückenmarks zu maximieren und das Risiko einer Rückenmarksverletzung zu verringern. Ein intensivmedizinisches Management ist häufig nicht erforderlich, kann jedoch bei komplizierten oder längeren Eingriffen erforderlich sein, die eine postoperative Beatmung oder eine perioperative Tracheotomie erfordern. Wenn die Beatmung durch einen Endotrachealtubus durchgeführt wird, ist es am besten, eine frühe Extubation anzustreben, um die Schwellung der Atemwege zu minimieren. Wenn klinisch angezeigt, kann die Aufrechterhaltung der Intubation über Nacht nach dem Eingriff in Betracht gezogen werden, um eine Auflösung der Atemwegsschwellung zu ermöglichen. Die Extubation sollte von einem erfahrenen Anästhesisten durchgeführt werden, der in der Lage ist, die Atemwege vor der Extubation zu untersuchen und gegebenenfalls eine Reintubation durchzuführen. Wo immer möglich, sollten alternative Techniken (z. B. periphere Nervenblockade unter leichter Sedierung) in Betracht gezogen werden, um eine Vollnarkose und die damit verbundenen Risiken zu vermeiden. Das OP-Team sollte jedoch immer bereit sein, bei Bedarf eine Vollnarkose durchzuführen.

Überlegungen Nach einer Operation Zur Verringerung des Atemwegsödems ist die intraoperative Prophylaxe mit Steroiden die Standardbehandlung. Die Anwendung einer postoperativen Behandlung oder Prophylaxe kann bei einigen Patienten für 24 Stunden nach der Operation erforderlich sein. Eine Standardbehandlung für Patienten mit Obstruktion der oberen Atemwege sollte verfügbar sein, einschließlich NIPPV, CPAP und kontinuierlicher Überwachung der Atem- und Herzfunktion. Das intensivmedizinische Management ist nicht für alle Patienten obligatorisch, sollte jedoch bei Bedarf 24 bis 48 Stunden nach der Operation aufrechterhalten werden, da mögliche Komplikationen wie orale Sekrete, Steifheit des Brustkorbs, Herz- und Lungenversagen, Apnoe, Laryngospasmus, Bronchospasmus, Zyanose und Atemversagen auftreten.

Extremitätenoperationen bei Patienten mit MPS IVA (Tabelle 8)

Begründung und Evidenzbasis Patienten mit MPS IVA haben eine progressive Beteiligung des Bewegungsapparates; Daher sind mehrere orthopädische Eingriffe erforderlich in der Regel erforderlich, um Deformitäten vorzubeugen, die körperliche Funktion zu verbessern und Schmerzen zu lindern . Typische Merkmale von MPS IVA, die bei anderen Arten von MPS nicht auftreten, sind Gelenkhypermobilität und Deformität der Handgelenke, die zu schlaffen Handgelenken mit schwachem Griff und Verlust der Feinmotorik führen. Patienten mit MPS IVA haben eine Subluxation der Hüftgelenke und eine Gelenkinstabilität in den Knien, die Genu Valgum, Patellaluxation und Gangstörungen verschlimmern können . Fast alle Patienten mit MPS IVA entwickeln Genu Valgum in einem Ausmaß, das schwerwiegend genug ist, um operiert werden zu müssen . Eine Überprüfung der Literatur für die Ergebnisse der orthopädischen Chirurgie deuten darauf hin, dass die Korrektur von Genu Valgum durch Hemi-Epiphysiodese kann die Lebensqualität und Funktion verbessern, einschließlich einer verbesserten Gehstrecke (gemessen mit 6 MWT); Die Patienten bleiben jedoch im Vergleich zu gesunden Personen signifikant beeinträchtigt . Ein Fallbericht über Knieersatz bei zwei Patienten mit MPS IVA legt auch nahe, dass die Korrektur von Genu Valgum die mechanische Achse, Mobilität, ADL und QoL verbessert . Während es mehr Beweise für die Korrektur von Genu Valgum gibt, sind die Daten für andere Extremitätenoperationen begrenzt . Die Evidenz aus Fallberichten unterstützt die Verwendung einer Hüftrekonstruktion so früh wie möglich (vor dem 10. Lebensjahr), um das Fortschreiten der Subluxation und Hüftdysplasie zu minimieren und die Ergebnisse zu verbessern, Schmerzen zu lindern und den Hüftgelenkersatz nach chirurgischen Eingriffen zu erleichtern. Der Experte SC kommentierte, dass nach einer Hüftoperation eine verbesserte Funktion beobachtet wurde; Die Mehrheit der veröffentlichten Literatur legt jedoch nahe, dass die Ergebnisse einer Hüftoperation weitgehend nach dem radiologischen Erscheinungsbild mit geringer Korrelation mit der Funktion beurteilt werden. Die Beurteilung der Röntgenaufnahmen des Beckens zeigte keine Korrelation zwischen der Entfernung von 6 MWT und dem Grad der Hüftmigration, und Patienten mit einer Hüftmigration von mehr als 40% hatten keine erhöhte Wahrscheinlichkeit, an einen Rollstuhl gebunden zu sein . Insgesamt ist die Expertenmeinung der SC-Gruppe, dass Patienten nach einer Hüftoperation mobiler sind; Die Literatur ist jedoch spärlich und weitere Daten sind erforderlich, um diese Beobachtungen zu unterstützen.

Patientenauswahl für Intervention Vor orthopädischen Eingriffen Bei Patienten mit MPS IVA sollten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiken, Schmerzniveau, optimaler Zeitpunkt und Patientenpräferenz von Fall zu Fall berücksichtigt werden. Die Notwendigkeit einer Hüftoperation kann durch Hüftschmerzen, verminderte Gehausdauer und abnormale Röntgenbefunde bestimmt werden, die auf Hüftdysplasie oder Ausrichtung der unteren Extremitäten hinweisen. Die Operation zur Wachstumsmodulation sollte eingeleitet werden, sobald die Deformität beobachtet wird oder wenn der Tibia-Femur-Winkel größer als 15 Grad ist. Für optimale Ergebnisse sollte es früh während der Wachstumsphase aufgrund der Verlangsamung des Wachstums durchgeführt werden, die auftritt, wenn das Skelett reift, aber die klinische Expertenmeinung variiert in Bezug auf das ideale Alter, um die Operation durchzuführen. Der Zeitraum nach dem Beginn der ERT kann auch ein guter Zeitpunkt sein, um eine Operation zur Wachstumsmodulation durchzuführen. Hemi-Epiphysiodese ist innerhalb des ersten Lebensjahrzehnts indiziert, danach sollte eine Osteotomie in Betracht gezogen werden.

Derzeit gibt es keinen chirurgischen Eingriff an der Hand, der empfohlen werden kann, um die Griffschwäche zu verbessern, aber die lebenswichtige Flexibilität für den Transfer und eine angemessene ADL aufrechtzuerhalten. Externe maßgeschneiderte Schienen können getragen werden, um bei bestimmten Aufgaben zu helfen, z. schweres Heben. Ergotherapeuten sind wichtig, um bei ADL zu helfen, einschließlich der Bereitstellung von Geräten zur Durchführung notwendiger Aufgaben. Patienten mit schwachem Griff können lernen, sich an die notwendige ADL anzupassen.

Überlegungen zur prä- und postoperativen Überwachung und Beurteilung Das Hauptziel der Extremitätenchirurgie besteht nicht darin, die Gelenkfunktion zu verbessern oder wiederherzustellen, sondern Schmerzen zu lindern oder die Mobilität zu verbessern. Eine Goniometermessung durch einen Physiotherapeuten / Ergotherapeuten / Rheumatologen kann nützlich sein, ist jedoch möglicherweise nicht in allen Zentren verfügbar. Postoperative körperliche Untersuchungen sollten regelmäßig durchgeführt werden, da Patienten mit MPS IVA möglicherweise wiederholte Operationen / Eingriffe benötigen. Patienten, die sich einer Hemiepiphysiodese um das Knie auf einer Ebene (nur Tibia oder femoral) unterzogen haben und bei denen während der Nachsorge Anzeichen einer Progression von Genu valgum auftreten, sollten für ein zweites Wachstumsmodulationsverfahren auf der nicht operierten Ebene (Tibia oder femoral) in Betracht gezogen werden.

Überlegungen zur Operation Alle Operationen sollten von einem Anästhesisten mit Erfahrung in der Behandlung von MPS und / oder komplexem Atemwegsmanagement überwacht werden (siehe Anästhesieempfehlungen). Extremitätenoperationen sollten von einem Orthopäden mit einem grundlegenden Verständnis von MPS durchgeführt werden, einschließlich: klinisches Erscheinungsbild, muskuloskelettale Anomalien und radiologische Befunde. Nach einer Hüftoperation wird ein Krankenhausaufenthalt über Nacht empfohlen, um den Zugang zur Intensivstation zu ermöglichen, falls dies erforderlich ist, obwohl dies bei kleineren Operationen wie der Hemi-Epiphysiodese möglicherweise nicht erforderlich ist. Eine langfristige intensive physikalische Therapie wird nach der Operation empfohlen, um die Genesung zu verbessern.

Wirbelsäulenoperationen bei Patienten mit MPS IVA (Tabelle 9)

Begründung und Evidenzbasis Die Beteiligung der Wirbelsäule ist eine morbidität und Mortalität bei Patienten mit MPS IVA. Eine frühzeitige Diagnose und rechtzeitige Behandlung von Spinalstenose / Instabilität ist entscheidend für die Verhinderung oder Festnahme neurologischer Verschlechterung und Funktionsverlust. Die Beteiligung der Wirbelsäule bei Patienten mit MPS IVA erfolgt an drei Stellen. Zervikale Beteiligung, insbesondere Instabilität und Kompression bei C1–C2, ist sehr häufig und prädisponiert Patienten zu Myelopathie, Lähmung und plötzlichem Tod . Die obere zervikale und kraniozervikale Pathologie tritt häufig bei Patienten mit MPS IVA auf; Dens-Hypoplasie in Kombination mit Bandlaxität kann zu atlantoaxialer Instabilität und anschließend zu Spinalkanalstenose und Rückenmarkskompression führen . Obwohl die Instabilität des kraniozervikalen Übergangs bei Patienten mit MPS IVA eine wichtige Rolle bei der Pathologie der Halswirbelsäule spielt, Eine retrospektive Analyse von 28 Patienten legt nahe, dass eine Dekompressionsoperation ohne okzipito-zervikale Stabilisierung gute postoperative Ergebnisse liefern kann . Rückenmarkskompression kann auch auf zervikothorakaler Ebene auftreten und wird oft übersehen . Die Kompression des Rückenmarks aufgrund einer kyphotischen Deformität auf thorakolumbaler Ebene ist nicht so häufig, kann jedoch zu Querschnittslähmung führen . Evidenz aus kleinen Fallstudien bei Patienten mit MPS zeigt, dass die thorakolumbale Wirbelsäulenfusion mit guten Ergebnissen verbunden war .

ERT und HSCT sind von begrenztem Nutzen bei der Verhinderung der Entwicklung von Skelettdeformitäten bei Patienten mit MPS IVA, daher ist ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff wichtig, um neurologische Manifestationen zu behandeln. Wirbelsäuleninstabilität kann die Kompression des Rückenmarks verschlimmern; Daher kann eine Kombination mehrerer Operationen erforderlich sein. Basierend auf Expertenerfahrungen und einigen Fallserien / Studien besteht Konsens darüber, dass die kurzfristigen postoperativen Ergebnisse im Allgemeinen günstig sind, mit hohen Fusionsraten sowie unterschiedlichem Grad an neurologischer Verbesserung, verbesserten klinischen Ergebnissen und Verringerung der langfristigen Morbidität .

Patientenauswahl für die Intervention Indikationen für eine Operation sind die Kompression des zervikalen Rückenmarks, die durch klinische Symptome (einschließlich Schwäche, Taubheit, Parästhesie und Gangschwierigkeiten) und Anzeichen des oberen Motoneurons oder radiologische und MRT-Befunde (einschließlich einfacher radiologischer Befunde, die auf Stenose und Instabilität hindeuten, und MRT-Befunde von Extraduralstenose, Nabelschnurkompression, Myelomalazie und Instabilität).

Der Zeitpunkt der Operation sollte in Bezug auf den Herzklappenersatz in Betracht gezogen werden, da letzteres Verfahren den Patienten anschließend zu einer lebenslangen Antikoagulationstherapie verpflichten könnte.

Überlegungen zur Operation Wirbelsäulenoperationen sollten von einem Neurochirurgen und / oder Wirbelsäulenchirurgen durchgeführt werden, der ein grundlegendes Verständnis von MPS und des klinischen Erscheinungsbilds, von Muskel-Skelett-Anomalien und von Röntgenbefunden hat, die mit dieser Gruppe von Störungen verbunden sind .

Augenchirurgie bei Patienten mit MPS IVA (Tabelle 10)

Begründung und Evidenzbasis Die bemerkenswertesten ophthalmischen Manifestationen bei Patienten mit MPS IVA sind Pseudoexophthalmus sekundär zu flachen orbits, Hornhauttrübungsretinopathie und Optikusneuropathie . Obwohl die Hornhauttrübung bei Patienten mit MPS IVA im Allgemeinen mild ist, verschlechtert sich die Trübung tendenziell mit zunehmendem Alter, und bei einigen älteren Patienten wurde über schwere Trübungen berichtet . Bei Patienten mit MPS IVA mit Hornhauttrübung können klare Hornhauttransplantate erzielt werden, die bei einigen Patienten die Sehschärfe verbessern können . In Studien zur Hornhauttransplantation bei Patienten mit MPS IVA wurden keine Fälle von Abstoßung oder Rezidiv berichtet . Es sollte jedoch beachtet werden, dass diese Studien bei Erwachsenen durchgeführt wurden und die Abstoßungsraten bei Kindern tendenziell höher sind.

Die Patientenauswahl für die Intervention Eine Hornhauttransplantation sollte erst in Betracht gezogen werden, wenn die Retinopathie und die Sehnervenanomalien (durch Elektroretinographie und visuell evozierte Potentiale) beurteilt und als signifikanter Faktor für den Verlust des Sehvermögens ausgeschlossen wurden. Die Wahl der Operationstechnik für die Hornhauttransplantation (tiefe anteriore lamellare Keratoplastik versus penetrierende Keratoplastik ) sollte von Fall zu Fall getroffen werden. Es gibt einige aus der Allgemeinbevölkerung extrapolierte Hinweise darauf, dass eine Abstoßung nach PK wahrscheinlicher ist als nach DALK, daher sollte DALK bei Patienten mit MPS IVA in Betracht gezogen werden.

Überlegungen zur Intervention (z. B. bei Operation) Bei der Durchführung von Augenoperationen bei Patienten mit MPS IVA kann eine überwachte Anästhesie mit geeigneter Sedierung, einschließlich der Verwendung von nasalem CPAP / NIPPV, angewendet werden. Nach einer Hornhauttransplantation ist eine langfristige topische Behandlung erforderlich, ebenso wie eine regelmäßige (jährliche) ophthalmologische Langzeituntersuchung, um die Gesundheit des Hornhauttransplantats zu bestimmen und das Wiederauftreten von Hornhautablagerungen und die Kontrolle des Astigmatismus zu überprüfen. Anzeichen einer Abstoßung erfordern eine sofortige ophthalmologische Untersuchung, um ein Transplantatversagen zu verhindern. Follow-up ist erforderlich, um die Optikusneuropathie zu überwachen, die aufgrund eines erhöhten Hirndrucks auftritt. Zu den Symptomen können eine Verringerung der Sehschärfe, abnormale Pupillenreaktionen, neu auftretende Gesichtsfelddefekte oder Schwellungen des Sehnervs (oder häufiger Optikusatrophie) gehören.

Herz-Thorax-Chirurgie bei Patienten mit MPS IVA (Tabelle 11)

Begründung und Evidenzbasis Eine kardiale Beteiligung wird am häufigsten bei Patienten mit MPS I, II und VI berichtet . Die Ergebnisse einer Beobachtungsstudie an 54 jugendlichen und jungen erwachsenen Patienten mit MPS IVA identifizierten jedoch eine altersbedingte Aortenwurzeldilatation, verdickte linksseitige Herzklappen, erhöhte Herzfrequenz und beeinträchtigtes diastolisches Füllungsmuster . Bei 5/54 Patienten lag eine Klappenfunktionsstörung vor, wobei die Aorteninsuffizienz am häufigsten auftrat .

Die Patientenauswahl für die Interventionsleistung und die Interpretation der Echokardiographie sollte von einem Arzt durchgeführt werden, der mit den erwarteten pathologischen Befunden bei Patienten mit MPS IVA vertraut ist . Entscheidungen zum Klappenersatz sollten auf den aktuellen Richtlinien der European Society of Cardiology (ESC), der European Association for Cardio-Thoratic Surgery (EACTS) und der American Heart Association (AHA) in Verbindung mit der Bewertung bestehender Komorbiditäten, des operativen Risikos und des Rehabilitationspotenzials basieren. Ein Transkatheter-Aortenklappenersatz kann für einige MPS IVA-Patienten möglich sein. Das Ross-Verfahren ist bei Patienten mit systemischer Klappenerkrankung kontraindiziert und sollte nicht bei Patienten mit MPS IVA angewendet werden. Ein kleiner Klappenring kann einen Klappenersatz mit derzeit vorhandenen mechanischen und bioprothetischen Herzklappen ausschließen. Aortenwurzelersatz wurde bei Patienten mit MPS IVA nicht berichtet.Herzchirurgie Bei Patienten mit MPS IVA sollte in einem Kompetenzzentrum mit einem Team durchgeführt werden, das Erfahrung in der Behandlung von MPS und Hochrisiko-Klappenersatz hat. Wenn möglich, Ein Anästhesist sollte das Herzanästhesieteam während der präoperativen Beurteilung unterstützen, um die MPS-bezogene Anästhesieversorgung zu formulieren. Die Atemwegspflege, einschließlich der Notwendigkeit einer Tracheotomie, sollte von Fall zu Fall beurteilt werden. Bei der Behandlung von Patienten mit MPS IVA für Herzoperationen sollten die Anästhesieprinzipien (in den Anästhesieempfehlungen beschrieben) befolgt werden.

Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie bei Patienten mit MPS IVA (Tabelle 12)

Begründung und Evidenzbasis HNO-Manifestationen sind häufig bei Patienten mit MPS IVA. Dabei handelt es sich häufig um Hörstörungen, seröse Mittelohrentzündung und Deformitäten der Gehörknöchelchen, die einen erheblichen Einfluss auf den Funktionsstatus und die Lebensqualität des Patienten haben können . Gemischter Hörverlust ist häufiger als leitfähiger oder sensorineuraler Hörverlust allein . Adenotonsillektomie, Adenoidektomie mit Einsetzen von Mittelohr-Beatmungsschläuchen, Tonsillektomie, Tracheotomie und Exerese von Stimmbandpolypen) reduziert Hypoakusie, Mittelohrentzündung, Infektionen der oberen Atemwege, Auftreten von OSA und die Notwendigkeit von Typ-B-Tympanogrammen. Es wurde auch berichtet, dass sich die Lebensqualität bei einigen Patienten verbessert hat . Die Ergebnisse anderer nicht randomisierter Follow-up-Studien zeigen, dass eine Tonsillektomie und / oder Adenoidektomie die OSA bei der Mehrzahl der MPS-Patienten verbessert, die Rezidivrate nach Adenoidektomie jedoch hoch ist . Zu den Risiken gehört die Entwicklung einer sekundären Blutung nach Tonsillektomie und / oder Adenoidektomie. Darüber hinaus sind schwierige Intubationen bei diesen Patienten häufig und können tödlich sein . Fortgeschrittene chirurgische Optionen wie Uvulopalatopharyngoplastik, Unterkieferfortschrittschirurgie oder Zungenverkleinerung sind derzeit experimentell. Während ein Mitglied des SC Erfahrung hatte, liegen derzeit nicht genügend Daten und Erfahrungen vor, um Empfehlungen zur Anwendung dieser invasiven Verfahren bei Patienten mit MPS IVA abzugeben.

Überlegungen zur Operation Impfungen gegen Atemwegserreger, die Influenza- und Pneumokokkeninfektionen verursachen, werden empfohlen, um eine Lungenentzündung zu verhindern. Das Einsetzen von Beatmungsschläuchen sollte gemäß den Richtlinien für die allgemeine pädiatrische Bevölkerung erfolgen . Vor der Durchführung einer Tonsillektomie sollten Kinder mit MPS IVA vom Kliniker zur Polysomnographie überwiesen werden, um sie auf SDB zu untersuchen . Patienten mit Tonsillektomie und / oder Adenotonsillektomie sollten stationär beobachtet werden und müssen möglicherweise in der frühen postoperativen Phase im Krankenhaus bleiben, vorzugsweise auf der Intensivstation, um die Durchgängigkeit der Atemwege zu überwachen. Möglicherweise müssen sie weitere Tage im Krankenhaus bleiben, um eine engmaschige Überwachung auf mögliche Blutungen und andere Komplikationen zu ermöglichen. Patienten mit Beatmungsschläuchen sollten alle 3 Monate untersucht und eine postoperative audiologische Untersuchung durchgeführt werden, wenn sich das Gehör nicht verbessert. Der Anästhesieplan sollte gemeinsam mit dem HNO-Arzt und dem Anästhesieteam besprochen werden. Vorsichtsmaßnahmen zur Verhinderung der Kompression des Rückenmarks sollten während chirurgischer Eingriffe getroffen werden.