Die folgende Erklärung ergänzt und aktualisiert bestimmte Abschnitte zweier früherer Erklärungen zur Hepatitis-B-Virusprophylaxe (MMWR 1981;30:423-35 und MMWR 1982;31:317-28 {1,2}). Those statements should be consulted regardingpreexposure use of hepatitis B vaccine and prophylaxis of hepatitis A.

INTRODUCTION

Prophylactic treatment to prevent hepatitis B (HB) infection afterexposure to hepatitis B virus (HBV) should be considered in severalsituations: perinatal exposure of an infant born to a hepatitis B surfaceantigen (HBsAg)-positive mother, accidental percutaneous or permucosalexposure to HBsAg-positive blood, or sexual exposure to an HBsAg-positiveperson. In jeder dieser Einstellungen ist das Risiko einer HB-Infektion bekannthoch und rechtfertigt vorbeugende Maßnahmen. Frühere Empfehlungen für Die postoperative Expositionsprophylaxe stützten sich auf die passive Immunisierung mit spezifischem Hepatitis-B-Immunglobulin (HBIG) (1). Der jüngste Nachweis einer hohen Wirksamkeit des HB-Impfstoffs in Kombination mit HBIG bei der Prävention einer chronischen HBinfektion bei Säuglingen HBsAg-positiver Mütter erfordert jedoch die Überarbeitung der Empfehlungen zur Postexpositionsprophylaxe (3) (Tabelle 1).

Die passive Immunisierung mit HBIG allein war teilweise wirksam bei der Verhinderung von klinischem HB in Studien an medizinischem Personal nach Nadelstichunfällen (4) und sexueller Exposition gegenüber Partnern mit akutem HB (5). Darüber hinaus wurde gezeigt, dass die HBIG-Prophylaxe den Prozentsatz vonkinderkinder, die nach perinataler Exposition gegenüber HBsAg-positiven Müttern zu chronischen HBV-Trägern werden (6). Bei perinatalen und Nadelstichexpositionen ist HBIGALON jedoch nur zu etwa 75% wirksam, selbst wenn es sehr bald nach der Exposition verabreicht wird, bietet möglicherweise nur vorübergehenden Schutz und ist teuer (über 150 USD pro Erwachsenendosis).

Mit der Entwicklung des HB-Impfstoffs ergab sich die Möglichkeit, dass HBvaccine allein oder in Kombination mit HBIG für die Postexpositionsprophylaxe nützlich sein könnte. Studien haben gezeigt, dass das Ansprechen auf den HB-Impfstoff durch die gleichzeitige Verabreichung von HBIG nicht beeinträchtigt wird und dass die Kombination von HB-Impfstoff und einer HBIG-Dosis sofort und anhaltend hohe Konzentrationen an schützenden Antikörpern gegen das Hepatitis-B-Oberflächenantigen (Anti-HBs) erzeugt (7). Eine kürzlich durchgeführte Studie, in der die Wirksamkeit des HB-Impfstoffs in Kombination mit einer Einzeldosis HBIG bei der Verhinderung der perinatalen Übertragung von HBsAg-Trägermüttern untersucht wurde, die ebenfalls positiv auf Hepatitis-B- „e“ -Antigen (HBeAg) getestet wurden, zeigte, dassdiese Kombination bei der Verhinderung des HBV-Trägerzustands bei Säuglingen hochwirksam und signifikant wirksamer war als Mehrfachdosen von HBIG allein (3).

PERINATALE ÜBERTRAGUNG

Die Übertragung von der Mutter auf das Kind während der Geburt ist eine dereffizientesten Arten der HBV-Übertragung. Wenn die Mutter sowohl für HBsAg als auch für HBeAg positiv ist, infizieren sich etwa 80% bis 90% der Säuglinge. Obwohl die Infektion in der akuten Phase selten symptomatisch ist, werden etwa 90% dieser infizierten Säuglinge zu chronischen HBV-Trägern. Es wurde geschätzt, dass 25% dieser chronischen Träger an Zirrhose oder primärem hepatozellulärem Karzinom sterben können (3). Darüber hinaus sind solche Personen infektiös und weibliche Trägerkann anschließend den Zyklus der perinatalen Übertragung verewigen. Wenn dieHBsAg-positive Trägermutter ist HBeAg-negativ oder wenn Anti-HBe vorhanden ist,tritt die Übertragung in weniger als 25% bzw. 12% der Fälle auf. Eine solche Übertragung führt selten zu einer chronischen HBV-Übertragung; es wurde jedoch über schwere akute Erkrankungen, einschließlich tödlicher fulminanter Hepatitis beim Neugeborenen, berichtet (8,9). Selbst wenn keine perinatale Infektion auftritt, besteht für das Kind möglicherweise das Risiko einer späteren Infektion durch andere familiäre Kontakte. Aus diesen Gründen wird die Prophylaxe von Säuglingen aller HBsAg-positiven Mütter empfohlen, unabhängig vom HBeAg- oder Anti-HBe-Status der Mutter.

Das primäre Ziel der Postexpositionsprophylaxe für exponierte Säuglinge istPrävention des HBV-Trägerzustands. Darüber hinaus besteht die Notwendigkeit, das häufige Auftreten einer schweren klinischen Hepatitis bei einigen dieser Säuglinge zu verhindern. Die Verabreichung von 0,5 ml HBIG an einen Säugling einer HBsAg-, HBeAg-positiven Mutter kurz nach der Geburt und wiederholt nach 3 Monaten und 6 Monaten verringert die Wahrscheinlichkeit einer chronischen Infektion von etwa 90% auf etwa 25% (Wirksamkeit etwa 75%). Die derzeitige Verwendung von HB-Impfstoff und verschiedenen Kombinationen von HBIG erhöht die Wirksamkeit auf nahezu 90%. Da etwa 5% der perinatalen Infektionen in utero auftreten können, scheint es wahrscheinlich, dass keine Form der postnatalen Prophylaxe unter diesen Umständen zu 100% wirksam ist.

Die gleichzeitige Verabreichung von HBIG und Impfstoff scheint die Wirksamkeit des Impfstoffs nicht zu beeinträchtigen. Es wurde gezeigt, dass der HB-Impfstoff gleichermaßen immunogen ist Inneonate, ob in 10-ug- oder 20-ug-Dosen gegeben. Die Verwendung von HB-Impfstoff inKombination mit HBIG in der perinatalen Umgebung hat die Vorteile der Erhöhung der Wirksamkeit, wodurch die Notwendigkeit für die zweite und dritte Dosis vonhbig, und bietet langfristige Immunität für diejenigen, die nicht infiziert sind duringthe perinatalperiode.

Mütterliches Screening

Da die Wirksamkeit dieses Regimes von der Verabreichung von HBIG am Tag der Geburt abhängt, ist es wichtig, dass HBsAg-positive Mütter vor der Geburt identifiziert werden. Mütter, die zu Gruppen gehören, von denen bekannt ist, dass sie ein hohes Hbinfektionsrisiko haben (Tabelle 2), sollten während eines vorgeburtlichen Besuchs routinemäßig auf HBsAg getestet werden. Wenn eine Mutter, die zu einer Hochrisikogruppe gehört, nicht in der Schwangerschaft untersucht wurde, sollte das HBsAg-Screening zum Zeitpunkt der Entbindung oder so bald wie möglich danach durchgeführt werden.

Management von HBsAg-positiven Müttern und ihren Neugeborenen

Das entsprechende geburtshilfliche und pädiatrische Personal sollte direktvon HBsAg-positiven Müttern benachrichtigt werden, damit das Personal geeignete Vorkehrungen treffen kann, um sich selbst und andere Patienten vor infektiösem Material, Blut und Sekreten zu schützen, und so kann das Neugeborene unverzüglich nach der Geburt eine Therapie erhalten.

Jüngste Studien in Taiwan und den Vereinigten Staaten haben die Wirksamkeit des folgenden Regimes bestätigt (Tabelle 3). Andere Zeitpläne waren ebenfalls wirksam (3,10,11). Die wichtigste Überlegung für alle diese Therapien ist theneed HBIG so bald wie möglich zu geben, nachdem das Kind physiologicallystablized nach der Geburt hat.

HBIG (0,5 ml) sollte intramuskulär (IM) nach der physiologischen Stabilisierung des Säuglings und vorzugsweise innerhalb von 12 Stunden nach der Geburt verabreicht werden. Die Wirksamkeit von HBIG nimmt deutlich ab, wenn die Behandlung über 48 Stunden hinaus verzögert wird. HB-Impfstoff sollte IM in drei Dosen von 0,5 ml verabreicht werdenimpfstoff (10 ug) jeweils. Die erste Dosis sollte innerhalb von 7 Tagen nach der Geburt verabreicht werden und kann gleichzeitig mit HBIG, jedoch an einer separaten Stelle verabreicht werden. Die zweite und dritte Dosis sollten 1 Monat bzw. 6 Monate nach der ersten Dosis verabreicht werden (Tabelle 1). HBsAg-Tests nach 6 Monaten können zu bestimmten Zwecken durchgeführt werden, da die HBsAg-Positivität nach 6 Monaten auf ein Therapieversagen hinweist und die dritte Impfstoffdosis nicht verabreicht werden muss, wenn eine HBsAg-Positivität festgestellt wird. Wenn der HBsAg-positive Status einer Mutter erst nach der Entbindung festgestellt wird,sollte eine Prophylaxe dennoch durchgeführt werden, wenn eine venöse (nicht Nabelschnurblutprobe) des Säuglings HBsAg-negativ ist. Tests auf HBsAg und Anti-HBs werden nach 12-15 Monaten empfohlen, um den endgültigen Erfolg oder Misserfolg der Therapie zu überwachen. IfHBsAg gefunden wird, ist es wahrscheinlich, dass das Kind ein chronischer Träger ist. Wenn HBsAg nicht nachweisbar ist und Anti-HBs vorhanden ist, wurde das Kind geschützt. Seitmutterlicher Antikörper gegen das Kernantigen (Anti-HBc) kann länger als 1 Jahr bestehen bleiben, Tests auf Anti-HBc können in diesem Zeitraum schwierig zu interpretieren sein.HB-Impfstoff ist ein inaktiviertes Produkt, und es wird vermutet, dass es nichtinterferieren mit anderen gleichzeitig verabreichten Impfstoffen für Kinder (12).Bei der Geburt verabreichtes HBIG sollte die orale Verabreichung von Polio- und Diphtherie-Tetanus-Pertussis-Impfstoffen im Alter von etwa 2 Monaten nicht beeinträchtigen(Tabelle 3).

AKUTE EXPOSITION GEGENÜBER HBsAg-HALTIGEM BLUT

Es gibt keine prospektiven Studien, die direkt die Wirksamkeit einer Kombination von HBIG und HB-Impfstoff bei der Prävention von klinischem HB nach perkutaner oder Schleimhautexposition gegenüber HBV testen. Da jedoch Arbeitnehmer im Gesundheitswesen, die einem solchen Unfallrisiko ausgesetzt sind, Kandidaten für einen HB-Impfstoff sind und da eine Kombination aus HBIG und Impfstoff bei perinataler Exposition wirksamer ist als HBIG allein, ist es sinnvoll, sowohl den HB-Impfstoff als auch HBIG nach einer solchen Exposition zu empfehlen. Diese Kombination bietet eine verlängerte Immunität gegen nachfolgende Expositionen und kann auch die Wirksamkeit bei der Prävention von HB in solchen Situationen nach der Exposition erhöhen. Da die zweite HBIG-Dosis nicht als notwendig erachtet wird, wenn der Impfstoff angewendet wird, sind die Kosten für die Kombinationsbehandlung in der Regel geringer als die Kosten für zwei HBIG-Dosen allein. Wenn die Exposition gegenüber Bluttritt in Situationen auf, in denen der HBsAg-Status des Blutes unbekannt ist, siehe“Immunglobuline zum Schutz vor Virushepatitis“ (1). Wenn HBsAgtesting die Quelle des Bluts aufdeckt, um positiv zu sein, sollte der followtreatment Zeitplan so bald wie möglich eingeleitet werden.

Bei perkutaner (Nadelstich-), okulärer oder Schleimhautexposition gegenüber Blut, von dem bekannt ist, dass es HBsAg enthält, und bei menschlichen Bissen von HBsAg-Trägern, die in die Haut eindringen, sollte eine Einzeldosis HBIG (0,06 ml / kg oder 5,0 ml für Erwachsene) so bald wie möglich nach der Exposition und, falls möglich, innerhalb von 24 Stunden verabreicht werden. HB-Impfstoff 1 ml (20 ug) sollte so früh wie möglich an einer separaten Stelle verabreicht werden, jedoch innerhalb von 7 Tagen nach der Exposition, wobei die zweite und die dritte Dosis 1 Monat bzw. 6 Monate nach der ersten Dosis verabreicht werden (Tabelle 1). Wenn HBIG nicht verfügbar ist, kann Immunglobulin (IG {früher ISG oder „Gammaglobulin“}) in einer äquivalenten Dosierung (0,06 ml / kg oder 5,0 ml für Erwachsene) verabreicht werden. Wenn anindividual mindestens zwei Dosen HB-Impfstoff vor einer accidentalexposure empfangen hat, ist keine Behandlung notwendig, wenn serologische Tests ausreichende Niveaus (> 10 S/N durch RIA) von Anti-HBs zeigen. Für Personen, die sich gegen eine HBV-Impfung entscheiden, kann das zuvor empfohlene HBIG-Regime mit zwei Dosen angewendet werden (1).

HBIG FÜR SEXUELLE KONTAKTE VON PERSONEN MIT AKUTER HBV-INFEKTION

Sexuelle Kontakte von Personen mit akuter HB-Infektion haben ein erhöhtes Risiko, eine HB-Infektion zu bekommen. Zwei veröffentlichte Studien haben den Wert von Bewertetpostexpositionsprophylaxe für regelmäßige sexuelle Kontakte von Personen mit akuter HBinfektion. Eine zeigte, dass HBIG signifikant wirksamer war als IG, das kein messbares Anti-HBs enthielt, um sowohl eine HB-Infektion als auch eine klinische Erkrankung zu verhindern (5). Die zweite Studie zeigte jedoch vergleichbare Krankheitserscheinungen bei Personen, die HBIG und IG mit den erhöhten Anti-HBs-Spiegeln erhielten, die in derzeit verfügbaren Chargen gefunden wurden (13). Da die Daten begrenzt sind, ist der Zeitraum nach der sexuellen Exposition, in dem HBIG wirksam ist, unbekannt, aber die Extrapolation aus anderen Einstellungen macht es unwahrscheinlich, dass dieser Zeitraum 14 Tage überschreiten würde. Der Wert des HB-Impfstoffs allein in dieser Einstellung istunbekannt. Da jedoch etwa 90% der Personen mit akuten HB-Infektionen innerhalb von 15 Wochen nach der Diagnose Hb-SAG-negativ werden, ist das Potenzial für eine wiederholte Exposition in der Regel selbstlimitiert. HB-Impfstoff wird nicht routinemäßig empfohlensolche Expositionen.

Es wird empfohlen, Sexualpartner vor der HBIG-Behandlung auf Anfälligkeit zu untersuchen, wenn die HBIG-Verabreichung nicht über 14 Tage nach der letzten Exposition hinaus verzögert wird. In einer Studie waren 27% der regulären Sexualpartner (heterosexuell) zum Zeitpunkt der Bewertung positiv auf HBsAg oder Anti-HBs(5). Unter den homosexuellaktiven Männern haben über 50% Marker, die auf eine Vorinfektion hinweisen, und 5% -6% sind HBsAg-positiv (2). Der Test auf Anti-HBc ist der effizienteste Prescreening-Test, der in dieser Bevölkerungsgruppe angewendet werden kann.

Eine Einzeldosis von HBIG (0,06 ml / kg oder 5 ml für Erwachsene) wird empfohlen fürunempfängliche Personen, die sexuellen Kontakt mit einer HBsAg-positiven Person hatten, wenn HBIG innerhalb von 14 Tagen nach dem letzten sexuellen Kontakt gegeben werden kann, und für Personen, die weiterhin sexuellen Kontakt mit einer Person mit akutem HB haben werden, bevor HBsAg bei dieser Person verloren geht (Tabelle 1). Bei Expositionen zwischen Heterosexuellen sollte eine zweite HBIG-Dosis verabreicht werden, wenn der Indexpatient 3 Monate nach dem Nachweis HBsAg-positiv bleibt. Wenn der Indexpatient ein bekannter HBV-Träger ist oder 6 Monate lang HBsAg-positiv bleibt, sollte der HB-Impfstoff regelmäßigen sexuellen Kontakten angeboten werden. Bei Expositionen unter homosexuellen Männern sollte die HB-Impfserie zu dem Zeitpunkt eingeleitet werden, zu dem HBIG nach einer sexuellen Exposition verabreicht wird, da der HB-Impfstoff für alle akzeptablen homosexuellen Männer empfohlen wird (2). Zusätzliche Dosen von HBIG sind unnötig, wennimpfung wird gegeben. Da aktuelle IG-Lose Anti-HBs enthalten, bleibt es eine wichtige Alternative zu HBIG, wenn HBIG nicht verfügbar ist.

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