EINFÜHRUNG

Ein 25-jähriger Mann wurde der Schlafklinik mit einer Hauptbeschwerde über übermäßige Tagesmüdigkeit vorgestellt und erlebte nächtliche „Erstickungsepisoden“, die einige Jahre zurückreichen. Seine Epworth Sleepiness Scale Score war 13. Seine übliche Schlafenszeit und Aufstiegszeit waren 23:00 und 07:00, beziehungsweise. Es gab keine Vorgeschichte von Schnarchen, und der Patient leugnete eine Vorgeschichte von Kataplexie, hypnopompischen / hypnagogischen Halluzinationen oder Schlaflähmung. Sechs Wochen vor seiner Schlafstudie hatte sein Hausarzt Paroxetin 20 mg täglich verschrieben, und 2 Wochen vor der Studie war Trazodon 50 mg vor dem Schlafengehen zu seiner Medikation hinzugefügt worden. Diese Medikamente wurden verschrieben, um Depressionen mit komorbider Angst zu behandeln, die seit vielen Jahren vorhanden waren, aber derzeit nicht behandelt wurden. Trotz eines regelmäßigen Schlafplans von 8 Stunden pro Nacht schlief er oft bei der Arbeit ein. Der Patient stellte fest, dass seine übermäßige Tagesschläfrigkeit vor der Einnahme der Antidepressiva lag. Seine Familiengeschichte war positiv für einen Vater mit obstruktiver Schlafapnoe. Seine körperliche Untersuchung ergab normale Vitalfunktionen mit einem Body-Mass-Index von 23,5. Die Untersuchung von Kopf, Ohren, Augen, Nase und Rachen war ebenso unauffällig wie die Herz-Lungen-Untersuchung.

Ein diagnostisches Polysomnogramm (PSG) über Nacht wurde mit dem in Abbildung 1 gezeigten Hypnogramm und einer Zusammenfassung der relevanten Ergebnisse in Tabelle 1 erhalten.

Nach dem PSG wurde schließlich ein Multiple-Sleep-Latency-Test (MSLT) durchgeführt, um den Schweregrad der Schläfrigkeit objektiv zu bewerten (Tabelle 2).

DISKUSSION

Obwohl eine klinische Depression mit Hypersomnie einhergehen kann, rechtfertigte die Beschwerde unseres Patienten über nächtliche Erstickungsepisoden eine weitere polysomnographische Auswertung, um Schlafstörungen auszuschließen Atmung als beitragende Ursache. Zusätzlich zu den leichten Schlafstörungen Atmung auf dem Polysomnogramm gesehen, der signifikante Anstieg des Anteils des REM-Schlafes auf seinem Hypnogramm, REM Rebound genannt, und die 2 SOREMPs auf MSLT gesehen waren wichtige Erkenntnisse des Falles. Jeder von ihnen wird der Reihe nach angesprochen.Bei gesunden Erwachsenen macht der REM-Schlaf 20% bis 25% der gesamten Schlafzeit aus. Der REM-Schlaf tritt alle 90-120 Minuten einer Nacht auf und nimmt mit jeder REM-Periode zu. Es kann 4 bis 5 REM-Schlafphasen pro Nacht geben.1 Bei unserem Patienten hingegen bestand 58% der gesamten Schlafzeit aus REM-Schlaf. Es gibt mehrere Ursachen für den erhöhten REM-Schlafanteil, wie in Tabelle 3.1–8

Der Bericht des Patienten über die Deaktivierung von Hypersomnie stand in keinem Verhältnis zu seinen PSG-Befunden über Nacht, und so haben wir uns entschieden, die MSLT durchzuführen und zu interpretieren, obwohl einige der MSLT-Richtlinien nicht genau erfüllt wurden.9,10 MSLT-Richtlinien empfehlen eine mindestens 2-wöchige Wartezeit von Medikamenten mit Nebenwirkungen, die den Schlaf stören, einschließlich Alkohol, Antidepressiva oder Betäubungsmitteln;9,10 nach Rücksprache mit dem Hausarzt war jedoch zu spüren, dass sein psychiatrischer Zustand es nicht zuließ, seine Antidepressiva abzusetzen. MSLT-Richtlinien schlagen vor, dass der erste Nap 1,5 bis 3 Stunden nach Beendigung der vorangegangenen nächtlichen Studie beginnt und mindestens 360 Minuten nächtlicher Schlaf für aussagekräftige MSLT-Ergebnisse aufgezeichnet werden müssen. Obwohl die AASM-Richtlinien in unserem Schlaflabor routinemäßig befolgt werden, führte ein versehentliches frühes „Licht an“ zu einer Schlafzeit von 357 min, was unserer Meinung nach in diesem Fall immer noch eine aussagekräftige klinische Interpretation der Daten ermöglichte. Unser Patient hatte eine mittlere Schlaflatenz von 14 min, die trotz seiner Beschwerden über übermäßige Hypersomnolenz in den normalen Bereich fällt. Beachten Sie, dass die mittlere Schlaflatenz möglicherweise durch die Tatsache verzerrt wurde, dass der Patient während des Nickerchens V kein Nickerchen machen konnte. Während 2 oder mehr SOREMPs eine Frage der Narkolepsie aufwerfen könnten, erfordert diese Diagnose auch eine mittlere Schlaflatenz von < 8 min, die unser Patient nicht hatte. SOREMPs können auch in anderen klinischen Situationen auftreten, wie Tabelle 4 zeigt.1-8

Wir führten weitere Befragungen durch, um die überraschende Menge an REM-Schlaf und das Vorhandensein von SOREMPs im Zusammenhang mit seiner normalen mittleren Schlaflatenz zu erklären. Obwohl er uns vor der PSG oder MSLT keine Änderungen in seinem Medikamentenregime gemeldet hatte, gab er zu einem späteren Zeitpunkt bekannt, dass er Paroxetin und Trazodon 3 Tage vor seiner PSG wegen Nebenwirkungen abgesetzt hatte und dass er diese Medikamente dann in der Nacht der PSG wegen zunehmender Angst vor dem Krankenhausaufenthalt wieder aufgenommen hatte. Darüber hinaus führte die zunehmende Angst auch dazu, dass der Patient Diazepam 5 mg in der Nacht vor dem PSG und 5 mg am Morgen des MSLT einnahm; Dies wurde am Tag des MSLT auf seinem Urintoxikologiebildschirm entdeckt. Interessanterweise gab es keinen Anstieg der Anzahl der Schlafspindeln am PSG über Nacht oder am MSLT, die zuvor mit der Verabreichung von Diazepam in Verbindung gebracht wurden.11 Nach reiflicher Überlegung könnte die Angst des Patienten auch zu seiner längeren mittleren Schlaflatenz beigetragen haben, da er damit beschäftigt war, das Krankenhaus am Nachmittag zu verlassen, und während des letzten Nickerchens nicht einschlafen konnte.Der Schlüssel aus diesem Fall ist, dass eine große Menge an REM-Schlaf, die bei einem PSG und SOREMPs bei einem MSLT beobachtet wird, durch einen Entzug von REM-unterdrückenden Medikamenten verursacht werden kann und nicht unbedingt auf Narkolepsie hinweist.1-4,8 Bei unserem Patienten führte der abrupte Entzug von Paroxetin und Trazodon höchstwahrscheinlich zu diesen dramatischen Befunden. Unsere Diagnose wird durch die Störfaktoren der Depression des Patienten erschwert, die auch den REM-Schlaf erhöhen können,1,7-9 und die leichte Schlafapnoe des Patienten, die am nächsten Tag zu SOREMPs bei MSLT führen kann.1,4,5 Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass der Schweregrad der REM-Erholung allein durch diese Probleme erklärt wird. Angesichts der zahlreichen Störvariablen wurde beschlossen, die PSG und MSLT des Patienten zu wiederholen, wenn sein psychiatrischer Zustand stabiler war und die Medikamente sicher abgesetzt werden konnten.

1. Angesichts einer Schlafstudie, die einen REM-Rebound zeigt, sollten Patienten nicht nur zu aktuellen Medikamenten und Freizeitdrogenkonsum befragt werden, sondern auch zu Änderungen der Medikamente oder der Schlafroutine in den Wochen vor dem Test

2. Routinemäßiges Drogenscreening und Medikamentenspiegel können hilfreich sein, um zu bestätigen, dass die MSLT-Ergebnisse nicht pharmakologisch induziert sind.

3. Das Vorhandensein von 2 SOREMPs sollte nicht automatisch mit der Diagnose einer Narkolepsie gleichgesetzt werden.

4. Ein REM-Rebound-Phänomen sollte Teil der Differentialdiagnose sein, wenn ein hoher Prozentsatz des REM-Schlafes in einem Polysomnogramm beobachtet wird, insbesondere im Zusammenhang mit einer hohen Schlafeffizienz.

OFFENLEGUNGSERKLÄRUNG

Dies war keine von der Industrie unterstützte Studie. Die Autoren haben keine finanziellen Interessenkonflikte angegeben.