Ein 48-jähriger Mann zeigt drei Wochen lang eine Verschlechterung der Atemnot und pleuritischer Brustbeschwerden. Eine Woche vor dem Auftreten dieser Symptome, Er bemerkte zunehmende Müdigkeit, Gewichtsverlust, Bauchbeschwerden, und anhaltende Hämaturie Er war ansonsten gesund und nahm keine Medikamente ein.Die körperliche Untersuchung zeigt einen tachypnotischen, aber hämodynamisch stabilen Patienten mit Fülle des linken oberen Quadranten. CT Brust und Bauch, zeigen die folgenden (siehe rechts).

Ein CT-Scan der Brust des Patienten.

Sie vermuten, dass dieser Befund sekundär zu einem extrapulmonalen Prozess ist. Welche einigende Diagnose ist am wahrscheinlichsten für diese Ergebnisse verantwortlich? Was ist Ihre Diagnose?

1. Antiphospholipid-Syndrom
2. Antithrombin-III-Mangel
3. Nierenzellkarzinom
4. Protein-C-Mangel
5. Prostatakarzinom

Diskussion

Die Antwort ist C: Nierenzellkarzinom (RCC) mit Kavalerweiterung, die PE verursacht; Dies deutet darauf hin, dass die PE auf Tumorthrombus zurückzuführen war. Das Foto auf S. 8 zeigt Bereiche erhöhter Dämpfung in den prominenten rechten und linken Lungenarterien, im Einklang mit einer Sattel-Lungenembolie. Eine MRT des Abdomens (siehe Foto oben) zeigt eine große linke Nierenmasse, die sich zu Gerotas Faszie und in die linke Nierenvene erstreckt und leicht in die Vena cava inferior (IVC) hineinragt.

Das MRT zeigt einen okklusiven Thrombus in der linken Nierenvene mit Ausbreitung in die Vena cava inferior. Der Patient unterzog sich einer linksradikalen Nephrektomie, einer Thrombektomie der unteren Hohlvene und einer Sattelembolektomie. Die histologische Untersuchung der Masse und des Thrombus bestätigte die Diagnose. Er hatte eine ereignislose Genesung und wurde aus dem Krankenhaus entlassen.

RCC macht etwa 80% aller primären Nierentumoren aus und wird allgemein als „Internistentumor“ bezeichnet.“ Hämaturie ist das häufigste Symptom. Es wird von Flankenschmerzen und einer tastbaren Bauchmasse in weniger als 15% der Fälle begleitet.1 Die Diagnose eines RCC wird aufgrund des verzögerten klinischen Erscheinungsbilds häufig zu spät gestellt, und 20% der Patienten haben bei der Erstdiagnose eine metastasierte Erkrankung.2 PE aufgrund eines Tumorthrombus als erste Manifestation von RCC ist selten, aber eine anerkannte Entität, die zu Dyspnoe, pleuritischen Brustschmerzen, Hypoxämie und – in schweren Fällen — akutem Cor pulmonale mit hämodynamischem Versagen führt.3-5

Eine MRT des Abdomens des Patienten, die eine große linke Nierenmasse zeigt.

Bei Patienten mit Verdacht auf RCC ist eine Staging-CT erforderlich, und eine MRT ist erforderlich, wobei zusätzlich eine transösophageale Echokardiographie verwendet wird, um die Verlängerung des kephalen Thrombus zu bewerten, wenn dies angezeigt ist.6 IVC-Tumorthrombus tritt in 4% -10% aller Fälle auf, wobei er meistens aus der Nierenvene stammt und sich kranial erstreckt und sich anschließend in die Lunge ausbreitet.7 Das Überleben bei lokaler nicht metastasierter Erkrankung mit IVC-Thrombus unterscheidet sich nicht davon, ob eine Nierenvenenverlängerung auftritt oder nicht, und liegt nach chirurgischer Resektion und Thrombektomie zwischen 40% und 69%.8 Bei Patienten mit Fernmetastasen, die eine venale Kavalthrombektomie erfordern, liegen die Fünfjahresüberlebensraten zwischen 0% und 12,5%.2

Der erste Fall einer erfolgreichen Entfernung eines PE nach RCC wurde 1977 dokumentiert.1 Ziel der Operation ist die Tumorresektion und Prävention wiederkehrender embolischer Ereignisse. Es ist das einzige wirksame Mittel zur Verbesserung des Überlebens bei intravaskulärem Tumor. Eine präoperative Antikoagulation kann bei Patienten mit PE gerechtfertigt sein, sollte jedoch nach einer endgültigen chirurgischen Behandlung aufgrund eines erhöhten Blutungsrisikos abgesetzt werden.8.

1. Tochter JD, Stewart BH, Golding LAR, Groves LK. Lungenembolie als erste Manifestation des Nierenzellkarzinoms. Ann Thorac Surg. 1977;24:178-181.
2. Götzl MA, Goluboff ET, Murphy AM, et al. Eine zeitgenössische Bewertung der zytoreduktiven Nephrektomie mit Tumorthrombus: Morbidität und Langzeitüberleben. In: Urol Oncol. 2004; 22:182-187.
3. Kubota H, Furuse A, Kotsuka Y, et al. Erfolgreiche Behandlung der massiven Lungentumorembolie durch Nierenzellkarzinom. Ann Thorac Surg. 1996;61:708-710.
4. Gayer G, Mini S, Olchovsky D, et al. Lungenembolie-die erste Manifestation des Nierenzellkarzinoms bei einer jungen Frau. In: Emerg Radiol. 2003;10:43-45.
5. Eggener SE, Dalton DP. Bilaterale Lungenarterientumorembolien aus Nierenkarzinom. Lancet Oncol. 2004;5:173.
6. Tsuji Y, Goto A, Hara I, et al. Nierenzellkarzinom mit Verlängerung des Tumorthrombus in die Hohlvene: Chirurgische Strategie und Prognose. J Vasc Surg. 2001;33:789-796.
7. Zisman A, Pantuck AJ, Chao DH, et al. Nierenzellkarzinom mit Tumorthrombus: Ist die zytoreduktive Nephrektomie bei fortgeschrittener Erkrankung mit einer erhöhten Komplikationsrate verbunden? J Urol. 2002;168:962-967.
8. Nesbitt JC, Soltero ER, Dinney CPN, et al. Chirurgische Behandlung von Nierenzellkarzinomen mit Tumorthrombus der unteren Hohlvene. Ann Thorac Surg. 1997;63:1592-1600.