Diskussion

Das Aufkommen der laparoskopischen Chirurgie hat den Ansatz für operative Eingriffe bei Gallenblasenerkrankungen verändert. Frühere Studien haben eine Zunahme von Cholezystektomien gezeigt, hauptsächlich aufgrund von elektiven Operationen bei jüngeren Patienten.1, 2 Unsere Ergebnisse passen in ein solches Muster. Während die Zahlen stiegen, langsamer im Vergleich zu den ersten Jahren, nach der Einführung der laparoskopischen Techniken, NIS-Daten zeigen immer noch einen anhaltenden Anstieg der Cholezystektomien mit einer Verschiebung zu jüngeren Alterskohorten.13, 14 Unter Verwendung von Krankenhausaufenthalten für Gallenerkrankungen als Ersatz für die wahrscheinlichen Indikationen von Cholezystektomien stellten wir einen leichten Rückgang der Einweisungen für akute Komplikationen von Gallenerkrankungen fest, was in starkem Kontrast zur Verdreifachung der Einweisungen für Gallenblasenerkrankungen steht, die nicht anderweitig spezifiziert sind, ein diagnostischer Code, der hauptsächlich für Gallendyskinesien verwendet wird, wie wir in unserer Validierungsstichprobe bestätigt haben. Dieser Trend war besonders ausgeprägt in der pädiatrischen Altersgruppe, wo die Einweisungen wahrscheinlich aufgrund von Gallendyskinesien innerhalb des Zeitrahmens dieser Studie um etwa 700% zunahmen und mindestens 10% der Cholezystektomien ausmachten. Unsere Ergebnisse bestätigen in größerem Maßstab Fallserien aus verschiedenen chirurgischen Zentren, in denen Gallendyskinesien als Hauptgrund für eine Cholezystektomie bei 10-20% der erwachsenen patienten13, 15-18 und bis zu mehr als 50% der pädiatrischen Patienten aufgeführt sind.19-22 In Anbetracht von Expertenmeinungen, die Gallendyskinesien als seltenes Problem beschreiben,6 praktizierende Kliniker haben diese Diagnose anscheinend als relativ häufiges Problem akzeptiert, das einen chirurgischen Eingriff rechtfertigt. Interessanterweise gibt es auch unterschiedliche Muster im Versicherungsschutz, wenn man die Zahler für die typischerweise elektivere Operation vergleicht, die unter dem ICD‐9‐Code 575.8 kodiert ist, im Gegensatz zu den akuten Gallenblasenkomplikationen der Steinkrankheit. Es überrascht nicht, dass weniger Einweisungen von Medicare abgedeckt wurden, da jüngere Personen einen größeren Anteil dieser Krankenhausaufenthalte ausmachen. Noch wichtiger ist, dass die Wahlfächer seltener nicht versichert waren, mit einem entsprechend höheren Anteil an privat versicherten Einweisungen. Obwohl wir die zugrunde liegenden Gründe nicht identifizieren können, deutet diese Tatsache darauf hin, dass wirtschaftliche Faktoren zur Entscheidung über Krankenhausaufenthalt und Operation in dieser Situation beitragen. Diese Interpretation wird indirekt durch die relativ stabilen Cholezystektomie-Raten innerhalb des national finanzierten Gesundheitssystems der Veterans Administration (VA) unterstützt, wo der Versicherungsschutz die Praxismuster nicht zu beeinflussen scheint.23 Ob Patienten oder Ärzte diese Störfaktoren bei ihren Entscheidungen über eine Operation berücksichtigen, lässt sich anhand der verfügbaren Daten nicht feststellen. Die landesweite stationäre Stichprobe umfasst Daten unabhängig von Versicherungsschutz, Alter oder Geschlecht und deckt etwa 25% aller Krankenhauseinweisungen aus allen geografisch unterschiedlichen Gebieten in den Vereinigten Staaten ab.24 Diese reichhaltige Informationsquelle vermeidet somit Datenverzerrungen aufgrund von tertiären Überweisungsfehlern oder einer Auswahl aufgrund von Alters- oder wirtschaftlichen Problemen wie Medicare-, Medicaid- oder VA-Daten. Es konzentriert sich jedoch definitionsgemäß auf Krankenhausaufenthalte. Da immer mehr Cholezystektomien in ambulanten Operationszentren durchgeführt werden, unterschätzen wir möglicherweise die wahre Anzahl dieser Eingriffe, insbesondere im risikoarmen Umfeld der Gallendyskinesie.

Die Verwendung einer großen Datenbank wie dem NIS ermöglicht es uns auch nicht eindeutig festzustellen, ob Änderungen der Codierung wirklich auf Änderungen der Diagnosen oder Behandlungen oder auf eine Verschiebung der diagnostischen Codierung zurückzuführen sind. Dieser Mangel ist besonders wichtig, da die Gallendyskinesie keinen eindeutigen ICD‐9-Code aufweist. Im Laufe unserer Studie stieg jedoch auch die Anzahl der in der pädiatrischen Literatur berichteten Fälle an, was unsere Schlussfolgerung stützt, dass Operationen bei Gallendyskinesien insbesondere bei Kindern und Jugendlichen eine gängige Praxis geworden sind.19-22

Wir haben auch eine Zunahme der Cholezystektomien bei Patienten ab 85 Jahren festgestellt. Es überrascht nicht, dass die meisten Operationen bei vermutlich akuten Gallenproblemen durchgeführt wurden und zur höheren Sterblichkeitsrate in dieser Untergruppe beitragen können. Diese Verschiebung kann teilweise die Verschiebung widerspiegeln Bevölkerungsmerkmale innerhalb der Vereinigten Staaten und gesenkte Schwelle für chirurgische Eingriffe bei sehr älteren Menschen mit der weit verbreiteten Verfügbarkeit von Intensivstationen und anderen unterstützenden Pflegeoptionen. Darüber hinaus kann es eine Folge einer allgemeineren Senkung der Schwellenwerte für die Operation mit der scheinbar weniger invasiven Natur laparoskopischer Eingriffe sein.2

Die in unserer Validierungsstichprobe identifizierte Kohorte von Patienten mit Gallendyskinesie als endgültige Diagnose zeigte eine weibliche Vorherrschaft mit nur 12% Männern, wie zuvor von anderen beschrieben.25-27 Bildgebende Untersuchungen hatten bei allen Patienten Steine oder Schlamm in der Gallenblase ausgeschlossen. In Übereinstimmung mit der operativen Definition der Gallendyskinesie 4-6 war die mittlere Gallenblasen‐Ejektionsfraktion mit etwa 20% abnormal. Der behandelnde Arzt stellte jedoch die Diagnose einer Gallendyskinesie und schlug bei 13% dieser Kohorte eine Cholezystektomie vor, obwohl die funktionelle Gallenblasenbildgebung innerhalb normaler Grenzen lag. Die Lokalisation und Bestrahlung des Schmerzes und die subjektive Reaktion während der Sinclatidstimulation wurden in erster Linie als unterstützend angegeben Gallendyskinesie trotz des Fehlens einer bestätigten Dyskinesie. Obwohl dies nicht mit den Expertenrichtlinien übereinstimmt, wurde zuvor in mehreren Fallserien über eine solche Praxis berichtet 10% -59% der Patienten mit chronischen Symptomen und normalem Gallenblasenultraschall und normaler Gallenblasenejektionsfraktion, die sich einer Cholezystektomie unterziehen.8, 9, 27-32 Interessanterweise waren die Ergebnisse nach Gallenblasenentfernung im Vergleich zu Patienten, die sich einer Cholezystektomie wegen bestätigter Gallendyskinesie unterzogen hatten, nicht anders 8, 9, 27-32 Einige Chirurgen kamen zu dem Schluss, dass das Ansprechen auf das Cholecystokinin (CCK) ‐Analogon ein besseres diagnostisches Kriterium ist als die niedrige Gallenblasenauswurffraktion.33 Trotz seiner offensichtlichen Verwendung in der klinischen Praxis ist es unwahrscheinlich, dass dieser Ansatz Gallenschmerzen wirklich identifiziert, da CCK-Rezeptoren im gesamten Gastrointestinaltrakt exprimiert werden 34-36 und beeinflussen unter anderem die Motilität und sensorische Funktion des Dickdarms.37, 38 Basierend auf diesen Eigenschaften wurden CCK-Antagonisten mit der Hoffnung entwickelt, häufige funktionelle Erkrankungen wie das Reizdarmsyndrom zu behandeln.37, 39 In Ermangelung gut etablierter Daten für gesunde Freiwillige und Krankheitskontrollen können wir die symptomatische Reaktion auf CCK bestenfalls als Hinweis auf eine veränderte sensorische und / oder motorische Funktion interpretieren, die mit dem Vorliegen einer Funktionsstörung des Gastrointestinaltrakts übereinstimmt. Die verfügbaren Daten erlauben es uns jedoch nicht, das Vorhandensein von Symptomen einer einzelnen und unterschiedlichen Störung wie Gallendyskinesie zuzuschreiben.

In Übereinstimmung mit zuvor veröffentlichten Berichten wurden 10, 11, 40 Hinweise auf eine chronische Cholezystitis in etwa 70% unserer Validierungsprobe gefunden. Solche mikroskopischen Befunde könnten möglicherweise als Ersatzmarker für Krankheiten angesehen werden. Mehrere Studien legen jedoch nahe, dass histologische Veränderungen zwischen Patienten mit Gallendyskinesie und asymptomatischen Personen schlecht unterscheiden. Wenn ein systematisches Scoring-System verwendet wurde, um entzündliche Veränderungen in der Gallenblase zu quantifizieren, wurden keine Unterschiede zwischen Proben gefunden, die für Gallendyskinesien entfernt wurden, und Gallenblasen, die durch ‚zufällige‘ Cholezystektomie während der bariatrischen Chirurgie erhalten wurden.41 Chronische Cholezystitis in Abwesenheit einer Steinerkrankung wurde bei bis zu 90% der Gallenblasen berichtet, die ‚zufällig‘ während eines Magenbypasses oder anderer Bauchoperationen entfernt wurden.42-48 Nur zwei Autopsiestudien untersuchten das Vorhandensein entzündlicher Veränderungen in der Gallenblase und zeigten eine chronische akalkulöse Cholezystitis in keinem von 10 pädiatrischen, sondern in 60,9% der 50 erwachsenen Fälle.49, 50 Daher deuten die verfügbaren Daten nicht darauf hin, dass die häufig gemeldete milde chronische akalkulöse Cholezystitis mit klinisch relevanten Symptomen oder Problemen korreliert. Zusammengenommen bestätigen unsere Ergebnisse eine Verschiebung der Cholezystektomien zu einer Population mit geringem Risiko, die durch ein jüngeres Alter und elektive Indikationen für eine Operation gekennzeichnet ist. In diesem Zusammenhang wird die Gallendyskinesie zu einer immer häufiger auftretenden Indikation für die Gallenblasenchirurgie, insbesondere in der pädiatrischen Gruppe. Versicherungsmuster weisen darauf hin, dass die medizinische Entscheidungsfindung von sozioökonomischen Faktoren beeinflusst wird. Im Kontext von Expertenmeinungen, die die Seltenheit von Gallendyskinesien zitieren6, sollten wir die derzeitigen Ansätze für Patienten mit vermuteten Gallenschmerzen neu bewerten. Die Notwendigkeit einer kritischen Neubewertung wird indirekt durch Berichte über vergleichbare Ergebnisse nach Cholezystektomie für vermutete Gallenschmerzen ohne dokumentierte Gallendyskinesie. Während das Risiko einer Operation relativ gering ist, ist die Gallendyskinesie per Definition eine gutartige Erkrankung. Es ist die einzige funktionelle Erkrankung des Gastrointestinaltrakts, die operativ behandelt wird, obwohl bisher nur eine randomisierte kontrollierte Studie mit insgesamt 21 Patienten durchgeführt wurde, um die Wirkung einer Cholezystektomie im Vergleich zur Warteliste zu beurteilen.7 Während die Studie die Überlegenheit des operativen Ansatzes zeigte, bleiben das Fehlen einer aktiven Intervention in der Kontrollgruppe und die extremen Ansprechraten mit 100% und 0% für Funktionsstörungen recht ungewöhnlich. Daher brauchen wir nicht nur größere Studien, um zu sehen, ob Ergebnisse reproduziert werden können, sondern auch entsprechend gestaltete aktive Interventionen, um den heutigen Standards für eine Kontrollgruppe zu entsprechen. Ausgehend von Ansätzen bei Patienten mit anderen Funktionsstörungen des Gastrointestinaltrakts, wie z funktionelle Dyspepsie, Wir sollten einige der konservativen Behandlungsstrategien entwickeln und anwenden und diese gegen den aktuellen Ansatz testen, Cholezystektomie.