Antworten auf häufig gestellte Fragen

1. Ist die routinemäßige Beschneidung bei einigen männlichen Säuglingen kontraindiziert?

Mehrere anatomische Variationen oder Anomalien verbieten die routinemäßige Beschneidung ohne ordnungsgemäße Konsultation eines Urologen. Dazu gehören Hypospadie, Epispadie, Megaurethra oder ungewöhnlich kurzer Penisschaft (Abbildung 5). Wenn beim Platzieren des Zeige- und Mittelfingers an der Penisbasis und beim Herunterdrücken weniger als 1 cm Penisschaft sichtbar sind, sollte keine Gomco-Beschneidung durchgeführt werden. Eine sorgfältige Untersuchung der Anatomie des Säuglings ist wichtig, bevor mit dem Eingriff begonnen wird.

Die Beschneidung bei kranken oder Frühgeborenen sollte verzögert werden, bis sie gesund oder bereit für die Entlassung aus dem Krankenhaus sind.

2. Sollte eine dorsale Penisnervenblockade verwendet werden?Die dorsale Penisnervenblockade wurde erstmals 1978 beschrieben.1 Seitdem wurden mehr als 2.000 Neugeborene, die sich einer Beschneidung unterzogen und dorsale Penisnervenblockaden erhielten, ohne größere Komplikationen gemeldet.1-7 Die Nervenblockade ist ein einfaches Verfahren, das leicht durchgeführt werden kann. Typischerweise werden 0,4 ml 1% Lidocain in das subkutane Gewebe an der Basis des Penis an jedem der in Abbildung 3a angegebenen Punkte für insgesamt 0,8 ml injiziert.

Einige Ärzte bevorzugen eine einzelne Mid-Line-Injektion, aber dies wurde nicht gut untersucht oder beschrieben. Eine kleine Menge (0,1 bis 0,2 ml) 1-prozentiges Natriumbicarbonat, das mit Lidocain vorgemischt ist, kann die durch den sauren pH-Wert der Lidocainlösung verursachten Schmerzen lindern. Um eine intravaskuläre Injektion zu vermeiden, sollte häufig ein Unterdruck angewendet werden, um das Fehlen von Blut zu überprüfen. Einige Kliniker ziehen es vor, den Block zu verabreichen, bevor sie den Bereich drapieren, und dann den Bereich sanft zu massieren, während sie ungefähr fünf Minuten warten, bis die maximale Wirkung des Anästhetikums eintritt.

Es wurde über eine geringe Rate geringfügiger Komplikationen wie lokale Blutergüsse, Hämatome und übermäßige Blutungen an der Injektionsstelle berichtet.1,3-5 Theoretische, aber nicht gemeldete Komplikationen umfassen Lidocain-Toxizität, Lidocain-Effekt, Verzögerung der Entleerung und Störung der erektilen Funktion. Die schwerwiegendste Komplikation, die berichtet wurde, trat 1990 auf6 und betraf ein zweitägiges Kind, das eine dorsale Penisnervenblockade mit einer versehentlichen Injektion von 1: 1.000 Adrenalin erhielt. Der Säugling hatte eine kurze hämodynamische Reaktion, gefolgt von einer tiefgreifenden Vasokonstriktion und Ischämie der Genitalien. Dies wurde durch Einführen eines kaudalen Katheters und Herstellen eines sympathischen Blocks behoben. Die Verwendung von Adrenalin ist in jedem Verfahren, das den Penisschaft betrifft, kontraindiziert.Im Jahr 1991 wurden Bedenken hinsichtlich der Sicherheit der dorsalen Penisnervenblockade wegen der begrenzten Anzahl von Fallberichten zu diesem Zeitpunkt erhoben.8 Die Besorgnis konzentrierte sich auf das potenzielle Risiko, dass Lidocain in der Rückenvene systemische Wirkungen im Zentralnervensystem oder im Herzen oder eine systemische Resorption aus dem Gewebe verursacht (was zu Toxizität führen kann). Bisher wurden diese Komplikationen nicht berichtet.Eine häufige Komplikation der dorsalen Penisnervenblockade ist das Versagen einer ausreichenden Analgesie. Diese Komplikation kann auf mangelnde Erfahrung des Arztes und das Versäumnis zurückzuführen sein, fünf Minuten nach der Verabreichung des Blocks zu warten.9,10

Mehrere Studien2,5,7,11 haben eine Abnahme der Schmerzen dokumentiert, die das Neugeborene während der routinemäßigen Beschneidung wahrnimmt, wenn eine dorsale Penisnervenblockade verwendet wird. Aufgrund des gemeldeten Fehlens schwerwiegender Komplikationen bei über 2.000 Säuglingen, die diese analgetische Blockade erhalten, ist es sinnvoll zu empfehlen, dass Ärzte, die eine routinemäßige Beschneidung von Neugeborenen durchführen, sich mit dieser Technik vertraut machen und diese beherrschen.

Es gab Interesse an einer Lidocain-Prilocain-Creme zur Verwendung bei der Beschneidung. In einer kleinen Studie, 12 Diese Creme erwies sich als wirksamer als Placebo. Obwohl der Hersteller wegen des potenziellen Risikos einer Methämoglobinämie vor der Anwendung bei Säuglingen unter einem Monat warnt, kann diese Besorgnis unbegründet sein.

3. Welche Größe der Gomco Glocke sollte verwendet werden? Muss es die Eichel vollständig bedecken?

Die Größe der Gomco-Glocke, die für die Beschneidung verwendet wird, hängt eher vom Durchmesser der Eichel als von der Länge des Penisschafts ab. Die Glocke sollte die Eichel vollständig bedecken, ohne die Vorhaut übermäßig zu dehnen. Eine zu kleine Glocke schützt die Eichel nicht und führt dazu, dass die Vorhaut überflüssig wird, wenn sie durch die Grundplatte gezogen wird. Wenn eine Glocke ausgewählt wird, die diese Kriterien nicht erfüllt, sollte der Arzt eine andere Klemme und Glocke wählen, um die beste Passform zu erhalten. Es sollte darauf geachtet werden, dass die Glocke die richtige Größe für die verwendete Platte und den verwendeten Arm hat.

4. Welche Technik sollte angewendet werden, um die Vorhaut nach dem Anlegen der Glocke richtig durch das Loch der Gomco-Grundplatte zu führen?

Mehrere Techniken wurden verwendet, um die Vorhaut zu sichern, um sie durch das Loch der Grundplatte zu bringen. Das wichtigste Element dieses Verfahrens ist, sicherzustellen, dass die Glocke unter der Vorhaut und über der Eichel bleibt und dass gleiche Mengen an Schleimhaut und Vorhaut durch die Grundplatte gebracht werden. Außerdem muss die Spitze des dorsalen Schlitzes über der Platte sichtbar sein, bevor die Arme in das Joch gesteckt und die Vorhaut herausgeschnitten werden. Eine kleine Sicherheitsnadel kann verwendet werden, um die Kanten des dorsalen Schlitzes über die Fackel der Glocke zusammenzubringen, bevor der Zugbolzen durch die Grundplatte geführt wird. Die Sicherheitsnadel sollte sowohl durch die Vorhaut als auch durch die Schleimhaut eingeführt werden, damit die Schleimhautschicht nicht weggelassen wird. Darüber hinaus muss der Arzt besonders darauf achten, dass das scharfe Ende der Sicherheitsnadel keine unbeabsichtigten Verletzungen des Arztes oder des Säuglings verursacht. Sobald die Sicherheitsnadel zufriedenstellend durch die Vorhaut und die darunterliegende Schleimhaut eingeführt ist, kann die Grundplatte über den Zugbolzen gelegt werden, gefolgt von der Sicherheitsnadel, die die Vorhaut und die Schleimhaut hält. Die Höhe, in der die Vorhaut herausgeschnitten werden soll, kann dann eingestellt werden, bevor die Arme des Zugbolzens in das Joch eingesetzt werden.Eine zweite Methode, um die Vorhaut durch die Grundplatte zu bringen, besteht darin, die Glocke zwischen der Eichel und der Vorhaut zu platzieren und dann einen Hämostat direkt durch das Loch in der Grundplatte zu platzieren. Der Hämostat wird dann verwendet, um die Kanten des dorsalen Schlitzes über die Fackel der Glocke zusammenzuziehen. Der Hämostat kann dann durch das Loch in der Grundplatte zurückgezogen werden, wobei der Zugbolzen und die Vorhaut mitgenommen werden (Abbildung 4c und d). Auch hier muss darauf geachtet werden, dass gleiche Mengen an Vorhaut und darunterliegender Schleimhaut durchgebracht und herausgeschnitten werden. Dieser Ansatz begrenzt die Anzahl der operativen Schritte, die zur Durchführung des Verfahrens erforderlich sind.

Eine dritte Methode, die wir bevorzugen, besteht darin, die Ränder des dorsalen Schlitzes zusammen mit einem Hämostat über die Fackel der Glocke zu klemmen, nachdem sie über die Eichel gelegt wurde. Dies stellt sicher, dass die Glocke an Ort und Stelle bleibt. Der Zugbolzen wird dann durch das Loch der Grundplatte geführt, und zwei separate Hämostate werden dann verwendet, um die Ecken des dorsalen Schlitzes in Höhe der Präputialöffnung zu erfassen (Abbildung 6). Der ursprüngliche Hämostat wird dann in Höhe der Fackel der Glocke von der Vorhaut entfernt, und die beiden Hämostate über der Grundplatte können dann verwendet werden, um die Vorhaut und den Bolzen durch das Grundplattenloch zu ziehen. Diese Technik ermöglicht eine genaue Einstellung des Winkels der Glocke, da sie über der Eichel liegt, und ermöglicht die Einstellung der Menge an Vorhaut und Schleimhaut, die entfernt werden soll. Auch hier wird darauf geachtet, dass sich Vorhaut und Schleimhaut innerhalb der Klammern befinden und gleiche Mengen entfernt werden.

5. Was ist zu tun, wenn der Arzt feststellt, dass der Harnröhrengang verschoben ist und dass der Säugling entweder eine Epispadie oder Hypospadie hat, nachdem der dorsale Schlitz hergestellt und die Vorhaut nach proximal gezogen wurde, wodurch die Eichel freigelegt wurde?

An diesem Punkt sollte das Verfahren beendet werden, da jede Reparatur dieser angeborenen Anomalien die Verwendung von Vorhautgewebe beinhalten kann. Wenn Blutungen aus dem dorsalen Schlitz auftreten, sollten die Kanten mit einer feinen Chromnaht abgesteppt werden, oder der dorsale Schlitz kann mit einer sehr feinen Chromnaht verschlossen werden. In einer Studie über Komplikationen infolge der Beschneidung wurde festgestellt, dass 13 22 (0,4 Prozent) der 5.882 untersuchten Neugeborenen irgendeine Art von Hypospadie hatten. Ein Drittel dieser Säuglinge hatte das Verfahren trotz einer Anomalie abgeschlossen.

6. Was ist zu tun, wenn die Ränder der dorsalen Mittellinieninzision anhaltend bluten, was den Eingriff erschwert?

Beim Erstellen des dorsalen Schlitzes muss darauf geachtet werden, dass er innerhalb des zerkleinerten Gewebebereichs bleibt und den dorsalen Schlitz nicht über die Spitze des zerkleinerten Gewebebereichs hinaus verlängert. Dies begrenzt die Menge der Blutung von den Rändern des dorsalen Schlitzes. Sollte es zu Blutungen kommen, ist es am besten, mit der Beschneidung fortzufahren, da die Blutung aus dem dorsalen Schlitz aufhört, sobald die Gomco-Klemme angebracht ist. Wenn die Blutung die Fortsetzung des Verfahrens beeinträchtigt, kann ein Hämostat verwendet werden, um einen zweiten Bereich aus zerkleinertem Gewebe zu erzeugen, der über dem Blutungsbereich liegt. Solange sich der Bereich des zerkleinerten Gewebes innerhalb des Teils der Vorhaut befindet, der während der Beschneidung entfernt werden soll, ändert dies nichts am kosmetischen Ergebnis des Verfahrens. Wenn die generalisierte Blutung ohne offensichtliche Ursache anhält, sollte die Möglichkeit einer Blutungsstörung in Betracht gezogen werden.

7. Wie kann verhindert werden, dass die Glocke von der Eichel fällt, während versucht wird, den Zugbolzen durch das Loch der Grundplatte zu bekommen?

Wenn die Glocke nicht an Ort und Stelle gehalten wird, während der Zugbolzen und die Vorhaut durch die Grundplatte gezogen werden, kann dies verschiedene Gründe haben: Die Präputialöffnung kann erweitert sein, der dorsale Schlitz kann zu lang sein oder die verwendete Glocke kann zu klein sein. Das unmittelbare Problem kann gelöst werden, indem die Größe der Gomco-Klemme und der Glocke geändert wird, oder indem ein Hämostat verwendet wird, um die Ränder des dorsalen Schlitzes über die Fackel der Glocke zusammenzuziehen, während das Gewebe um den dorsalen Schlitz auf beiden Seiten weit gefasst wird, wodurch Spannung auf der Vorhaut über die Fackel der Glocke erzeugt wird.

8. Was ist, wenn der Arzt, nachdem alles an seinem Platz ist, aber bevor die Gomco-Nuss geschlossen wurde, unsicher ist, ob sich zu viel oder zu wenig Vorhaut über der Grundplatte befindet?

Die Menge an Penisschafthaut, die nach der Beschneidung verbleiben sollte, sollte vor der eigentlichen Beschneidung beurteilt werden. Eine Möglichkeit, dies zu tun, besteht darin, den Umfang der Schafthaut mit einem Marker zu markieren, typischerweise am Kronenkamm. Wenn der dorsale Schlitz erzeugt wird, sollte der Kliniker außerdem eine Vorstellung davon haben, wie viel Schafthaut unter der Grundplatte verbleiben sollte. Gleiche Mengen Haut und Schleimhaut müssen durch das abgeschrägte Loch gezogen werden. Eine unzureichende Trennung der Schleimhaut von der Eichel kann zu Adhäsionen oder Phimosen führen. Wenn nach dem Einsetzen der Gomco-Klemme entschieden wird, die Menge der zu entfernenden Vorhaut anzupassen, ist es wichtig, die Zugbolzenarme vom Joch zu demontieren und die Glocke von der Grundplatte wegzuziehen. Wenn versucht wird, die Menge der Vorhaut anzupassen, während die Klemme und die Glocke noch montiert sind, besteht die Gefahr, dass Gefäße zwischen der Vorhaut und der darunter liegenden Schleimhaut abgeschert werden und sich zurückziehen. Die Gefäße werden nicht versiegelt, wenn eine Vorhautexzision auftritt, und es besteht die Gefahr von Blutungen, die zu Wunddehiszenz an der Schnittlinie führen.

9. Was ist, wenn nach Abschluss der Beschneidung zu wenig Vorhaut entfernt wurde?

Sobald die Beschneidung vom Arzt durchgeführt wurde, kann es offensichtlich werden, dass zu wenig Vorhaut und / oder darunter liegende Schleimhaut entfernt wurde, was ein anderes Verfahren erfordert. Wenn die Eichel nach der Beschneidung nicht freigelegt wird, ist dies wahrscheinlich der Fall. Wenn nicht genügend dieser Gewebe entfernt werden, liegt dies wahrscheinlich daran, dass nicht genügend Gewebe durch die Grundplatte gezogen wird, anstatt eine zu kleine Klemme zu verwenden. Jedes nachfolgende Verfahren sollte an einen Urologen überwiesen werden.

10. Was ist, wenn die Krankenschwester den Penis des Kindes 30 Minuten nach dem Eingriff überprüft und meldet, dass die Eichel nicht mehr sichtbar ist?

Wenn während der Beschneidung nicht genügend Vorhaut oder darunter liegende Schleimhaut entfernt wird, kann ein Zustand auftreten, der als verdeckter Penis bezeichnet wird. In dieser Situation werden Penisschaft und Eichel in das Hodensackfett zurückgeschoben und der Penis vergraben. Solange das Baby ohne Behinderung urinieren kann, ist zu diesem Zeitpunkt kein weiteres Verfahren erforderlich. Eine Revision der Beschneidung kann jedoch zu einem späteren Zeitpunkt notwendig sein. Dieses Verfahren sollte von einem pädiatrischen Urologen durchgeführt werden.

11. Was ist der häufigste Grund für ein schlechtes kosmetisches Ergebnis?

Das Versäumnis, Schleimhautverklebungen vollständig von der Eichel zu befreien, so dass der gesamte koronale Sulcus freigelegt wird, ist der häufigste Grund für ein schlechtes kosmetisches Ergebnis. Der häufigste Ort dafür ist der koronale Sulcus lateral des ventralen Frenulums. Wenn die Adhäsionen nicht vollständig getrennt sind, wird nicht genügend Schleimhaut entfernt und die Eichel wird nicht vollständig freigelegt. Phimose kann die Folge sein. In einer Studie,14 Dies trat bei 2 Prozent der Patienten auf, die sich einer Beschneidung unterzogen.

12. Was ist, wenn die Eltern das Kind mit nach Hause nehmen wollen, es aber noch nicht uriniert hat?

Die meisten Kindergärten verlangen, dass das Kind vor der Beschneidung uriniert. Abgesehen von Komplikationen während der Beschneidung gibt es jedoch keinen Grund, dass das Kind nach der Beschneidung im Krankenhaus bleiben muss, bis die Miktion stattfindet.

13. Sollte der Arzt eine Beschneidung an einem Säugling durchführen, dessen Mutter eine HIV-Infektion hat?

Der HIV-Status der Mutter sollte die Entscheidung des Arztes, die Beschneidung des Neugeborenen durchzuführen, nicht beeinflussen, es sei denn, sie hat eine Thrombozytopenie. In dieser Situation würde der Arzt zuerst sicherstellen, dass das Baby eine normale Thrombozytenzahl hat. Das Personal, das an der Durchführung der Beschneidung beteiligt ist, sollte universelle Vorsichtsmaßnahmen treffen, wie sie es bei jeder Beschneidung tun sollten. Uns sind keine Daten zur Beschneidung von Neugeborenen bei Söhnen HIV-positiver Mütter bekannt.

14. Was ist, wenn die Eltern eine jüdische rituelle Beschneidung (bekannt als Berit Mila) beantragen?Die Erfüllung des Bundes von Berit Mila durch Menschen jüdischen Glaubens ist eines ihrer ältesten Rituale, das 5.000 Jahre auf Abraham zurückgeht. Diese Zeremonie findet normalerweise am achten Lebenstag eines Kindes statt und wird normalerweise von einem rituellen Beschneider durchgeführt, der als Mohel oder Mohelet bekannt ist. Bei Frühgeborenen oder kranken Säuglingen kann die Zeremonie verschoben werden, bis sie sich sicher einer Beschneidung unterziehen können. In einer Gemeinde mit einer großen jüdischen Bevölkerung ist der Mohel oder Mohelet leicht verfügbar. In einer kleinen Stadt ohne bedeutende jüdische Bevölkerung kann es schwieriger sein, einen Mohel oder Mohelet zu finden, und Eltern müssen möglicherweise einen in einer größeren Stadt finden oder selbst in die größere Gemeinde reisen. Die Überprüfung mit einem lokalen Rabbiner ist wahrscheinlich der beste Weg, um herauszufinden, welche Dienstleistungen oder Alternativen zu einer jüdischen Familie zur Verfügung stehen.