Epidemiologie

Das Risiko für SBO ist nach kolorektalen, onkologischen, gynäkologischen oder pädiatrischen Operationen am höchsten . Jeder zehnte Patient entwickelt innerhalb von 3 Jahren nach Kolektomie mindestens eine Episode von SBO . Reoperationen für ASBO treten zwischen 4,2 und 12,6% der Patienten nach pädiatrischen Operationen auf Patienten und 3,2% der kolorektalen Patienten . Das Wiederauftreten von ASBO ist ebenfalls häufig; 12% der nicht operativ behandelten Patienten werden innerhalb von 1 Jahr wieder aufgenommen, nach 5 Jahren auf 20%. Das Rezidivrisiko ist nach operativer Behandlung etwas geringer: 8% nach 1 Jahr und 16% nach 5 Jahren .

Klassifikation von Adhäsionen

Die in der Allgemeinchirurgie am häufigsten verwendete Klassifikation von Adhäsionen ist der Adhäsions-Score nach Zühlke et al. (Tabelle 3) . Der Score basiert auf der Zähigkeit und einigen morphologischen Aspekten der Adhäsionen. Die Vorteile dieses Scores sind, dass es einfach zu bedienen ist und Klassifikationen für die meisten Chirurgen und Gynäkologen selbsterklärend sind. Der Hauptnachteil der Punktzahl besteht darin, dass sie das Ausmaß der Adhäsionen nicht misst und dass die Zähigkeit der Adhäsionen zwischen verschiedenen Teilen des Abdomens variieren kann. Das am häufigsten verwendete Bewertungssystem in der gynäkologischen Chirurgie ist der American Fertility Society (AFS) Score . Der Score dient zur Einstufung von Adhäsionen im kleinen Becken. Adhäsionen werden an vier Stellen nach Ausmaß und Schweregrad bewertet: rechter Eierstock, rechter Schlauch, linker Eierstock und linker Schlauch. Die Punkte für die rechte und linke Seite werden summiert, und die endgültige AFS-Punktzahl ist die Punktzahl für die Seite mit der niedrigsten summierten Punktzahl, während die Punktzahl für die andere Seite verworfen wird. Somit kann ein Patient mit einem AFS-Score von 0 immer noch Adhäsionen haben. Weitere Kritikpunkte für diesen Score sind eine relativ geringe Reproduzierbarkeit zwischen Beobachtern . Ein modifiziertes AFS hat daher in neueren Studien an Popularität gewonnen .

Ein kürzlich von der ASBO-Arbeitsgruppe eingeführter Score ist der Peritoneal Adhesion Index (PAI), der die Zähigkeit auf einer Skala von 1-3 an 10 vordefinierten Stellen misst, um die Zähigkeit und das Ausmaß der Adhäsionen in einem einzigen Score zu integrieren (Abb. 1) . Dieser Score ist der einzige Score, der als prognostisch für die Rekonvaleszenz nach der Operation für ASBO und das Risiko von Verletzungen während der Adhäsiolyse validiert wurde . Eine Einschränkung all dieser Adhäsionswerte besteht darin, dass sie nur auf operative Fälle anwendbar sind, da sie eine operative Beurteilung erfordern. Darüber hinaus wurde noch keine von ihnen validiert korrelieren mit dem Langzeitrisiko für (Wiederauftreten von) adhäsionsbedingten Komplikationen.

Peritonealer Adhäsionsindex. Reproduziert mit Genehmigung von

Eine andere Art der Klassifizierung im Bereich der ASBO ist die Risikostratifizierung, die die Notwendigkeit einer Operation vorhersagt. Zielinski berichtete über drei radiologische und klinische Anzeichen, die mit der Notwendigkeit einer chirurgischen Untersuchung korrelieren: Mesenterialödem, Fehlen des Dünndarmkotzeichens und Obstipation. Der Score wurde in 100 Fällen von ASBO validiert und prognostizierte das Risiko mit einem Konkordanzindex von 0,77 . Ein genaueres Modell wurde von Baghdadi et al. Dieser Score umfasst radiologische Befunde, Sepsiskriterien und Komorbiditätsindex. Obwohl die Bewertung etwas komplex ist, korreliert sie in einer Validierungsstudie mit 351 Fällen mit einer Fläche unter der Kurve von 0,80 .

Prävention

Operationstechnik

Die Hauptprinzipien der Prävention von Adhäsionen und damit verbundenen Komplikationen sind die Minimierung chirurgischer Traumata und die Verwendung von Adjuvantien zur Verringerung der Adhäsionsbildung. Es wird häufig angenommen, dass die Laparoskopie die Adhäsionsbildung und das Risiko für ASBO verringert. In einer systematischen Überprüfung der Kohortenstudien betrug die Inzidenz einer Reoperation für ASBO 1,4 (95% CI 1,0–1,8%) nach laparoskopischer und 3,8% (95% CI 3,1–4,4%) nach offener Operation. Es gab jedoch Unterschiede sowohl in der Art als auch in den Indikationen für die Operation . In einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse von SBO nach kolorektalen Operationen war die Inzidenz von ASBO nach laparoskopischen Eingriffen etwas geringer als nach offenen kolorektalen Eingriffen (OR 0, 62, 95% CI 0, 54 bis 0, 72). Es wurde jedoch kein signifikanter Unterschied in den drei randomisierten Studien in diesem Review gefunden (OR 0,50, 95% CI 0,20 bis 1,2) . Zusammenfassend gibt es einige Hinweise darauf, dass die Inzidenz von ASBO nach der Laparoskopie geringer ist. Der Effekt scheint jedoch bescheiden zu sein, wenn Art und Indikation der Operation korrigiert werden. Daher ist die Durchführung einer (kolorektalen) Operation durch Laparoskopie keine vollständige Lösung zur Verhinderung von adhäsivem SBO.

Viele andere Aspekte der Operationstechnik wurden mit der Adhäsionsbildung in Verbindung gebracht, obwohl es wenig oder keine epidemiologischen Daten über ihre Auswirkungen auf die Inzidenz von ASBO gibt. Dennoch sind eine Reihe wichtiger Risikofaktoren für eine verstärkte Adhäsionsbildung in Betracht zu ziehen. Einer der wichtigsten Risikofaktoren ist die Fremdkörperreaktion, z. B. bei Handschuhen mit Stärkepuder und Netzen zur Rekonstruktion der Bauchdecke . Die Wahl der Energievorrichtung kann sich auch auf die Adhäsionsbildung auswirken. Die Peritonealverletzung ist bei bipolaren Elektrokauter- und Ultraschallgeräten im Vergleich zur monopolaren Elektrokauterisation geringer . Tierexperimentelle Daten legen nahe, dass sowohl die systemische als auch die intraperitoneale Anwendung von Antibiotika und insbesondere Metronidazol die Adhäsionsbildung unter septischen Bedingungen verringern kann .

Adhäsionsbarrieren

Adhäsionsbarrieren sind Adjuvantien für die peritoneale Verabreichung, die die Adhäsionsbildung wirksam reduzieren können. Adhäsionsbarrieren werden in verschiedenen Formen hergestellt: feste Membranen, Gele und Flüssigkeiten. Das Konzept hinter Barrieren ist, dass sie Entzündungen und Wundheilung nicht aktiv stören. Vielmehr wirken sie als Abstandshalter, der verletzte Oberflächen des Peritoneums trennt, so dass diese Oberflächen heilen können, ohne fibrinöse Anhaftungen zu bilden, die schließlich zu Adhäsionen führen. Um diese Aufgabe zu erfüllen, sollten solche Barrieren idealerweise gegenüber dem menschlichen Immunsystem inert und langsam abbaubar sein.

Es gibt moderate Hinweise darauf, dass eine Hyaluronatcarboxymethylcellulose-Adhäsionsbarriere die Inzidenz von Reoperationen für ASBO in der Kolorektalchirurgie reduzieren kann. In drei Studien mit 1132 Patienten, die sich einer kolorektalen Operation unterzogen, reduzierte Hyaluronatcarboxymethylcellulose die Inzidenz von Reoperationen bei adhäsivem Dünndarmverschluss (RR 0, 49, 95% CI 0, 28-0, 88) . Die Verwendung solcher Barrieren scheint in der offenen Kolorektalchirurgie kostengünstig zu sein . Eine Übersicht über häufig verwendete Adhäsionsbarrieren und deren Wirksamkeit findet sich in Tabelle 4.

Sekundärprävention

Adhäsionsbarrieren können auch nützlich sein, um ein Wiederauftreten nach chirurgischer Behandlung von ASBO zu verhindern. Eine randomisierte Studie mit einer Adhäsionsbarriere umfasste Patienten, die wegen ASBO operiert wurden . In dieser Studie wurden die Patienten einer flüssigen 4% igen Icodextrin-Adhäsionsbarriere oder einer standardoperativen Behandlung ohne Adhäsionsbarriere randomisiert. Die ASBO-Rezidivrate betrug 2,19% (2/91) in den Icodextrin-Gruppen gegenüber 11,11% (10/90) in der Kontrollgruppe nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 41,4 Monaten (p < 0,05) . In dieser Studie wurde die Barriere bei Patienten angewendet, die wegen ASBO durch Laparotomie behandelt wurden. Die Icodextrin 4% Adhäsionsbarriere kann jedoch auch in der laparoskopischen Chirurgie verabreicht werden. Andere Studien mit Icodextrin als Adhäsionsbarriere zeigten, dass es möglicherweise nicht die wirksamste Barriere ist, um eine Adhäsionsreformation zu verhindern, die typischerweise schwieriger ist als die Verhinderung von De-Novo-Adhäsionen . Die Verwendung von Icodextrin wird durch die niedrigen Kosten und die gute Sicherheitsbilanz begünstigt . Aus den Ergebnissen anderer Studien schlagen wir vor, dass eine Hyaluronatcarboxymethylcellulose wirksamer sein könnte, aber diese Barriere ist in der laparoskopischen Chirurgie weniger praktisch .

Annäherung an den Patienten mit ASBO

Ein Algorithmus für den diagnostischen und therapeutischen Ansatz an den Patienten mit ASBO ist in Abb. 2. Die Erstdiagnose von ASBO ist von größter Bedeutung. Das Versäumnis, eine Diagnose zu stellen oder eine verzögerte Diagnose zu haben, macht 70% der Fehlverhaltensansprüche in ASBO aus .

Algorithmus zur Diagnose und Behandlung von ASBO

Die Hauptziele bei der Erstbewertung von Patienten, bei denen der Verdacht auf eine adhäsive Dünndarmverstopfung besteht, sind:

• Unterscheidung zwischen adhäsivem Dünndarmverschluss und anderen Ursachen für Darmverschluss

• Beurteilung der Notwendigkeit einer dringenden chirurgischen Untersuchung

• Identifizierung und Vorbeugung von Komplikationen durch Darmverschluss

Anamnese und körperliche Untersuchung

Die Anamnese eines Patienten mit Verdacht auf ASBO umfasst die Beurteilung möglicher Ursachen für Darmverschluss (frühere Operationen, Strahlentherapie) und Ernährungszustand. Anzeichen einer Dehydration sollten ebenfalls beurteilt werden. Traditionell wird ASBO klinisch bei einem Patienten mit intermittierenden kolikartigen Bauchschmerzen, Blähungen und Übelkeit (mit oder ohne Erbrechen) mit oder ohne Stuhlmangel diagnostiziert. Obwohl die Diagnose eines Dünndarmverschlusses bei einem Patienten, bei dem alle diese Symptome vorliegen, ziemlich sicher ist, gibt es einige spezifische Fallstricke, die zu einer verzögerten oder Fehldiagnose des Darmverschlusses bei der ersten Präsentation führen können. Bei Patienten mit unvollständiger Obstruktion kann wässriger Durchfall vorliegen. Das Vorhandensein von wässrigem Durchfall kann dazu führen, dass eine Episode von ASBO mit einer Gastroenteritis verwechselt wird. Stuhl kann auch bei Patienten mit einer relativ hohen Obstruktion vorhanden sein, die früh nach Auftreten der Symptome aufgenommen werden. Darüber hinaus sind möglicherweise nicht alle dieser Symptome vorhanden, insbesondere bei älteren Menschen, bei denen die Schmerzen häufig weniger ausgeprägt sind .

Während der körperlichen Untersuchung sollten Anzeichen einer Peritonitis, die auf eine Strangulation oder Ischämie hindeuten könnten, untersucht werden. Differentialdiagnostische Überlegungen, die während der körperlichen Untersuchung beurteilt werden können, umfassen das Vorhandensein von Bauchwand- oder Leistenhernien. Die Bewertung von ASBO durch Anamnese und körperliche Untersuchung hat eine geringe Empfindlichkeit zum Nachweis von Darmstrangulation und Ischämie. Die Empfindlichkeit der körperlichen Untersuchung zum Nachweis der Strangulation beträgt selbst in erfahrenen Händen nur 48% .

Labortests

Das Minimum an Labortests umfasst Blutbild, Laktat, Elektrolyte, CRP und BUN / Kreatinin. Laborwerte, die auf eine Peritonitis hinweisen könnten, sind ein CRP > 75 und die Anzahl der weißen Blutkörperchen > 10.000 / mm3, obwohl Empfindlichkeit und Spezifität dieser Tests relativ gering sind . Elektrolyte sind bei Patienten mit Darmverschluss häufig gestört; Insbesondere niedrige Kaliumwerte werden häufig gefunden und müssen korrigiert werden. BUN / Kreatinin muss beurteilt werden, da Patienten mit ASBO häufig dehydriert sind, was zu einer akuten Nierenschädigung führen kann.

Bildgebungsstudien

Einfache Röntgenstrahlen

Der Wert von einfachen Röntgenstrahlen, die zur körperlichen Untersuchung komplementär sind, ist begrenzt. Bei einer hochgradigen Obstruktion ist eine Trias aus mehreren Luft-Flüssigkeitsspiegeln, Dehnung der Dünndarmschlingen und Abwesenheit von Gas im Dickdarm pathognomonisch für eine Dünndarmobstruktion, aber die Gesamtempfindlichkeit und Spezifität von einfachen Röntgenstrahlen sind gering (Empfindlichkeit ungefähr 70%) . Ein großvolumiges Pneumoperitoneum infolge einer Darmperforation bei ASBO kann auch auf einfachen Röntgenstrahlen nachgewiesen werden, vorzugsweise durch eine aufrechte Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Einfache Röntgenstrahlen erkennen jedoch nicht die frühesten Anzeichen einer Peritonitis oder Strangulation . Darüber hinaus liefert eine einfache Röntgenaufnahme des Abdomens keine anatomischen Informationen, die zur Unterscheidung der verschiedenen Ursachen von Darmverschluss beitragen.

Wasserlösliche Kontrastmittelstudien

Mehrere systematische Reviews und Metaanalysen haben die Nützlichkeit von wasserlöslichen Kontrastmitteln bei der diagnostischen Aufarbeitung von ASBO nachgewiesen . Wenn der Kontrast auf einer Röntgenaufnahme des Abdomens, die 24 h nach Verabreichung des Kontrasts aufgenommen wurde, den Dickdarm nicht erreicht hat, deutet dies in hohem Maße auf ein Versagen des nicht operativen Managements hin. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Verwendung von wasserlöslichen Kontrastmitteln die Notwendigkeit einer Operation genau vorhersagt und den Krankenhausaufenthalt reduziert . Einige Autoren schlagen auch vor, dass wasserlösliche Kontraststudien die Notwendigkeit einer Operation reduzieren, was einer aktiven therapeutischen Rolle des Kontrasts zugeschrieben wird .

CT-Scans

Aktuelle helikale CT-Scans haben nicht nur gute Testeigenschaften für die Diagnose von Dünndarmverschluss, sondern auch eine Genauigkeit von etwa 90% bei der Vorhersage der Strangulation und der Notwendigkeit einer dringenden Operation . Der diagnostische Wert des CT-Scans kann durch die Verwendung von wasserlöslichen Medikamenten verbessert werden. Wie bei wasserlöslichen Kontraststudien kann der Fortschritt des Kontrasts 24 h nach dem CT-Scan durch Röntgen beurteilt werden.Obwohl Adhäsionen auch im CT-Scan nicht direkt sichtbar sind, kann ein CT-Scan genau zwischen verschiedenen Ursachen von Darmverschluss unterscheiden, indem andere Ursachen ausgeschlossen werden. Die Arbeitsgruppe betrachtet daher den CT-Scan als bevorzugte bildgebende Technik, wenn Zweifel an der Diagnose von ASBO bestehen und die Notwendigkeit einer dringenden Operation beurteilt werden muss.Ein CT-Scan sollte helfen, zwischen einer vollständigen Obstruktion des Darms zu unterscheiden und die Entscheidung für eine Studie des nicht-operativen Managements im Vergleich zu einer Entscheidung für eine Operation zu erleichtern. Es kann auch helfen, den Ort der Obstruktion zu definieren (z. B. hoch im Jejunum oder tief im Becken). Anzeichen einer geschlossenen Schleife, Darmischämie und freie Flüssigkeit sind Anzeichen dafür, dass unverzüglich operiert werden muss. Darüber hinaus können radiologische und klinische Scores verwendet werden, um die Notwendigkeit einer Operation wie oben beschrieben vorherzusagen .

Ultraschall und MRT

Obwohl die Arbeitsgruppe den CT-Scan als bevorzugte Technik für die Diagnose von ASBO ansah, könnten Ultraschall und MRT in bestimmten Situationen nützlich sein. Ultraschall ist bedienerabhängig, kann aber in erfahrenen Händen mehr Informationen liefern als normale Röntgenstrahlen und ist auch in den meisten einkommensschwachen Umgebungen verfügbar. Neben der Ausdehnung der Darmschlingen ermöglicht Ultraschall den Nachweis von freier Flüssigkeit (was auf eine dringende Operation hinweisen könnte) und die Beurteilung des Schockgrades bei dehydrierten Patienten . Ultraschall kann auch in Situationen von Wert sein, in denen eine Strahlenexposition unerwünscht ist, z. B. bei schwangeren Patienten. In diesen Fällen kann Ultraschall mit MRT für mehr anatomische Informationen ergänzt werden, wenn die Diagnose von Darmverschluss bestätigt wird .

Diagnose: Zusammenfassung

Empfehlungen finden Sie in Tabelle 5. Zusammenfassend ist der CT-Scan mit oralem wasserlöslichem Kontrast die bevorzugte Bildgebungstechnik in der Erstbewertung. Der Fortschritt des Kontrasts sollte nach 24 h nicht operativer Behandlung durch Röntgen überwacht werden. Wenn die Diagnose ASBO sicher ist (z. da andere Ursachen mit der jüngsten Bildgebung ausgeschlossen wurden), und es gibt keine Anzeichen dafür, dass eine sofortige Operation gerechtfertigt sein könnte, wird nur eine wasserlösliche Kontraststudie als ausreichend angesehen. Ultraschall und MRT können in bestimmten Situationen nützlich sein, z. B. in der Schwangerschaft oder (in Ländern mit niedrigem Einkommen), wenn kein CT-Scan verfügbar ist.

Management

Erste Entscheidungsfindung

Bei Patienten mit adhäsivem Dünndarmverschluss sollte immer eine nichtoperative Behandlung versucht werden, es sei denn, es liegen Anzeichen einer Peritonitis, Strangulation oder Darmerkrankung vor ischämie . Obwohl das Rezidivrisiko nach operativer Behandlung etwas geringer ist, ist dies kein Grund, sich für einen primären chirurgischen Ansatz zu entscheiden. Die Morbidität durch chirurgische Notfalluntersuchungen ist hoch; es besteht ein erhebliches Risiko für Darmverletzungen, und eine chirurgische Behandlung kann die postoperative Lebensqualität erheblich beeinträchtigen .

Nicht-operatives Management

Der Eckpfeiler des nicht-operativen Managements ist Nil per os und Dekompression mit einer Naso-Magensonde oder einem langen Darmschlauch. Das nicht-operative Management ist bei etwa 70-90% der Patienten mit ASBO wirksam . In der Literatur wurde über die Verwendung von langen Darmschläuchen oder Naso-Magen-Schläuchen diskutiert. In einer älteren Studie wurde kein signifikanter Unterschied in den Ausfallraten zwischen Naso-Magensonden und langen Darmschläuchen gefunden . In einer neueren Studie wurden 186 Patienten zwischen einem neu gestalteten Trilumen-Langschlauch und einem Naso-Magen-Schlauch randomisiert. Lange Röhrchen schienen in dieser Studie mit einer Ausfallrate von 10, 4% in dieser Gruppe wirksamer zu sein, verglichen mit 53, 3% in der Naso-Magen-Röhrchen-Gruppe . Die Ergebnisse dieser Studie sollten mit Vorsicht interpretiert werden, da die Versagensrate der Naso-Magen-Sondenkompression viel höher ist als in anderer Literatur erwartet. Darüber hinaus ist ein Nachteil von Trilumenröhrchen die Notwendigkeit einer endoskopischen Platzierung. Das nicht operative Management sollte ferner die Wiederbelebung der Flüssigkeit, die Korrektur von Elektrolytstörungen, die Ernährungsunterstützung und die Verhinderung der Aspiration umfassen.

Die Dauer des Zeitraums, in dem nicht-operatives Management versucht werden kann, ist umstritten. Mehrere retrospektive Serien und Datenbanken haben gezeigt, dass Verzögerungen bei der Operation die Morbidität und Mortalität erhöhen . Beweise für die optimale Dauer der nicht-operativen Behandlung fehlen, aber die meisten Autoren und das Panel betrachten eine 72-Stunden-Periode als sicher und angemessen . Die Fortsetzung der nicht-operativen Behandlung für mehr als 72 h in Fällen mit anhaltend hoher Leistung aus einem Dekompressionsschlauch, aber keine anderen Anzeichen einer klinischen Verschlechterung, bleibt jedoch umstritten. Häufige medizinische Komplikationen bei Patienten mit Dünndarmverschluss sind Dehydration mit Nierenschäden, Elektrolytstörungen, Unterernährung und Aspiration.

Nicht-operatives Management: Zusammenfassung

Das Gremium empfiehlt eine Studie mit nicht-operativem Management bei allen Patienten mit ASBO, es sei denn, es gibt Anzeichen von Peritonitis, Strangulation oder Darmischämie. Beweise für die optimale Dauer der nicht-operativen fehlen, aber die meisten Autoren und das Panel betrachten eine 72-h-Periode als sicher und angemessen. Weitere Empfehlungen sind Tabelle 5 zu entnehmen.

Operative Behandlung

In der Vergangenheit war die Bauchuntersuchung durch Laparotomie die Standardbehandlung für adhäsive Dünndarmverschluss. In den letzten Jahren wurde jedoch die laparoskopische Chirurgie für ASBO eingeführt. Zu den potenziellen Vorteilen der Laparoskopie gehören eine weniger ausgedehnte Adhäsion (Neubildung), eine frühere Rückkehr des Stuhlgangs, weniger postoperative Schmerzen und eine kürzere Aufenthaltsdauer . In einer kürzlich durchgeführten systematischen Überprüfung und Metaanalyse von 14 nicht randomisierten Studien reduzierte die laparoskopische Adhäsiolyse das Risiko für Morbidität, Mortalität im Krankenhaus und chirurgische Infektionen . Es scheint jedoch auch eine starke Auswahlverzerrung in diesen Serien zu geben, die hauptsächlich die weniger schweren Fälle der Laparoskopie zuordnen. In einem Fragebogen unter Chirurgen gaben 60% der Befragten an, in ihrer Praxis eine laparoskopische Adhäsiolyse für ASBO durchgeführt zu haben, die Hälfte jedoch in weniger als 15% der Fälle .Obwohl die Laparoskopie einigen Patienten einige Vorteile für ASBO bieten könnte, sollten Chirurgen sorgfältig Kandidaten für die laparoskopische Behandlung auswählen. Die Laparoskopie in einem Abdomen mit sehr ausgedehnten Darmschlingen und multiplen komplexen Adhäsionen kann das Risiko schwerer Komplikationen wie Enterotomien und verzögerter Diagnose von Perforationen erhöhen . In der Tat haben einige Autoren Darmverletzungen bei Kindern berichtet.3 bis 26, 9% der Patienten, die wegen ASBO mit laparoskopischer Adhäsiolyse behandelt wurden . In einer aktuellen populationsbasierten Studie waren Darmresektionen in der laparoskopischen Chirurgie signifikant häufiger. Die Inzidenz der Darmresektion betrug 53,5 gegenüber 43,4% bei laparoskopischen versus offenen Eingriffen . In: Farinella et al. berichtet, dass Prädiktoren für eine erfolgreiche laparoskopische Behandlung von ASBO die folgenden sind: ≤ 2 Laparotomien in der Anamnese, Appendektomie als Operation in der Anamnese, keine vorherige mediane Laparotomieinzision und ein einzelnes Klebeband . Die laparoskopische Adhäsiolyse scheint auch bei Patienten, die zuvor strahlentherapeutisch behandelt wurden, schwieriger zu sein .Weitere überzeugende Beweise für die Rolle der Laparoskopie in der Chirurgie für ASBO stammen aus einer laufenden randomisierten Studie und werden noch erwartet . In dieser Studie wurden strenge Einschluss- und Ausschlusskriterien verwendet, um Kandidaten auszuwählen, bei denen einfache Einzelbandadhäsionen zu erwarten sind.

Operatives Management: Zusammenfassung

Die laparoskopische Chirurgie wurde in den letzten Jahren eingeführt und könnte die Morbidität in Untergruppen von Patienten verringern Operation für ASBO. Das Risiko von Darmverletzungen scheint in der laparoskopischen Chirurgie für ASBO höher zu sein. Daher ist eine sorgfältige Auswahl der Patienten für die laparoskopische Chirurgie erforderlich. Weitere Empfehlungen sind Tabelle 5 zu entnehmen.

Spezielle Patientengruppen

Junge Patienten

Das Risiko von adhäsionsbedingten Komplikationen ist lebenslang. Obwohl die meisten Dünndarmobstruktionen innerhalb der ersten 2 Jahre nach der Operation auftreten, entwickeln sich neue Fälle viele Jahre nach der primären Operation weiter . Auch das Risiko einer zukünftigen Reoperation aus nicht verwandten Gründen ist bei jüngeren Patienten höher . Pädiatrische Patienten, die im extrem jungen Alter sind, haben ein hohes Risiko für adhäsionsbedingte Komplikationen . In einer kürzlich durchgeführten Kohorte von Patienten, die sich im pädiatrischen Alter einer Operation unterzogen hatten, betrug die Inzidenz einer adhäsiven Dünndarmobstruktion nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 14, 7 Jahren 12, 6% .Junge Patienten haben daher möglicherweise den höchsten lebenslangen Nutzen aus der Adhäsionsprävention . In der Kinderchirurgie wurden keine Studien mit Adhäsionsbarrieren durchgeführt, aber eine kürzlich durchgeführte Kohortenstudie an pädiatrischen Patienten zeigte eine signifikante Reduktion von ASBO unter Verwendung einer Hyaluronatcarboxymethylcellulose-Adhäsionsbarriere . Nach einer Nachbeobachtungszeit von 24 Monaten entwickelten 2,0% der pädiatrischen Patienten, die mit Adhäsionsbarriere operiert wurden, gegenüber 4,5% der Patienten, die ohne Adhäsionsbarriere operiert wurden, ASBO.

Ältere Patienten

Bei älteren Patienten sind Überlegungen zur Lebensqualität bei der Entscheidungsfindung äußerst wichtig. Patienten mit einem hohen Gebrechlichkeitsindex erholen sich nach einem chirurgischen Eingriff länger und können möglicherweise nicht zu ihrem vorherigen Funktionszustand und ihrer Lebensqualität zurückkehren .

Die Prinzipien der Behandlung von adhäsivem Dünndarmverschluss können Komorbiditäten und Medikamente bei älteren Patienten beeinträchtigen. Es gibt einen deutlichen Mangel an Forschung zu den Folgen des Absetzens oder Zurückhaltens oraler Medikamente, wenn ein Patient für die nicht operative Behandlung von Dünndarmverschluss auf Null gesetzt wird. Eine kürzlich durchgeführte Kohorte zeigte, dass Patienten mit Diabetes möglicherweise eine frühere Intervention benötigen, obwohl die Evidenz eher gering ist. Es wurde gezeigt, dass Patienten mit Diabetes an einer 7,5% igen Inzidenz akuter Nierenschäden und einer 4,8% igen Inzidenz von Myokardinfarkt litten, wenn sich die Operation um mehr als 24 Stunden verzögerte . Die Inzidenz dieser Komplikationen war signifikant höher im Vergleich zu Diabetikern, die innerhalb von 24 Stunden operiert wurden, und Nicht-Diabetikern mit verzögerter Operation.

Schwangerschaft

Dünndarmverschluss in der Schwangerschaft ist sehr selten, stellt jedoch eine wichtige klinische Herausforderung mit einem signifikanten Risiko für fetalen Verlust dar. In einer kürzlich durchgeführten Überprüfung wurden 46 Fälle von Darmverschluss während der Schwangerschaft in der Literatur aus Fallserien und Fallberichten gefunden . Etwa die Hälfte der Fälle wurde Adhäsionen zugeschrieben, am häufigsten von früheren Bauchoperationen. Bildgebende Studien zur Diagnose von SBO in den Fallberichten umfassten Ultraschall in zehn Fällen (83%), Röntgenaufnahmen des Abdomens bei vier Patienten (33%), MRT bei vier Patienten (33%) und einen CT-Scan bei drei Patienten (25%). Auffallend war die Ausfallrate der nicht-operativen Behandlung bei schwangeren Patienten mit ASBO hoch. Insgesamt wurden 23 Fälle mit ASBO gemeldet, von denen 17 zunächst in einer nicht operativen Studie behandelt wurden. Die nicht operative Behandlung schlug in 16 Fällen fehl (94%). Das Risiko eines fetalen Verlustes betrug 17% (n = 8) und das Risiko eines mütterlichen Todes 2% (n = 1).