Definition/Beschreibung

Stressfrakturen treten in Knochen auf, die mechanisch ermüden. Sie sind eine Folge der Überschreitung sich wiederholender submaximaler Belastungen, was zu einem Ungleichgewicht zwischen Knochenresorption und Knochenbildung führt. Die Brüche beginnen in der Regel an Orten mit großer Belastung; Dies wird als „Rissinitiierung“ bezeichnet. Wenn dieser mikroskopische Riss nicht heilen kann und weiter belastet wird, nimmt der Mikroschaden zu und der Riss vergrößert sich. Diese Zunahme der Schädigung kann dazu führen, dass der Knochen auf makroskopischer Ebene bricht.

Epidemiologie/ Ätiologie

Es wird geschätzt, dass 15-20% der Überbeanspruchungsverletzungen Stressfrakturen sind. Aktivitäten des Aufpralls mit sich wiederholender Belastung wie Marschieren und Laufen sind mit diesen Arten von Frakturen verbunden. Etwa 50% der Stressfrakturen finden in der Tibia statt; Eine Stressfraktur kann jedoch in jedem Knochen auftreten. Der Fuß, insbesondere der zweite Mittelfuß, ist ein weiterer häufiger Ort für Stressfrakturen. Es wurde berichtet, dass Frauen ein 1,5- bis 12-mal höheres Risiko haben, eine Stressfraktur zu bekommen als Männer.Stressfrakturen können auf mehrere Faktoren zurückzuführen sein, darunter Aktivitätsniveau, Knochenqualität, entzündungshemmende Medikamente, Bestrahlung, Ernährungszustand, Osteoporose, unausgewogene Hormone, Schlafentzug und Kollagenanomalien. Die Häufigkeit von Stressfrakturen hängt von der Zusammensetzung des Knochens, den angrenzenden Muskelansätzen, dem Gefäßsystem, systemischen Faktoren und der Art der sportlichen Aktivität ab. Andere mögliche Risiken sind Alter, Geschlecht, Schuhe und Trainingsprogramm. Hochrangige Sportlerinnen, die zur Athletentriade neigen (Amenorrhoe, Essstörungen und Osteoporose), und männliche Ausdauersportler mit ungewöhnlich niedrigen Sexualhormonspiegeln sind ebenfalls einem Risiko für Stressfrakturen ausgesetzt.

Aus biomechanischer Sicht können Stressfrakturen eine Folge von ermüdeten Muskeln sein, die dann dazu führen, dass der Knochen überschüssige Kraft erhält. Darüber hinaus wurde vorgeschlagen, dass die Ausrichtung der unteren Extremität eine Rolle beim Risiko von Stressfrakturen spielt. Darüber hinaus haben frühere Studien gezeigt, dass schmale Tibia, ein hohes Maß an Hüftaußenrotation, ein Varus Knöchel und Vorfuß, Knöchel Hyperpronation, Pes Cavus und Beinlänge Diskrepanz kann das Risiko eines Sportlers für Stressfrakturen erhöhen. Die Beweise sind für einige dieser Faktoren nicht schlüssig.

Klinische Präsentation

Klinische Präsentationen können zwischen den Patienten variieren; daher ist eine gründliche Anamnese unerlässlich, um festzustellen, ob ein Patient eine Stressfraktur haben kann. Ein Patient kann beschreiben, dass sich seine Symptome im Laufe der Zeit mit Aktivität und ohne spezifischen Verletzungsmechanismus zunehmend verschlechtern. Anfangs können die Schmerzen nur während der Aktivität auftreten, werden aber schließlich mit der Zeit konstant. Es ist wichtig zu berücksichtigen, dass Patienten möglicherweise keine Aktivitätssteigerungen oder Aktivitätsmodifikationen erwähnen, die für den Physiotherapeuten von entscheidender Bedeutung sind. Die Patienten können leichte Ödeme und Erytheme im Bereich der Schmerzen, fokale / punktuelle Empfindlichkeit (von einem einzigen Finger bedeckt), Beinlängenabweichungen und erhöhte Schmerzen bei belastenden Aktivitäten aufweisen, die einen antalgischen Gang fördern. Ein Stimmgabeltest entlang des Schmerzbereichs sollte die Symptome des Patienten verschlimmern. Läufer, Sportler und Militärangehörige sind häufig von Stressfrakturen betroffen. Ohne ausreichende Ruhezeiten zwischen den Trainingseinheiten oder Wettkämpfen haben die Patienten ein erhöhtes Risiko. Die junge Sportlerin ist aufgrund der Trias von Risikofaktoren innerhalb dieser Population, die sich auch nachteilig auf die Knochenmasse auswirken, anfälliger für Stressfrakturen.

Differentialdiagnose

Die Differentialdiagnose variiert je nach Schmerzort. Andere mögliche Diagnosen umfassen Infektion, Tumor, Kompartmentsyndrom, Arthritis, Nerveneinklemmung, mediales tibiales Stresssyndrom und andere Weichteilverletzungen.

Das Kompartmentsyndrom entsteht durch Druck in den Muskelkompartimenten des Unterschenkels, die durch Faszienschichten unterteilt sind. Der Druck innerhalb der Kompartimente kann sich aus einem erhöhten Sauerstoffbedarf und einem anschließenden Blutfluss zum trainierten Muskel ergeben. Patienten können mit Beinkrämpfen, Muskelverspannungen, starken Schmerzen, Fußtropfen und Parästhesien des Fußes auftreten. Wenn das Kompartmentsyndrom als akute Episode angesehen wird, handelt es sich um einen medizinischen Notfall, und eine chirurgische Fasziotomie ist die bevorzugte Behandlung.

Das mediale tibiale Stresssyndrom (MTSS) umfasst eine Periostitis an der Kreuzung des mittleren und distalen Drittels der medialen Tibiagrenze. Dieses Syndrom kann aus einer Zugbelastung des Soleus, des Flexor digitorum longus oder der tiefen Faszie crural resultieren. Knochenscans können zur Diagnose von MTSS verwendet werden und zeigen eine erhöhte Aufnahme längerer Knochensegmente im Vergleich zu fokalen Bereichen, die bei Stressfrakturen auftreten. Während der Untersuchung können Patienten mit MTSS eine diffuse Empfindlichkeit entlang der Tibiagrenze erfahren.

Wenn nach der Erstuntersuchung der Verdacht auf eine Stressfraktur besteht, sollte der Therapeut eine medizinische Bildgebung anfordern, um die Diagnose auszuschließen. Röntgenaufnahmen sind in der Regel das erste Werkzeug verwendet, trotz der schlechten Empfindlichkeit für die Diagnose von Stressfrakturen. Stressfrakturen treten normalerweise zwei bis sechs Wochen nach der Verletzung nicht auf Röntgenbildern auf; Wenn sie sichtbar sind, erscheinen sie als strahlendurchlässige Linien und können eine kortikale Verdickung aufweisen. Die Goldstandard-Bildgebung für Stressfrakturen ist der Knochenscan; Stressfrakturen sind innerhalb von 2-3 Tagen nach der Verletzung sichtbar.

Untersuchung

Bei der Beurteilung eines Erwachsenen mit einer Stressfraktur der unteren Extremität ist eine gründliche Anamnese wichtig.

Wichtige historische Befunde einer Person mit einer Stressfraktur:

• Schmerzen mit Belastung
• Kürzliche Zunahme der Aktivität (d. H. Hohe Intensität und/oder hohe Frequenz)
• Allmählicher Beginn
• Beginnt als Schmerz mit Stress und entwickelt sich schließlich zu Schmerzen in Ruhe und während der Nacht

Während der körperlichen Untersuchung wird der Kliniker einen auf Beeinträchtigungen basierenden Ansatz verfolgen wollen. Wichtige Aspekte der Bewertung sind die Beobachtung von Haltung und Biomechanik, Ganganalyse, Beinlängenabweichung, Druckempfindlichkeit bei Palpation und Bewegungsumfang. Patienten mit Stressfrakturen haben typischerweise Palpationsempfindlichkeit und Ödeme in den umgebenden Weichteilen. Laut Hatch et al 2007, während der körperlichen Untersuchung kann es wichtig sein, alle der folgenden durchzuführen: ein neurologischer Bildschirm für die Empfindung, eine vaskuläre Untersuchung (kapillare Füllung und untere Extremität Impulse), untersuchen Sie die Haut auf Deformität, Ödeme oder Ekchymose und Bewegungsumfang, um festzustellen, ob es eine unverhältnismäßige Menge an Schmerzen mit Bewegung gibt.

In Bezug auf navikuläre Stressfrakturen, die eine der häufigsten Arten von Fußstressfrakturen sind, wurde die Fußform als Risikofaktor in Betracht gezogen, aber die Beweise sind inkonsistent. Verletzungen treten bei Patienten mit Pes planus, Pes cavus und normalen Füßen auf.

Abteilung für Radiologie des Akademischen Medizinischen Zentrums, Amsterdam & Rijnland Hospital, Leiderdorp, Niederlande. (http://www.radiologyassistant.nl/en/4615feaee7e0a) Erlaubnis erteilt: 13. Juli 2011

Medizinisches Management

Für Bein- und Fußstressfrakturen gibt es operative und nicht-operative Behandlungsmöglichkeiten. Es gibt mehrere Faktoren, die dazu beitragen, ob eine Operation verwendet wird, um eine Spannungsfraktur zu reparieren. Ein Faktor ist die Lage – die Vaskularität der Region beeinflusst, wie gut die Spannungsfraktur heilt. Identifizieren Bereiche mit „hohem Risiko“ als Talus, Navicular, Malleolus medialis, Hallux Sesamoids und die Basis des 5. Mittelfußknochens. Da diese Bereiche als höheres Risiko gelten, wird eine Operation als erste Intervention empfohlen. Die Mittelfußknochen haben jedoch eine gute Blutversorgung und somit ist eine konservativere Behandlungsform möglich. Empfehlungen umfassen die vollständige Beendigung der Aktivität, die die Stressfraktur für 4-8 Wochen verursacht hat, und der Belastungsstatus kann durch das Ausmaß der Schmerzen des Patienten bestimmt werden. Auf der anderen Seite gelten mediale malleoläre Stressfrakturen aufgrund der Wahrscheinlichkeit eines Fortschreitens von einer Stressfraktur zu einer akuten Fraktur als risikoreich. Diese Frakturen können mit offener Reduktion und interner Fixationschirurgie behandelt werden, was zu einer schnelleren Genesung führt als die 6-8 Monate, die durch konservative Behandlung benötigt werden.

Ein weiterer Faktor, der bei der medizinischen Behandlung von Stressfrakturen zu berücksichtigen ist, ist das Profil des Patienten. Manchmal, mit High-Level-Athleten (eine Population, die besonders gefährdet für diese Art von Verletzung), Chirurgie wird als eine wünschenswertere Option aufgrund der reduzierten Zeitrahmen, um zur normalen Aktivität zurückzukehren. In einer systematischen Überprüfung, die von Torg et al. im Jahr 2010 durchgeführt wurde, fanden die Forscher keinen signifikanten Unterschied in den Ergebnissen zwischen chirurgischen Eingriffen und konservativen, nicht belastenden Eingriffen. Eine andere Studie zeigte jedoch einen Unterschied in der durchschnittlichen Zeit für die Rückkehr der Athleten zum Sport, wobei die konservative Managementrehabilitation durchschnittlich 5,6 Monate dauerte, im Gegensatz zu 3,8 Monaten nach der Operation. Dieselbe Studie ergab eine Erfolgsrate von 86% bei der Heilung nicht verlagerter Spannungsfrakturen durch Gießen und Nichtbelastung für 6-8 Wochen. In der Torg-Überprüfung wurde auch festgestellt, dass eine konservative Behandlung, die ein gewisses Maß an Gewicht beinhaltet (entweder Gewicht mit Ruhe oder Aktivitätseinschränkung), zu einer erneuten Verletzung oder einer offenen Fraktur führen kann. In einer Studie von Burne et al. im Jahr 2005 kamen die Forscher zu dem Schluss, dass „es nur begrenzte Beweise gibt, um chirurgische Eingriffe als erste Managementlinie zu unterstützen.“ Für die Operation ist es auch wichtig, die Art der Spannungsfraktur zu berücksichtigen, und wenn sie verschoben, fragmentiert ist oder wenn bereits eine konservative Behandlung versucht wurde und unwirksam war. Chirurgie besteht gewöhnlich aus offener Reduzierung mit interner Fixierung mit einer Schraube und schließt manchmal ein Knochentransplantat ein.

Physiotherapiemanagement

Physiotherapiestrategien umfassen Patientenaufklärung und Anleitung zur Aktivitätsmodifikation.

Die anfängliche Behandlung sollte darin bestehen, die abnormalen Belastungen des Knochens auf ein Niveau innerhalb normaler physiologischer Grenzen zu senken, damit eine Heilung erfolgen kann. Dies besteht in der Regel aus verminderter oder Nicht-Gewichtsbelastung für 1-2 Monate, abhängig von der Schwere der Fraktur. Wassersport, Radfahren und Oberkörpergewichtstraining ermöglichen es der betroffenen unteren Extremität, sich auszuruhen, während der Patient die aerobe Konditionierung beibehält. Sobald der betroffene Bereich schmerzfrei und vom Arzt geklärt ist, sollte die Belastung für den Knochenumbau wieder eingeführt werden. Eine vollständige Ruhepause könnte die korrekte Heilung des Knochens verhindern und Muskelschwund und Dekonditionierung verursachen und sollte vermieden werden. Mit Schmerzen oder Beschwerden als Leitfaktor bei der Bestimmung geeigneter Aktivitäten und Stressbelastung kann der Patient auch trainieren oder andere körperliche Aktivitäten durchführen, um die Gesundheit zu erhalten und die Intensität unter der zu halten, die Symptome hervorruft. Krücken oder andere Hilfsmittel können verschrieben werden, um die Belastung zu verringern oder ein Hinken zu korrigieren. Die unteren Extremitäten sollten auf Ausrichtung untersucht und Orthesen verwendet werden, um prädisponierende biomechanische Faktoren zu korrigieren. Eine Periode relativer Ruhe und Aktivitätsmodifikation ist für die Heilung äußerst wichtig. Die progressive Muskelstärkung hilft dem Patienten auch dabei, nach der Heilung der Fraktur sicher zu seinen normalen Aktivitäten zurückzukehren, und kann der Schlüssel zur Verhinderung eines erneuten Auftretens sein.

Patientenaufklärung

Die Patientenaufklärung hilft dem Patienten, die Ursache der Stressfraktur zu definieren und ein Wiederauftreten zu vermeiden. Laufen ist häufig die Ursache für Stressfrakturen und tritt normalerweise auf, wenn die Trainingsbedingungen abrupt geändert werden, insbesondere bei übermäßiger Laufleistung.(Evidenzniveau 2a) Die Langlebigkeit der Ausbildung (ganzjährig) ist ebenfalls korreliert. Daher ist es für Läufer wichtig, ihr Trainingsprogramm und andere Faktoren wie Fußtyp und Lauffläche zu bewerten. In einer Studie über wiederkehrende Stressfrakturen waren 60% der betroffenen Athleten Läufer; 40% davon hatten Cavusfüße, verglichen mit 13% in der Kontrollgruppe der nicht verletzten Läufer. Da keine prospektiven Daten darauf hindeuten, dass die Behandlung von Cavusfüßen das Verletzungsrisiko verringert, kann es für den Patienten nützlich sein, einfach seinen Fußtyp und die Korrelation mit Verletzungen für die persönliche Trainingsführung zu kennen. Starke Beweise für die Vermeidung von Laufverletzungen gibt es nur für die Kontrolle von Trainingsfehlern, hauptsächlich durch Begrenzung der Gesamtkilometerleistung. Moderate Beweise identifizieren Cavusfüße als Risikofaktor, und schwächere Beweise identifizieren Beinlängenunterschiede. Orthesen können das Risiko von Stressfrakturen verringern, aber Studien ziehen keine identifizierbare Verbindung zu spezifischen anatomischen Variationen. Läufer können auch Änderungen an Schrittlänge und Lauftempo vornehmen, um das Risiko einer tibialen Spannungsfraktur durch Verringerung der Dehnungsgröße zu verringern. Je größer die Schrittlänge einer Person und je schneller die Laufgeschwindigkeit ist, desto größer ist die Belastung der Tibia. Eine Verringerung der Schrittlänge um 10% und eine Verringerung der Laufgeschwindigkeit um 1 m / s (beide erhöhen die Anzahl der Schritte pro Meile) können Läufern helfen, ihre Wahrscheinlichkeit für Tibiabelastungsfrakturen zu verringern. Die Patientenaufklärung für Läufer sollte sich darauf konzentrieren, überschüssige Kilometer und plötzliche Änderungen der Trainingspläne zu begrenzen. Individuelle Trainingsprogramme werden empfohlen, um jedem Patienten zu helfen, sich an die Belastungen des Laufens anzupassen.

Fazit

Um Stressfrakturen vorzubeugen oder nicht, sollte der Patient die Häufigkeit und Intensität des Trainings schrittweise erhöhen und plötzliche Trainingszunahmen vermeiden, die die Reparaturfähigkeit des Knochens als Reaktion auf die Belastung beeinträchtigen können. Der Physiotherapeut sollte die Bewegungen eines Patienten entlang der gesamten kinetischen Kette beurteilen, um seine besonderen Bedürfnisse bei der Aktivitätsmodifikation zu bestimmen.

Ressourcen

Informationen der Mayo Clinic zu Stressfrakturen

Laufberatung

Klinisches Endergebnis

Stressfrakturen sind das Ergebnis einer übermäßigen Belastung des Knochens während der Aktivität. Sie sind vermeidbar mit allmählichen Veränderungen zu trainieren und Aktivitäten in Maßen durchzuführen. Stressfrakturen werden im Allgemeinen mit Nicht-Gewichtsbelastung und relativer Ruhe behandelt. Aufkommende Forschung kann mehr Beweise für Faktoren liefern, die helfen können, Stressfrakturen zu verursachen oder zu verhindern. Diese Bereiche umfassen minimalistisches Schuhwerk, Fußanatomie und Trainingsparameter.
Hinweis zur aufkommenden Forschung:
Eine aktuelle Studie wurde über zwei erfahrene Läufer veröffentlicht, die auf minimalistisches Schuhwerk umstellten und Mittelfußstressfrakturen entwickelten. Aufgrund der zunehmenden Beliebtheit von minimalistischem oder barfuß simulierendem Schuhwerk ist dies ein Thema, bei dem weitere Untersuchungen erforderlich sind, um die potenziellen Risiken und Vorteile der Verwendung dieses Laufschuhtyps zu ermitteln.

1. 1.0 1.1 Edwards WB, Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR. Auswirkungen der Laufgeschwindigkeit auf ein probabilistisches Spannungsfrakturmodell. Klinische Biomechanik. 2010;25:372-377.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Maffulli N, Longo UG, Denaro V. Schenkelhals-Spannungsfrakturen. Operative Techniken in der Sportmedizin. 2009;17:90-93.
3. 3,0 3,1 Milner CE, Hamill J, Davis ist. Ausgeprägte Hüft- und Rückfußkinematik bei Läuferinnen mit Tibia-Stressfraktur in der Vorgeschichte. Zeitschrift für Orthopädie und Sportphysiotherapie. 2010;40(2):59-66.
4. Bargfeldt C, Krogsgaard M, Rasmussen SW. Stressfraktur in Kombination mit Ausriss der Tibia bei einem Marathonläufer: ein Fallbericht. Scandinavian Journal für Medizin und Wissenschaft im Sport. 2011;21:330-332.
5. Königin RM, Abtei AN, Chuckpaiwong B, Nunley JN. Plantar Loading Vergleiche zwischen Frauen mit einer Geschichte von zweiten Metatarsal Stressfrakturen und normalen Kontrollen. Das American Journal of Sports Medicine. 2009;37(2):390-395.
6. 6.0 6.1 Korpelainen R, Orava S, Karpakka J, Siira P, Hulkko A. Risikofaktoren für rezidivierende Stressfrakturen bei Sportlern. Amerikanische Orthopädische Gesellschaft für Sportmedizin. 2001;29(3):304-310.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Tuan K, Wu S, Sennett B. Stressfrakturen bei Sportlern: Risikofaktoren, Diagnose und Management. Orthopädisch. 2004;27(6):583-586.
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Bettcher S, Asplund C. Belastungsschmerzen in den Beinen. Sportliche Therapie heute. 2008;13(6):20-24.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Lassus J, Tulikoura I, Konttinen Y, Salo J, Santavirta S. Knochenspannungsverletzungen der unteren Extremität. Acta Orthop Scand 2002; 73 (3): 359-68.
10. 10,0 10,1 Rosenthal MD, Moore JH, DeBerardino TM. Diagnose von medialen Knieschmerzen: Atypische Stressfraktur um das Kniegelenk. Zeitschrift für Orthopädie und Sportphysiotherapie. 2006;36(7):526-534.
11. 11,0 11,1 Hatch R, Alsobrook J, Clugston J. Diagnose und Behandlung von Metatarsalfrakturen. Bin Hausarzt 2007;76,817-26.
12. 12.0 12.1 Van der Velde G, Hsu W. Stressfraktur der hinteren Tibia: ein Bericht über drei Fälle. J Manipulative Physiol Ther 1999;22:341-6.
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 Duran-Stanton A, Kirk K. „March fractures“ an einer weiblichen Militärrekrutin. Militärmedizin. 2011;176(1):53-55. (Evidenzgrad 3a)
14. Oddy M, Davies M. Stressfrakturen des Navikulars. Oper Tech Sport Med 2009, 17:115-8.
15. Brockwell J, Yeung Y, Griffith JF. Stressfrakturen des Fußes und des Knöchels. In: Sports Med Arthrosc. 2009;17(3): 149-59
16. Donley BG; Ilaslan H. Stressfrakturen des Malleolus medialis. Fuß Knöchel Clin. 2009;14(2):187-204
17. Torg JS, Moyer J, Gaughan JP, Boden B. Management von Tarsal Navicular Stressfrakturen Konservative versus chirurgische Behandlung: Eine Meta-Analyse. Das American Journal of Sports Medicine. 2010;38(5):1048-1053
18. Khan KM, Fuller PJ, Brukner PD, Kearney C, Burry HC. Ergebnis der konservativen und chirurgischen Behandlung von navikulären Stressfrakturen bei Sportlern: sechsundachtzig Fälle mit Computertomographie nachgewiesen. Das American Journal of Sports Medicine. 1992;20(6):657-66
19. 19,0 19,1 19,2 19,3 19,4 19,5 19,6 van den Bekerom Abgeordneter, Kerkhoffs GM, van Dijk KN. Behandlung von medialen malleolären Stressfrakturen. Operative Techniken in der Sportmedizin. April 2009;17(2):106-111. (Evidenzgrad 3b)
20. 20,0 20,1 20,2 20,3 20,4 Felder KB, Sykes JC, Walker KM, Jackson JC. Prävention von Laufverletzungen. Aktuelle sportmedizinische Berichte. Mai 2010;9(3):176-182. (Evidenzgrad 2a)
21. 21.0 21.1 Edwards WB, Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR. Auswirkungen von Schrittlänge und Laufleistung auf ein probabilistisches Spannungsfrakturmodell. Medizin und Wissenschaft in Sport und Bewegung. Dezember 2009;41(12): 2177-2184. (Leven des Beweises 2b)
22. 22.0 22.1 Teyhen DS. Füße, Schuhe und Verletzungen: Statische und dynamische Fußhaltung. PowerPoint. 2011. (Evidenzniveau 3b)
23. Giuliani J, Masini B, Alitz C, Owens BD. Barfuß-simulierendes Schuhwerk im Zusammenhang mit einer Mittelfußstressverletzung bei 2 Läufern. Orthopädisch. 2011;34(7):320-323