Hat dieser Patient bakterielle Arthritis?

Bakterielle Arthritis wird typischerweise in Gonokokken- und Nicht-Gonokokken-Arthritis (NGA) unterteilt. Nicht-Gonokokken-Arthritis ist von größter Bedeutung, da sie am schädlichsten ist; Daher ist eine frühzeitige Diagnose und Behandlung von entscheidender Bedeutung. Die Dauer der unbehandelten Infektion ist die wichtigste Determinante für Gelenkschäden. Ein infiziertes Gelenk kann innerhalb weniger Tage zerstört werden.

Staphylococcus aureus ist der häufigste Organismus. Dies hat sich seit Jahrzehnten nicht geändert, jedoch nimmt die Häufigkeit von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) deutlich zu. MRSA septische Arthritis tritt häufiger bei Patienten auf, die älter sind, eine größere Anzahl von medizinischen Komorbiditäten haben und in den letzten sechs Monaten ins Krankenhaus eingeliefert wurden.Nicht-Gonokokken-septische Arthritis präsentiert sich typischerweise als ein einzelnes rotes, heißes und geschwollenes Gelenk. Das Knie ist am häufigsten betroffen (45%), gefolgt von Hüfte (15%), Knöchel (9%), Ellbogen (8%), Handgelenk (6%) und Schulter (5%). Septische Arthritis der Interphalangeal- und Metacarpophalangealgelenke der Hände ist in der Regel das Ergebnis von Faustkämpfen („Kampfbisse“) oder Katzenbissen. Andere kardinale Anzeichen einer Infektion können vorhanden sein. Der Beginn ist relativ schnell.Andere Gelenke können beteiligt sein, und polyartikuläre septische Arthritis kann auftreten. Patienten mit polyartikulärer septischer Arthritis sind häufig bakteriemisch und haben ein höheres Todesrisiko. Die Beteiligung der sternoklavikulären, akromioklavikulären und Iliosakralgelenke tritt aus unklaren Gründen häufiger bei intravenösen Drogenkonsumenten auf. Historisch gesehen, septische Arthritis bei Drogenabhängigen häufig beteiligt Pseudomonas und andere gramnegative Bakterien, aufgrund einer Epidemie von Pentazocin Missbrauch in den 1970er Jahren. Pentazocin löst sich in Wasser bei Raumtemperatur, Erleichterung der Kontamination mit Umweltbakterien wie Pseudomonas. Gramnegative Infektionen sind bei injizierenden Drogenkonsumenten mit einer Abnahme der Pentazocinverfügbarkeit viel seltener geworden. Gramnegative septische Arthritis wird heute gelegentlich bei Patienten beobachtet, die älter, immungeschwächt sind oder eine Grunderkrankung des Harn- oder Gastrointestinaltrakts haben.

Gonokokken-septische Arthritis tritt normalerweise als Teil des Syndroms der disseminierten Gonokokkeninfektion auf, bei der Patienten eine Kombination aus Urethritis, Sehnenscheidenentzündung, septischer Arthritis und einem hämorrhagischen und pustulösen Ausschlag haben. Patienten mit diesem Syndrom sind in der Regel jünger und haben im Allgemeinen gute Ergebnisse.

Anamnese und körperliche Untersuchung können zur Infektionsquelle führen. Hautinfektionen sind eine häufige Ursache für Staphylococcus aureus bakterielle Arthritis. Bei Erwachsenen ist die hämatogene Ausbreitung der häufigste Infektionsweg. Zuvor verletzte oder entzündete Gelenke sind häufiger infiziert. Vorübergehende oder persistierende Bakteriämie liegt der Bedeutung von Blutkulturen als Teil der Bewertung zugrunde.

Differentialdiagnosen

Die häufigste Differentialdiagnose bei akuter entzündlicher monoartikulärer Arthritis ist die kristalline Arthritis. Gicht und Pseudogicht betreffen häufig Knie, Knöchel und kleine Fußgelenke. Die Darstellung kann mit der einer septischen NGA-Arthritis identisch sein. Die Geschichte und physikalische und Labors können Hinweise für die Differenzierung. Nicht-Gonokokken-septische Arthritis und kristalline Arthritis schließen sich jedoch nicht gegenseitig aus. Daher sollte bei Verdacht auf kristalline Arthropathie eine septische Arthritis ausgeschlossen werden.Andere Bedingungen können auch Monoarthritis verursachen, aber normalerweise ist das Gelenk nicht so entzündet. Man kann aufgrund dieser Darstellung zu der Annahme verleitet werden, dass ein Gelenk nicht mit einem schädigenden Organismus infiziert ist. Ebenso kann man die subakute Präsentation der Grunderkrankung eines Patienten (wie rheumatoide Arthritis) zuschreiben. Es ist jedoch wichtig, sich daran zu erinnern, dass zuvor verletzte oder entzündete Gelenke einem höheren Infektionsrisiko ausgesetzt sind und gelegentlich septische Arthritis auftritt.Die anderen Differentialdiagnosen für Nicht-Gonokokken-septische Arthritis umfassen Lyme-Arthritis (insbesondere in Endemiegebieten), virale Arthritis und andere bakterielle Arthritis (einschließlich Gonokokken-Arthritis). Bei tuberkulöser und pilzlicher Arthritis ist das betroffene Gelenk normalerweise kühler und tritt nicht akut auf. Wachsamkeit ist notwendig, um diese Form der infektiösen Arthritis zu erkennen und sollte bei chronischen und besonders destruktiven Formen von Arthritis vermutet werden, die nicht auf andere entzündungshemmende Ansätze ansprechen.Kultur- und kristallnegative akute entzündliche Arthritis kann eine atypische Präsentation einer Autoimmunarthritis, wie RA oder SLE, umfassen; alternativ kann eine Spondyloarthropathie, wie reaktive, psoriatische, enteropathische Arthritis oder ankylosierende Spondylitis, auf diese Weise auftreten. Akutes rheumatisches Fieber oder Post-Streptokokken-Arthritis kann auch ein kultur- und kristallnegatives entzündetes Gelenk erzeugen. Echte bakterielle Arthritis kann manchmal kulturnegativ sein, entweder aufgrund der Verabreichung von Antibiotika vor der Probenahme, einer unzureichenden Menge an Synovialflüssigkeit, Verzögerungen bei der Verarbeitung der Probe oder der Anwesenheit von anspruchsvollen Bakterien, die auf herkömmlichen Kulturmedien nicht gut wachsen.

Welche Tests sind durchzuführen?

Labortests

Synovialflüssigkeitskultur

Der kritischste Labortest für die Diagnose einer chronischen septischen Arthritis ist die Synovialflüssigkeitskultur. Wenn Sie nur einen Tropfen Flüssigkeit erhalten, senden Sie ihn für diesen Test. Wenn Sie einen weiteren Tropfen haben, führen Sie eine Grammfärbung durch. Die verbleibende Flüssigkeit kann zur Kristallanalyse und Zellzählung geschickt werden.

Zellzahlen von mehr als 50.000 WBC / mm3 sollten den Verdacht auf kristalline septische Arthritis wecken, obwohl Zählungen dieser Größenordnung bei kristalliner Arthritis beobachtet werden können. Darüber hinaus sind niedrigere Zellzahlen nicht hilfreich, um septische Arthritis auszuschließen. Daher ist die Kultivierung der Synovialflüssigkeit der wichtigste Test.

Gramfärbung

Gramfärbungen können bei positivem Befund als Orientierungshilfe für eine empirische Antibiotikatherapie dienen. Obwohl eine negative Gramfärbung in einem Umfeld mit hohem Verdacht auf septische Arthritis die Einleitung einer empirischen Antibiotikatherapie nicht ausschließt. Ebenso schließt die Identifizierung von Kristallen eine Infektion nicht aus, und eine empirische Antibiotikatherapie kann je nach den klinischen Umständen angemessen sein.

Falsch positive Gram-Flecken können von unerfahrenen Mikroskopikern gemeldet werden, da Mucin und andere Trümmer mit grampositiven Kokken verwechselt werden können. Typischerweise sind diese Pseudo-Kokken bei gleicher optischer Leistung viel größer als bakterielle Organismen.

Blutkulturen

Es ist wichtig, Blutkulturen zu entnehmen und jeden Bereich auf der PE zu kultivieren, der den Patienten möglicherweise einem Risiko für eine hämatogene Ausbreitung ausgesetzt hat. Genital-, Anal- und Rachenkulturen sind erforderlich, um Gonokokken-Arthritis bei Patienten auszuschließen, bei denen diese Differentialdiagnose in Betracht gezogen wird. Urin-Gensonden für GC sollten bei Verdacht auf Gonokokken-Arthritis durchgeführt werden, da Neisseria gonorrhoeae in Kultur schwer zu züchten sein kann.

CBC, ESR, CRP

CBC, ESR, CRP sind nützlich, aber nicht immer hilfreich und können Sie fälschlicherweise von der Diagnose einer akuten septischen Arthritis abbringen. Sie sollten immer im Kontext des klinischen Kontextes interpretiert werden.

Bildgebung

Röntgenstrahlen

Röntgenstrahlen geben Ihnen ein Gefühl von strukturellen Schäden und vielleicht Dringlichkeit für Interventionen. Sie können Sie auch auf das ungewöhnlichere (erwachsene) Auftreten einer Gelenkinfektion durch eine zusammenhängende Struktur wie Osteomyelitis aufmerksam machen. Serielle Röntgenstrahlen können erforderlich sein, um die strukturelle Integrität im Laufe der Zeit zu bewerten. Strukturelle Schäden werden durch ausgedehnte Erosionen und Verlust von Gelenkraum vorgeschlagen. In erweiterten Einstellungen sind die Artikulationen möglicherweise nicht zu unterscheiden. Kortikale oder periostale Unregelmäßigkeiten können Sie auf eine zugrunde liegende Knocheninfektion aufmerksam machen. Erwachsene entwickeln jedoch häufiger primäre septische Arthritis und sekundäre Osteomyelitis.

MRT

MRT kann wichtige Informationen über die Möglichkeit einer Infektion in angrenzenden Bereichen liefern. Es ist besonders hilfreich bei der Beurteilung von Gelenken, die bei rein klinischer Beurteilung schwer formal zu bewerten sind, wie z. B. die Sternoklavikulargelenke, Iliosakralgelenke und Akromioklavikulargelenke. Es kann bestimmen, ob Flüssigkeitsansammlungen septiert oder lokalisiert sind, was aggressivere Techniken erfordert, um darauf zuzugreifen und abzulassen. Ultraschall durch einen erfahrenen Benutzer kann ähnliche Informationen liefern und die Nadelplatzierung für die Aspiration leiten.

Biopsie

Bei akuter septischer Arthritis ist eine Synovialbiopsie nicht indiziert. Wenn eine akute septische Arthritis ausgeschlossen ist und sich Erkrankungen wie tuberkulöse Arthritis, Pilzarthritis oder atypische Lyme-Arthritis noch in der Differentialdiagnose befinden, kann eine Biopsie mit spezieller Färbung, Kultur und PCR nützlich sein.

Interpretation der Testergebnisse

Wenn die Gram-Färbung negativ ist, ist eine empirische Antibiotikatherapie immer noch in Situationen gerechtfertigt, in denen ein begründeter Verdacht auf septische Arthritis besteht. Positive Gram-Färbungen helfen, die empirische Therapie zu leiten, bis die Kulturergebnisse zurückkehren (siehe Tabelle I). Es ist sinnvoll, grampositive Kokken in Clustern als MRSA zu betrachten, bis das Gegenteil bewiesen ist.

Tabelle I.

Neben der Bedeutung der Kultur der Synovialflüssigkeit zu erhalten, gibt es wenig unbestrittene Beweise dafür, dass die Geschichte, körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen und Röntgenstrahlen ausreichend sind oder sogar hilfreich, um eine akute septische Arthritis auszuschließen. Der erfahrene Kliniker muss Urteile fällen.

Sicherlich erfordert nicht jeder Gelenkerguss eine Aspiration und Kultur. Wenn jedoch das Potenzial für septische Arthritis besteht, wird der erfahrene Kliniker nicht davon abgehalten, Synovialflüssigkeit zu kultivieren und mit empirischen Antibiotika zu behandeln, wenn gemischte oder nicht unterstützende klinische Befunde oder diagnostische Tests vorliegen. Die Folgen einer versäumten Diagnose können schwere Gelenkzerstörung sein.

Wie sollten Patienten mit bakterieller Arthritis behandelt werden?

Die empirische Behandlung kann sich an den Ergebnissen der Gramfärbung orientieren, sofern diese verfügbar sind. Eine negative Gramfärbung oder unzureichende Flüssigkeit zur Durchführung einer Gramfärbung würde eine empirische Therapie erfordern, die auf dem klinischen Umfeld basiert. Änderungen in der Behandlung können vorgenommen werden, nachdem die Kulturergebnisse zurückgekehrt sind (siehe Tabelle I).

Wenn keine Ergebnisse der Gramfärbung vorliegen und eine empirische Therapie gerechtfertigt ist, wird eine Abdeckung für MRSA empfohlen. Dieser Ansatz wird auch die meisten Streptokokkenarten abdecken. In speziellen Populationen, wie immunsupprimierten oder Patienten mit chronischen Infektionen (wie HWI) oder Dickdarmentzündungen / -infektionen oder Krebs, ist die zusätzliche Abdeckung für gramnegative Organismen erforderlich. Bei jüngeren, sexuell aktiven Personen sollte zusätzlich zu MRSA eine Abdeckung für Gonokokken-Arthritis in Betracht gezogen werden.

Wenn die Gramfärbung grampositive Kokken in Clustern zeigt, ist die Abdeckung für MRSA ratsam, bis die Kulturergebnisse zurückkehren. Streptokokkeninfektionen werden empirisch von den meisten Antibiotika für MRSA abgedeckt.Gramnegative Stäbchen auf Gram-Färbung erfordern eine geeignete Abdeckung (siehe Tabelle I), aber es kann ratsam sein, auch Staphylococcus aureus abzudecken, bis die Kulturergebnisse zurückgekehrt sind. Die Kultur- und Sensitivitätsergebnisse ermöglichen eine Verfeinerung der Antibiotikatherapie.

Dauer und Verlauf der Therapie wurden anekdotisch mit angemessener Übereinstimmung definiert. Es gibt einen Mangel an qualitativ hochwertigen Studien in der Erwachsenenliteratur, die sich damit befassen. Metaanalysen werden durch kleine Studien mit schlechtem oder inkonsistentem Design behindert. Trotzdem besteht eine vernünftige Einigung über Dauer und Therapieweg.

Mit Variation basierend auf der klinischen Einstellung, insgesamt 6 Wochen Antibiotikatherapie ist in der Regel ausreichend, um die Infektion auszurotten. Typischerweise werden die ersten 2-3 Wochen intravenös verabreicht.Obwohl qualitativ hochwertige Studien fehlen, gibt es starke Übereinstimmung, dass die Drainage von Gelenken mit hohen WBC-Zahlen gerechtfertigt ist, um Schäden und Zerstörung von Knorpel und anderen Geweben zu verhindern. Es scheint eine subtile Präferenz für eine offene Drainage (Arthrotomie) zu geben, es ist jedoch durchaus sinnvoll, Gelenke, die leicht zugänglich sind, seriell abzusaugen. Eine offene Drainage oder Arthroskopie kann für septierte oder stark lokalisierte Flüssigkeit oder für Flüssigkeit erforderlich sein, die durch Gelenkaspiration schwer zugänglich ist.Auch hier gibt es wenig Beweise, aber viel Übereinstimmung, dass die Drainage fortgesetzt werden sollte, bis die WBC-Zahl konstant unter 50.000 WBC / mm3 fällt.

Einfache ROM-Übung ist ratsam (innerhalb der Grenzen der Einstellung). Eine aggressivere physikalische Therapie sollte jedoch erst nach Abklingen der akuten Entzündung erfolgen. Das Ausmaß der Belastung kann weitgehend vom Patienten bestimmt werden, solange das Gelenk stabil ist.

Was passiert mit Patienten mit bakterieller Arthritis?

Die Dauer der unbehandelten Infektion ist die wichtigste Determinante des Ergebnisses bei akuter septischer Arthritis. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung verbessert die Ergebnisse. Ein unbehandeltes, septisches Gelenk kann innerhalb weniger Tage zerstört werden. Bestimmte Gelenke, die durch septische Arthritis terminal gemacht werden, können einer totalen Gelenkendoprothetik zugänglich sein, sobald die Infektion ausgerottet wurde.

Wie nutzt man Team Care?

Fragen zur Wahl der Antibiotikatherapie, insbesondere in komplizierten Umgebungen, können die Hilfe eines Beraters für Infektionskrankheiten erfordern. Ein Rheumatologe oder interventioneller Radiologe kann erforderlich sein, um Zugang zu schwierigeren Gelenken zu erhalten. Orthopäden können benötigt werden, um Zugang zu tiefen Gelenken oder Gelenken zu erhalten, die septiert sind oder in denen Flüssigkeit lokalisiert oder sequestriert ist. Orthopäden werden auch für die offene Drainage (Arthrotomie), Arthroskopie oder selten Knochenbiopsie von zusammenhängenden Bereichen benötigt. Orthopäden können eine totale Gelenkendoprothetik durchführen, nachdem die Infektion ausgerottet wurde.

Besondere Aufmerksamkeit für die Wunddrainage ist erforderlich.

Die physikalische und/ oder Ergotherapie beschränkt sich auf die BEHANDLUNG während der akuten Phase. Danach wird auf die Optimierung von ROM und Funktion geachtet; mit Stärkung der Muskeln, die das betroffene Gelenk umgeben. PT und OT spielen eine wichtige Rolle bei der Vorbereitung des Patienten auf die bevorstehende Totalendoprothetik sowie während der Rehabilitationsphase.

Gibt es Richtlinien für die klinische Praxis, um die Entscheidungsfindung zu informieren?

Es gibt keine klinisch-praktischen Richtlinien.

Weitere Überlegungen

• 711.0 Pyogene Arthritis

• 716,6 Nicht näher bezeichnete Monoarthritis

• 716,5 Nicht näher bezeichnete Polyarthropathie oder Polyarthritis

• 711,9 Nicht näher bezeichnete infektiöse Arthritis

• 711,4 Arthropathie im Zusammenhang mit anderen Bakterienkrankheiten (nicht Gonokokken oder Menningokokken)

• 81.91 Arthrozentese

Bei den meisten unkomplizierten Fällen von septischer Arthritis werden die ersten Tage der intravenösen Antibiotikatherapie im Krankenhaus durchgeführt. Der Patient wird in der Regel mit Vorbereitungen für die IV-Therapie zu Hause entlassen, sobald sie klinisch verbessert sind, und die WBC-Zahl im betroffenen Gelenk fällt unter 50.000 WBC / mm3.

Was ist der Beweis?

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Mathews, CJ,, Coakley, G. „Septische Arthritis: aktueller diagnostischer und therapeutischer Algorithmus“. In: Curr Opin Rheumatol. 2008. s. 457-62. (Diese Überprüfung hebt den Mangel an qualitativ hochwertiger evidenzbasierter Medizin hervor, um Kliniker bei der Behandlung des entzündeten Gelenks zu unterstützen.)
**Der ursprüngliche Autor dieses Kapitels war Dr. Raymond Pertusi. Das Kapitel wurde von Dr. John J. Ross überarbeitet.