In dieser Ausgabe von Clinical Infectious Diseases, Tribble et al. präsentieren Daten über das Auftreten von Reisedurchfall unter US-Militärpersonal in Thailand stationiert, wo der Hauptpathogen war Fluorchinolon-resistenter Campylobacter, Spezies, und sie liefern Beweise für die Nützlichkeit von Einzeldosis-Azithromycin als Therapie für die Krankheit. Nachdem 156 erwachsene Militärangehörige randomisiert wurden, um eine einzelne (1-g) Dosis Azithromycin oder ein 3-Tage-Regime von entweder Azithromycin oder Levofloxacin (beide einmal täglich in einer 500-mg-Dosis verabreicht) zu erhalten, betrug die mittlere Dauer von Durchfall nach Behandlungsbeginn (d. H. Die Zeit bis zum Durchgang des letzten ungeformten Stuhls) 39 h für Probanden, die eine Einzeldosis Azithromycin erhielten, verglichen mit 43 h für Probanden, die ein 3-Tage-Regime von Azithromycin erhielten, und 56 h für diejenigen, die regime von Levofloxacin. Die Rate der mikrobiologischen Eradikation war bei der Verwendung von Azithromycin-basierten Regimen signifikant höher, obwohl, wie bereits gezeigt, die mikrobiologische Heilung nicht mit dem klinischen Ansprechen auf die Therapie korrelierte . Die höchste Übelkeitsrate während der 30 Minuten nach Behandlungsbeginn trat in der Gruppe auf, die Einzeldosis-Azithromycin erhielt. Die Schlussfolgerung der Autoren war, dass Einzeldosis-Azithromycin als empirische Therapie für Reisedurchfall in Thailand empfohlen wird, angesichts der Bedeutung resistenter Campylobacter-Arten, und sie schlugen vor, dass Azithromycin eine vernünftige First-Line-Option für das empirische Management für Besucher anderer Gebiete ist, in denen das Risiko für Durchfall hoch ist.Dies ist die zweite Studie von US-Militärpersonal in Thailand in den letzten zehn Jahren, die die Bedeutung von Ciprofloxacin-resistenten Campylobacter-Arten und den potenziellen Wert von Azithromycin für die Behandlung zeigt . Uns fehlen Studien zur Epidemiologie von Reisedurchfall bei nichtmilitärischen Bevölkerungsgruppen in Thailand. Die derzeitige Inzidenz von Durchfall bei internationalen Besuchern Thailands ist unbekannt. Eine kürzlich durchgeführte vorläufige Studie ergab, dass die Rate der Reisedurchfälle bei Personen aus Europa und den Vereinigten Staaten, die Phuket und Chiang Mai, Thailand, besuchten, im Bereich von 5% bis 6% lag, was das Risiko in dieser Region gering bis mäßig machte . Auf der Grundlage der 2 veröffentlichten Studien von US-Militärpersonal in Thailand wurde der Einfluss von täglichem Doxycyclin, das routinemäßig zur Malaria-Chemoprophylaxe in dieser Population in Thailand verwendet wird, nicht in Bezug auf die Häufigkeit des Auftretens oder das mikrobiologische Profil von Reisedurchfall bestimmt. Doxycyclin könnte eine enterische Infektion mit resistenteren enterischen Bakterien fördern und / oder eine enterische Infektion mit den anfälligeren diarrhoogenen Escherichia coli verhindern, indem es die Organismen hemmt oder ihre Virulenzeigenschaften verändert .

Die Rate der Reisedurchfälle bleibt trotz der Ratschläge vor der Reise während der Reise in tropische und halbtropische Regionen mit hohem Risiko hoch. Die Selbstbehandlung von Krankheiten bleibt die Hauptstütze des Krankheitsmanagements . In einer Studie von Reisenden mit Durchfall, die während internationaler Reisen erworben wurden, gaben 82% an, dass sich ihre Krankheit infolge der Selbstbehandlung verbessert habe . Diese Studie unterstrich sowohl die Bedeutung der Selbstbehandlung von Krankheiten als auch die Unmöglichkeit, ein Medikament zu identifizieren, das gegen alle Mittel wirksam ist, die während internationaler Reisen Durchfall verursachen können. Ein potenzieller Schlüssel zur Empfehlung eines bestimmten Arzneimittels zur Selbstbehandlung von Reisedurchfall ist die Kenntnis des erwarteten Auftretens von Krankheitserregern in dem zu besuchenden geografischen Gebiet. In den meisten Teilen Lateinamerikas und Afrikas sind diarrhoogene E. coli einschließlich enterotoxigener E. coli und enteroaggregativer E. coli die Hauptpathogene angetroffen . In Asien scheinen invasive Erreger (Shigellen-, Salmonellen- und Campylobacter-Arten) als Ursachen für Reisedurchfall häufiger zu sein als bei Reisen in andere Regionen der Welt .

Campylobacter-Isolate weisen weltweit eine erhöhte Resistenzrate gegen Ciprofloxacin auf , wobei in Thailand sehr hohe Raten festgestellt wurden. In Thailand stieg die Rate der Ciprofloxacin-Resistenz bei Campylobacter-Isolaten von 0% vor 1991 auf 84% im Jahr 1995 . Obwohl das Szenario nicht üblich ist, sehen wir Reisende mit in Mexiko und Südamerika erworbenem Durchfall, die nicht auf Ciprofloxacin ansprechen, bei denen jedoch ein resistentes Campylobacter-Isolat aus dem Stuhl gewonnen wurde, was darauf hindeutet, dass dieses Problem nicht auf Asien beschränkt ist.

In Anbetracht der verfügbaren Medikamente und des Auftretens bakterieller Enteropathogene, die Unterschiede in der Anfälligkeit aufweisen, haben wir ein Dilemma, allgemeine Empfehlungen für alle Reisenden zu geben, da wir sie mit antibakteriellen Medikamenten zur Selbstbehandlung von Durchfall während der Reise in Hochrisikogebiete ausstatten. Rifaximin ist ebenso wirksam wie die absorbierten Medikamente zur Behandlung der häufigsten Form von wässrigem Durchfall aufgrund nichtinvasiver Krankheitserreger . Absorbierte Fluorchinolone und Azithromycin werden für die weniger häufig auftretenden Fälle von entzündlicher Diarrhoe aufgrund invasiver bakterieller Erreger bevorzugt. Eine Studie schlug vor, dass zur Behandlung von Durchfall aufgrund anfälliger nichtinvasiver Krankheitserreger ein Fluorchinolon schneller wirksam sein kann (TLUS, 0 h) als Azithromycin . Von potenzieller Bedeutung sind Fluorchinolone zeigen unterschiedliche Aktivität gegen Campylobacter-Stämme. In 2 Studien war Levofloxacin 1-2-fach aktiver gegen C. jejuni-Stämme als Ciprofloxacin , und in einer der Studien war Moxifloxacin das aktivste der verfügbaren Fluorchinolone .

Azithromycin zeigt eine hohe Aktivität gegen Durchfall aufgrund enterotoxigener E. coli enteroaggregative E. coli , multiresistente Shigella-Arten und Ciprofloxacin-resistente Campylobacter-Arten . Sicherlich ist Azithromycin das Medikament mit der breitesten Aktivität gegen die bakteriellen Erreger, die Reisedurchfall verursachen. Außerdem hat dieses Azalid-Medikament eine günstige Pharmakokinetik für die Einzeldosistherapie und zeigt eine Halbwertszeit von 11-14 Stunden, wobei fast 50% des Wirkstoffs im Kot ausgeschieden werden und zu hohen Spiegeln im Darm führen lumenal . Azithromycin konzentriert sich in Geweben, einschließlich menschlicher Neutrophiler und anderer Zellen, und ist in Gegenwart von Neutrophilen biologisch aktiv . Azithromycin scheint das Medikament der Wahl für die Behandlung von fieberhafter Dysenterie bei internationalen Reisenden zu sein, bei denen die erwartete Krankheitsursache Campylobacter- oder Shigella-Arten sind.Es ist schwierig, die routinemäßige Aufnahme von Azithromycin in das Reisemedizin-Kit für jeden der 50 Millionen jährlichen Reisenden in tropische und halbtropische Regionen zu rechtfertigen, in denen das Risiko für Durchfall hoch ist und in denen die meisten Fälle von Reisedurchfall bestehen aus nicht fiebrigem wässrigem Durchfall. Es besteht auch Besorgnis über das Potenzial zur Stimulierung der Resistenz bei extraintestinaler endogener Flora, einschließlich Streptococcus pneumoniae während der Arzneimittelverabreichung, Begrenzung des zukünftigen Wertes des Arzneimittels zur Behandlung systemischer Infektionen.Ein wichtiges Thema für viele internationale Reisende sind die relativen Kosten der verschiedenen Selbstbehandlungsmöglichkeiten. Für diesen Leitartikel wurden die Arzneimittelkosten der verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten für potenzielle Reisende in 20 Einzelhandelsapotheken in Houston, Texas, überprüft. Die erste Apotheke war eine unabhängige ambulante Apotheke im Krankenhaus, die zweite eine nationale Kette. Die Kosten für die empfohlenen Therapien zur Behandlung von Reisedurchfall in den 2 Apotheken waren jeweils wie folgt: für Azithromycin (1-g Einzeldosis), $ 34,25 und $ 42,69; für Ciprofloxacin (500 mg zweimal täglich für 3 Tage), $ 16,25 und $ 43,49; für Levofloxacin (500 mg einmal täglich für 3 Tage), $ 44,69 und $ 40,55; und für Rifaximin (200 mg gegeben 3 mal täglich für 3 Tage), $47.95 und $43.79. Die Kosten der verschiedenen Regimes waren bemerkenswert ähnlich, mit wichtigen Schwankungen im Preis von Ciprofloxacin festgestellt.

Die Mittel, die routinemäßig eingesetzt werden müssen, wenn wir Reisende mit einem einzigen Medikament zur Selbstbehandlung des resultierenden Reisedurchfalls ausstatten, umfassen gut verträgliches und nicht resorbiertes (<0.4%) Rifaximin, obwohl erkannt werden sollte, dass die weniger häufig anzutreffenden invasiven bakteriellen Krankheitserreger nicht abgedeckt werden, oder eines der absorbierten Medikamente mit Potenzial zur Induktion von Resistenzen in der extraintestinalen Flora. Zu den absorbierten Arzneimitteln gehören Levofloxacin oder Ciprofloxacin, die gegen antimikrobielle resistente Stämme (einschließlich Fluorchinolonresistenter Campylobacter-Arten) nicht wirksam sind, und Azithromycin, das die maximale Abdeckung zu bieten scheint.Eine weitere mögliche Verwendung von Azithromycin bei internationalen Reisenden in Regionen, in denen das Risiko für Durchfall hoch ist, besteht darin, es bevorzugt mit Durchbrüchen während der Rifaximin-Chemoprophylaxe einzusetzen. Für eine Untergruppe von Personen mit engem Zeitplan; für diejenigen, bei denen in der Vergangenheit eine Krankheit aufgetreten ist, was auf eine erhöhte Anfälligkeit für die Krankheit hindeutet ; für diejenigen mit Grunderkrankungen, die sie anfälliger für Durchfall oder Krankheitskomplikationen machen (z. B. insulinabhängiger Diabetes, Krebs und AIDS); und für diejenigen, die dies beantragen, kann eine Rifaximin-Chemoprophylaxe verabreicht werden, um Krankheiten während der Reise in Gebiete zu verhindern, in denen das Risiko für Durchfall hoch ist . Rifaximin ist wirksam bei der Verhinderung von Durchfall aufgrund von durchfallartigen E. coli und wahrscheinlich invasiver Durchfall aufgrund von Shigella-Arten . Für viele Personen, die sich für die Rifaximin-Chemoprophylaxe entscheiden, könnte Azithromycin als Standby-Therapie gegen Durchfall bei Patienten mit Durchbruchskrankheit zu ihrem Reisemedizin-Kit hinzugefügt werden. Wenn sich bei diesen Personen während einer Reise keine Krankheit entwickelt, kann das Azithromycin für zukünftige Reisen innerhalb der Haltbarkeit des Arzneimittels aufbewahrt werden.

Es ist nicht bekannt, ob die Selbstbehandlung mit Azithromycin gegen Reisedurchfall das chronische postinfektiöse Reizdarmsyndrom wirksam verhindert, das bei bis zu 10% der Personen mit bakteriellem Durchfall auftritt, einschließlich Personen mit Reisedurchfall . Obwohl unsere Studien zur Bewertung von Reisenden nach Mexiko darauf hindeuten, dass eine Vielzahl von Behandlungen für vollständig etablierten Reisedurchfall (definiert als Passage von ⩾3 ungeformten Stühlen plus ein magensaftresistentes Symptom) die Komplikation nicht verhindern, wissen wir nicht, ob eine frühzeitige Behandlung oder Einleitung einer antimikrobiellen Therapie mit Passage des ersten ungeformten Stuhls könnte möglicherweise das Auftreten dieser chronischen Komplikation reduzieren. Zukünftige Studien sollten dieses Potenzial mit den verfügbaren antibakteriellen Medikamenten, einschließlich Azithromycin, suchen.

Bestätigungen

Potenzielle Interessenkonflikte.H.L.D. hat Honorare für Redner und kürzlich Forschungsstipendien über seine Universität von Salix Pharmaceutical sowie frühere Forschungsgelder von Pfizer erhalten.