Zusammenfassung

In den letzten Jahrzehnten hat die Zahl der Berichte über neu erkannte (atypische oder ungewöhnliche) Manifestationen der Basedow-Krankheit (GD) zugenommen, die mit verschiedenen Körpersystemen zusammenhängen. Eine dieser Manifestationen ist manchmal das Hauptpräsentationsmerkmal von GD. Einige der atypischen Manifestationen beziehen sich speziell auf GD, während andere auch bei Patienten mit anderen Formen der Hyperthyreose ähnlich auftreten. Mangelnde Kenntnis des Zusammenhangs zwischen diesen Befunden und GD kann zu Verzögerungen bei der Diagnose, Fehldiagnosen oder unnötigen Untersuchungen führen. Die atypischen klinischen Darstellungen von GD umfassen Anämie, Erbrechen, Gelbsucht und Rechtsherzinsuffizienz. Es gibt eine Art von Anämie, die nicht durch einen der bekannten ätiologischen Faktoren erklärt wird und gut auf die Behandlung von Hyperthyreose anspricht. Diese Art von Anämie ähnelt der Anämie chronischer Erkrankungen und kann als GD-Anämie bezeichnet werden. Andere Formen der Anämie, die mit GD assoziiert sind, umfassen perniziöse Anämie, Eisenmangelanämie bei Zöliakie und autoimmune hämolytische Anämie. Erbrechen wurde als präsentierendes Merkmal der Basedow-Krankheit berichtet. In einigen Fällen wurden die typischen Befunde einer Hyperthyreose zunächst maskiert, und die Symptome besserten sich erst, wenn eine Hyperthyreose festgestellt und behandelt wurde. Hyperthyreose kann mit Gelbsucht auftreten, und andererseits kann sich bei zuvor kompensierten Patienten mit chronischer Lebererkrankung eine tiefe Gelbsucht mit dem Einsetzen einer offenen Hyperthyreose entwickeln. Es wird berichtet, dass pulmonale Hypertonie mit GD assoziiert ist und auf ihre Behandlung anspricht. GD-bedingte pulmonale Hypertonie kann so schwerwiegend sein, dass sie zu einer isolierten rechtsseitigen Herzinsuffizienz führt, die gelegentlich als präsentierende Manifestation von GD auftritt.

1. Einleitung

Die Basedow-Krankheit (GD) macht bis zu 80% der Fälle von Hyperthyreose aus und betrifft schätzungsweise 0,5% der Bevölkerung . Es zeigt normalerweise die üblichen bekannten Symptome und Anzeichen (Kropf, Ophthalmopathie, Gewichtsverlust, Nervosität, Zittern, Herzklopfen, Schwitzen usw.), die die charakteristischen Merkmale der Krankheit sind (Tabelle 1). Wir können eine andere Gruppe von Manifestationen beobachten, wie periodische Lähmungen, Apathie oder Psychosen, die weniger häufig und weniger ausgeprägt sind, obwohl sie in Bezug auf GD gut dokumentiert sind (Tabelle 1). In den letzten Jahrzehnten hat die Zahl der Berichte über neu erkannte (atypische oder ungewöhnliche) Manifestationen einer Hyperthyreose zugenommen, die mit verschiedenen Körpersystemen zusammenhängen und eine breite Palette von Differentialdiagnosen hervorrufen können . Die meisten dieser atypischen Manifestationen werden hauptsächlich bei Patienten mit GD berichtet (Tabelle 1), entweder aufgrund eines spezifischen Zusammenhangs mit der autoimmunen Schilddrüsenerkrankung oder weil GD die Mehrzahl der Fälle von Hyperthyreose ausmacht. Gelegentlich ist eine der atypischen Manifestationen das Hauptmerkmal von GD . Mangelnde Kenntnis des Zusammenhangs zwischen diesen Befunden und GD kann zu Verzögerungen bei der Diagnose, Fehldiagnosen oder unnötigen Untersuchungen führen.

Die atypischen Manifestationen von GD repräsentieren ein breites Spektrum an klinischen und Laborbefunden, und in dieser Übersicht werden wir uns auf den klinischen Teil dieses Spektrums konzentrieren. Zum Beispiel, während hämatologische Manifestationen von GD Thrombozytopenie, Leukopenie, Anämie und Panzytopenie umfassen; wir werden Anämie als klinisches Merkmal diskutieren. Andere atypische klinische Darstellungen von GD, die hier diskutiert werden, sind Erbrechen, Gelbsucht und Rechtsherzinsuffizienz. Diese Manifestationen können einer Vielzahl von hämatologischen, gastrointestinalen und kardiopulmonalen Ursachen zugeschrieben werden, und jede von ihnen stellt einen sehr häufigen klinischen Zustand dar.

2. Anämie

Anämie tritt nicht selten in Verbindung mit GD auf. Es wurde bei 33% der GD-Patienten gefunden und war eine präsentierende Manifestation in bis zu 34% der Fälle mit Hyperthyreose . Es ist etwas schwierig, Anämie als präsentierende Manifestation von GD zu sehen, insbesondere wenn die typischen klinischen Merkmale einer Hyperthyreose subtil sind oder übersehen werden. Unabhängig von der zufälligen Assoziation von GD mit anderen Formen der Anämie (z. B. Eisenmangelanämie, Thalassämie usw.), gibt es bestimmte Arten von Anämie, die direkt oder indirekt mit GD zusammenhängen (Tabelle 2). Als Autoimmunerkrankung wurde festgestellt, dass GD mit anderen Autoimmunerkrankungen assoziiert ist, zu denen perniziöse Anämie, Zöliakie und autoimmune hämolytische Anämie gehören . Darüber hinaus gibt es eine bestimmte Art von Anämie, die bei Morbus Basedow auftritt und nach Ausschluss aller anderen möglichen Ursachen ungeklärt bleibt . Aufgrund seiner klaren Beziehung zu GD und seiner Heilung nach Hyperthyreose-Behandlung kann diese Art von Anämie als GD-Anämie bezeichnet werden .

2.1. Basedow-Anämie

In der Studie von Gianoukakis et al., GD-Anämie wurde in 22% von GD-Patienten gefunden . Bei GD-Anämie kann das mittlere korpuskuläre Volumen (MCV) normal oder wahrscheinlich häufiger niedrig sein . Im Allgemeinen ist die Anämie, die mit GD koexistiert, mild und tritt häufiger bei schweren Erkrankungen auf, wenn die GD-Anämie mikrozytisch ist, die Eisenindizes normal sind und erbliche Hämoglobinopathien leicht ausgeschlossen werden können . Anämie kann die einzige hämatologische Anomalie sein oder mit Thrombozytopenie oder Leukopenie kombiniert werden; und gelegentlich kann es als Teil einer GD-assoziierten Panzytopenie vorhanden sein . Die Erythropoetinspiegel liegen innerhalb normaler Referenzbereiche und das Knochenmark ist, wenn es untersucht wird, hyperzellulär oder seltener normozellulär; mit normalen Eisenspeichern . Die genaue Pathogenese der GD-Anämie bleibt unklar ; Es wurde jedoch eine Wirkung der überschüssigen Schilddrüsenhormone postuliert . Das hyperzelluläre Mark kann darauf hinweisen, dass die Erythropoese aufgrund einer Hyperthyreose verstärkt ist, aber gleichzeitig unwirksam ist, daher der Befund einer Anämie mit niedrigem MCV . Hämatologisch gesehen könnte eine Anämie in Gegenwart von hyperzellulärem Mark entweder mit einer Organsequestrierung, wie sie bei Hypersplenismus beobachtet wird, einer verstärkten Entfernung zirkulierender roter Blutkörperchen durch einen Immun- oder toxischen Mechanismus oder einer hämopoetischen Stammzellfunktionsstörung wie Myelodysplasie zusammenhängen . Einer oder beide der letzteren 2 Mechanismen könnten für die GD-Anämie verantwortlich sein, wobei Myelodysplasie die am weitesten verbreitete Erklärung ist . Der Befund, dass Schilddrüsen-stimulierendes Hormon (TSH) -Rezeptor-Antikörper unspezifisch an die Oberfläche der roten Blutkörperchen anhängen, kann eine autoimmune Grundlage für GD Anämie vorschlagen . Das seltene Auftreten einer GD-Anämie mit hyperthyreoidem Knotenstruma (toxischer multinodulärer Struma und toxisches Adenom) macht jedoch die Wirkung von Schilddrüsenhormonen auf die Hämopoese wahrscheinlicher als den Autoimmunmechanismus . Im Allgemeinen ähnelt die GD-Anämie in vielen Aspekten der Anämie chronischer Erkrankungen, einschließlich der Morphologie der roten Blutkörperchen, des Eisenstatus, der Erythropoietinspiegel und der Assoziation mit Entzündungsmarkern . Es wurde beobachtet, dass sich die GD-Anämie nach einer Behandlung mit Hyperthyreose umgehend mit der Rückkehr in den euthyreoten Zustand korrigierte . Die Korrektur umfasste eine Normalisierung der Hämoglobinkonzentration und auch des MCV . Diese Verbesserung wurde unabhängig von der Art der Therapie der Hyperthyreose beobachtet, wobei Thyreostatika die in dieser Hinsicht am häufigsten verwendeten Mittel sind .

2.2. Perniziöse Anämie

Perniziöse Anämie ist eine bekannte Form der Autoimmunerkrankungen, die in Verbindung mit GD auftreten können . In der Studie von Boelaert et al., die Prävalenz der perniziösen Anämie bei Patienten mit GD betrug 1,4% im Vergleich zu 0,13% in der britischen Allgemeinbevölkerung . Der Befund einer Megaloblastenanämie (ausgeprägte Makrozytose mit hypersegmentierten polymorphkernigen Leukozyten) im peripheren Blutfilm eines GD-Patienten sollte den Verdacht auf diese Assoziation erwecken. Anämie kann mit Leukopenie oder Thrombozytopenie assoziiert sein; oder es könnte einen Teil der Panzytopenie der perniziösen Anämie bilden . Die diagnostische Aufarbeitung ist unkompliziert und umfasst die Überprüfung der Serum-Vitamin-B12-Konzentration, der Erythrozyten- oder Serumfolatkonzentration (um Folatmangel auszuschließen), des Anti-Intrinsic-Faktor-Antikörpers, des Parietalzellantikörpers und des Schilling-Tests.

2.3. Eisenmangelanämie aufgrund von Zöliakie

Im Allgemeinen ist die Hauptursache für Eisenmangelanämie (mikrozytäre Anämie mit niedrigem Eisenstatus) Blutverlust, entweder offen oder okkult . Der Mangel an Beweisen für Blutverlust oder die Feuerfestigkeit der Behandlung mit oralem Eisen kann zum Verdacht auf Zöliakie führen. Bei GD-Patienten kann das Vorhandensein einer Eisenmangelanämie auf eine assoziierte Zöliakie hinweisen, aber natürlich bedeutet dies nicht, dass Blutverlust als häufige mögliche Ursache weggelassen wird. In der Studie von Boelaert et al., die Prävalenz der Zöliakie betrug 0,9% bei GD-Patienten im Vergleich zu 0,047% in der allgemeinen britischen Bevölkerung . Die Überprüfung der Literatur zeigte auch, dass asymptomatische Fälle von Zöliakie festgestellt wurden, wenn Patienten mit autoimmuner Schilddrüsenerkrankung (einschließlich GD) durch Autoantikörpertests und Zwölffingerdarmbiopsie untersucht wurden . Sattar et al. erklärte, dass das Screening auf Zöliakie bei Patienten mit autoimmuner Schilddrüsenerkrankung möglicherweise nicht ohne Komorbiditäten oder Symptome gerechtfertigt ist . Wenn GD und Zöliakie nebeneinander existieren, ist nicht klar, ob die Behandlung eines von ihnen den Verlauf des anderen beeinflusst, aber es ist interessant zu erwähnen, dass die Behandlung mit einer glutenfreien Diät mit einer Verbesserung der koexistierenden Hashimoto-Hypothyreose in Verbindung gebracht wurde Reduzierung der erforderlichen Thyroxin-Dosen ein Effekt, der wahrscheinlich mit einer verbesserten Arzneimittelabsorption zusammenhängt .

2.4. Autoimmune hämolytische Anämie

Die Assoziation von GD mit autoimmuner hämolytischer Anämie wurde in Einzelfallberichten in der englischen und nicht-englischen Literatur beschrieben . Es scheint, dass autoimmune hämolytische Anämie im Zusammenhang mit GD im Vergleich zu Immunthrombozytopenie und perniziöser Anämie viel seltener auftritt . In einigen der Fallberichte lag eine autoimmune hämolytische Anämie als Teil des Evans-Syndroms (autoimmune hämolytische Anämie und idiopathische thrombozytopenische Purpura) in Verbindung mit GD vor . In der Studie von Rajic et al. Bei 362 Patienten mit autoimmunen hämatologischen Erkrankungen gab es in der Untergruppe der Patienten mit autoimmuner hämolytischer Anämie keine Hinweise auf eine gleichzeitige autoimmune Schilddrüsenerkrankung . In: Ikeda et al. berichtete über einen Fall von Evans-Syndrom bei einem Patienten mit GD, der nach der Behandlung mit Radiojod nicht hyperthyroid war, und schlug vor, dass ein zugrunde liegender immunologischer Mechanismus für die Assoziation verantwortlich sein könnte . In dieser Hinsicht war es sehr interessant, eine wirksame Kontrolle der Hämolyse unter Verwendung eines Thyreostatikums allein (nämlich Propylthiouracil) zu erreichen, das bei einer autoimmunen hämolytischen Anämie und bei einem anderen mit Evan-Syndrom beobachtet wurde . Dieser Befund könnte mit der früheren Beobachtung zusammenhängen, dass mikrosomale Antikörper und TSH-Rezeptor-Antikörper parallel abnahmen, während Patienten mit GD Carbimazol einnahmen, während während der Behandlung mit Placebo oder Propranolol keine signifikanten Veränderungen beobachtet wurden . Die Veränderungen der Autoantikörperspiegel während der Carbimazol-Behandlung waren unabhängig von Veränderungen des Serumthyroxins und könnten auf eine direkte Wirkung des Arzneimittels auf die Autoantikörpersynthese zurückzuführen sein .

3. Erbrechen

Erbrechen ist eines der häufigsten Symptome einer Magen-Darm-Erkrankung. Patienten mit GD können hauptsächlich gastrointestinale Symptome aufweisen, zu denen Durchfall, häufiger Stuhlgang, Dyspepsie, Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen gehören . Eine besondere klinische Situation entsteht, wenn ein thyreotoxischer Patient, dem die typischen einzigartigen Merkmale einer Hyperthyreose fehlen, mit schwerem und anhaltendem Erbrechen auftritt. In einem der frühesten Berichte, Rosenthal et al. beschrieben 7 Patienten mit thyreotoxischen Erbrechen mit einer Verzögerung bei der Erkennung von Hyperthyreose von 8 & 17 Monate in zwei der Fälle . Mangelndes Bewusstsein für den Zusammenhang zwischen Erbrechen und Hyperthyreose kann zu einer stärkeren Verzögerung der Diagnose führen; das war 7 Jahre in einem Fallbericht . In einer Überprüfung von 25 neu diagnostizierten Thyreotoxikosefällen klagten 44% der Probanden über Erbrechen . Der Mechanismus, durch den sich Erbrechen bei Patienten mit Hyperthyreose entwickelt, bleibt ungewiss . Forscher haben erhöhte Östrogenspiegel bei Patienten beiderlei Geschlechts mit Thyreotoxikose dokumentiert . Östrogene können als Brechmittel mit individueller Variation der Anfälligkeit zwischen Patienten wirken . Ein weiterer postulierter Mechanismus ist eine Erhöhung der beta-adrenergen Aktivität aufgrund einer erhöhten Anzahl von Beta-adrenergen Rezeptoren bei Patienten mit Hyperthyreose . Dieser Mechanismus wurde aus dem Befund einer erhöhten adrenergen Aktivität bei Hyperthyreose und aus der Beobachtung geschlossen, dass der Beginn der Behandlung mit Betablockern das Erbrechen in einigen Fällen verbessert . Eine solche Erklärung kann jedoch diskutiert werden, da Erbrechen eher mit Hypo- als mit Hyper-Adrenalismus in Verbindung gebracht wird. Darüber hinaus könnte die vorteilhafte Wirkung von Betablockern auf die verringerte Schilddrüsenhormonaktivität (verringerte T3-Konzentration) und nicht auf eine Abnahme der beta-adrenergen Aktivität zurückzuführen sein. Ein weiterer möglicher Mechanismus ist die Wirkung von überschüssigen Schilddrüsenhormonen auf die Magenmotilität. Es wird angenommen, dass Schilddrüsenhormone die Magenentleerung infolge einer Fehlfunktion des Pylorussphinkters verringern . In einer Studie an 23 Patienten mit Hyperthyreose hatten 50% eine verzögerte Magenentleerung . In einer anderen Studie trat bei Patienten nach Wiederherstellung der Euthyreose im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen ein leichter, aber statistisch signifikanter Anstieg der Magenentleerungsrate auf . In fast allen Berichten zeigte thyreotoxisches Erbrechen eine ausgezeichnete Besserung entweder innerhalb weniger Tage nach Beginn der Thyreostatikbehandlung oder in zeitlichem Zusammenhang mit der Rückkehr in den euthyreoten Zustand .

3.1. Hyperthyreose mit Erbrechen in der Schwangerschaft

Erbrechen ist in der Schwangerschaft häufig und schwangere Frauen werden häufig auf Schilddrüsenerkrankungen untersucht . Es ist bekannt, dass Hyperemesis gravidarum (HG) mit einer leichten vorübergehenden Hyperthyreose assoziiert ist, die wahrscheinlich auf die schilddrüsenstimulierende Wirkung von humanem Choriongondotropin zurückzuführen ist . Auf der anderen Seite wird eine chronische Hyperthyreose nicht selten zum ersten Mal während der Schwangerschaft entdeckt, wobei GD die häufigste Ursache ist . Darüber hinaus tritt Hyperthyreose in der Schwangerschaft mit klinischem Erscheinungsbild ähnlich wie HG und Schwangerschaft selbst auf .Ein häufiges, herausforderndes Szenario entwickelt sich, wenn eine schwangere Frau schweres Erbrechen zusammen mit einem biochemischen Beweis für Hyperthyreose bekommt. Hier könnte sie entweder eine vorübergehende Hyperthyreose haben, die mit HG assoziiert ist, oder eine offene Hyperthyreose, die sich mit Erbrechen manifestiert. Es ist wichtig, zwischen den beiden Zuständen zu unterscheiden (Tabelle 3), da eine vorübergehende Hyperthyreose mit HG in der Regel mild und selbstlimitiert ist und keine Behandlung erfordert . während eine offene Hyperthyreose (aufgrund von GD in 90% der Fälle) eine hohe Morbidität und Mortalität von Mutter und Fötus verursacht und frühzeitig erkannt und behandelt werden muss . Das Vorhandensein von ausgeprägter Tachykardie, Zittern, Muskelschwäche und Ophthalmopathie macht die Diagnose einer chronischen Hyperthyreose wahrscheinlicher (Tabelle 3). Kropf, insbesondere wenn er mit einer Schilddrüsenbrucht in Verbindung gebracht wird, kann auf GD hinweisen, aber man sollte bedenken, dass sich die Schilddrüse während einer normalen Schwangerschaft physiologisch vergrößern kann . Das Vorhandensein von schwerem Erbrechen macht HG zur wahrscheinlichen Diagnose nur mit Ausnahme der ungewöhnlichen Situation, wenn Erbrechen das Hauptsymptom der Thyreotoxikose ist. Biochemisch zeigt eine vorübergehende Hyperthyreose von HG normalerweise ein Bild einer subklinischen Hyperthyreose (niedriges TSH und normales freies T4). Die Diagnose einer offenen Hyperthyreose bei Schwangeren sollte in erster Linie auf einem Serum-TSH-Wert <0,01 mU/ L und einem hohen serumfreien T4-Wert basieren . Freie T3-Messungen können bei Frauen mit signifikant unterdrückten Serum-TSH-Konzentrationen und normalen oder minimal erhöhten freien T4-Werten nützlich sein . Schilddrüsenperoxidase-Antikörper sind Marker für autoimmune Schilddrüsenerkrankungen im Allgemeinen und unterscheiden sich nicht, da sie bei einem beträchtlichen Prozentsatz schwangerer Frauen gefunden werden. TSH-Rezeptor-Antikörper können helfen, anzuzeigen, dass GD die Ursache der offenen Hyperthyreose ist. Wenn die klinische und / oder biochemische Hyperthyreose über das erste Trimester hinaus anhält, sollten andere Ursachen für eine Hyperthyreose als HG aktiv gesucht werden, wobei zu berücksichtigen ist, dass etwa 10% der Frauen mit HG während der gesamten Schwangerschaft weiterhin Symptome aufweisen können .

4. Gelbsucht

Das Spektrum der Lebererkrankung bei GD reicht von asymptomatischen biochemischen Anomalien bis hin zu chronischer Hepatitis . In den allermeisten Fällen ist es nur die biochemische Anomalie, die den Arzt anzieht, und nicht die klinisch offensichtliche Lebererkrankung . Leberfunktionsstörungen bei Patienten mit Schilddrüsenüberfunktion können hauptsächlich in Transaminasenerhöhungen (hepatozelluläres Muster) oder intrahepatische Cholestase unterteilt werden . In einer Studie von Gürlek et al., mindestens eine Leberfunktionstestanomalie wurde in 60.5% von hyperthyroid Patienten gefunden. Erhöhungen der alkalischen Phosphatase-, Alaninaminotransferase- und Gamma-Glutamyltranspeptidase-Spiegel wurden bei 44%, 23% bzw. 14% der Patienten beobachtet . Der Mechanismus einer Leberschädigung scheint eine relative Hypoxie in den perivenulären Regionen zu sein, die auf einen Anstieg des hepatischen Sauerstoffbedarfs ohne einen angemessenen Anstieg des hepatischen Blutflusses zurückzuführen ist . Eine Theorie legt nahe, dass die Leber durch die systemischen Wirkungen überschüssiger Schilddrüsenhormone geschädigt wird . Der hypermetabolische Zustand macht die Leber anfälliger für Verletzungen, und darüber hinaus können Schilddrüsenhormone auch eine direkte toxische Wirkung auf das Lebergewebe haben . In fast allen gemeldeten Fällen wurde der Zusammenhang der intrahepatischen Cholestase mit der Hyperthyreose dokumentiert, wenn der Ikterus mit der Behandlung der Hyperthyreose abgeklungen ist und nachdem alle anderen möglichen Ursachen der Cholestase ausgeschlossen wurden . Histologisch gibt es neben der zentrilobulären intrahepatischen Cholestase leichte lobuläre entzündliche zelluläre Infiltrate . In einer Fallserienanalyse von Fong et al. die Veränderungen der Leberhistologie aufgrund einer Hyperthyreose waren nicht charakteristisch und unspezifisch .

Ikterus aufgrund intrahepatischer Cholestase kann ein prominentes Symptom bei GD-Patienten sein, und sehr gelegentlich ist es die präsentierende Manifestation einer Thyreotoxikose . Sehr hohe Serum-Bilirubinspiegel (bis zu 581 µmol / l) wurden gelegentlich bei Patienten mit Hyperthyreose festgestellt .

Die Beziehung von Gelbsucht zu GD (oder Hyperthyreose im Allgemeinen) kann in drei klinischen Szenarien dargestellt werden. GD kann die zugrunde liegende Ursache für Gelbsucht sein, die sich bei einem zuvor gesunden Probanden entwickelt . Die Präsentation von GD zum ersten Mal mit Gelbsucht kann zu unnötigen Untersuchungen und einer Verzögerung des Managements führen . Es ist ratsam, sorgfältig nach klinischen Stigmata einer Schilddrüsenfunktionsstörung zu suchen und die Schilddrüsenhormonspiegel zu überprüfen, während Patienten mit Gelbsucht unbekannter Ursache untersucht werden. Das zweite klinische Szenario entwickelt sich, wenn ein Patient mit einer bereits bestehenden chronischen Lebererkrankung eine Verschlechterung seiner Leberfunktionstests mit tiefer Gelbsucht bekommt. In dieser Situation werden in der Regel zahlreiche Möglichkeiten in Betracht gezogen, darunter ein komplizierendes hepatozelluläres Karzinom, virale Reaktivierung oder Superinfektion, Sepsis und Arzneimittelnebenwirkungen. In dieser Einstellung sollte Hyperthyreose nicht als mögliche Ursache weggelassen werden. Hegazi et al. berichtete über einen Fall von tiefem Ikterus, der durch Hyperthyreose aufgrund eines toxischen Adenoms bei einem Patienten mit Hepatitis-B-Zirrhose verursacht wurde, mit Rückkehr des Serumbilirubins auf den Ausgangswert nach Behandlung mit Radiojod . Thompson et al. berichtete über einen Patienten mit primärer biliärer Zirrhose, der aufgrund der Entwicklung von GD eine dramatische Verschlechterung der Leberfunktionen mit Gelbsucht aufwies . Die Gelbsucht des Patienten vollständig mit der Behandlung der Hyperthyreose umgekehrt . Drittens, wenn ein GD-Patient Gelbsucht entwickelt, sollte eine Liste möglicher Ursachen in Betracht gezogen werden. Dazu gehören eine nicht verwandte Gallen- oder Lebererkrankung , eine Autoimmunlebererkrankung, von der bekannt ist, dass sie mit GD assoziiert ist , eine Leberverstopfung aufgrund einer gleichzeitigen Herzinsuffizienz , hepatische Manifestationen einer Hyperthyreose und hepatotoxische Nebenwirkungen von Schilddrüsenhemmern . In der Analyse von Fong et al., schwere Lebertestanomalien, einschließlich tiefer Gelbsucht, traten bei Patienten mit Hyperthyreose allein und mit Hyperthyreose mit kongestiver Herzinsuffizienz auf . Arzneimittelinduzierte Hepatotoxizität sollte bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen nach Beginn der Thionamid-Therapie in Betracht gezogen werden .

Die Behandlung eines hyperthyreoten Patienten mit Gelbsucht muss in Betracht gezogen werden und wird daher hier diskutiert. Die Überprüfung der Literatur zeigte, dass andere Behandlungsoptionen als Thionamid-Arzneimittel bei Gelbsucht und Hyperthyreose bevorzugt angewendet wurden. In vielen Fällen war die Art der Thyreostatiktherapie Radiojod oder Thyreoidektomie . Thyreostatika haben hepatotoxische Nebenwirkungen bei frauen.5% der Fälle mit Methimazol und Carbimazol, die hauptsächlich Cholestase produzieren, und Propylthiouracil, das hauptsächlich hepatozelluläre Schäden verursacht . Diese Nebenwirkungen sind eher idiosynkratisch als dosisabhängig . Die Methimazol-Therapie kann einen GD-bedingten cholestatischen Ikterus verschlimmern . Es wurde jedoch berichtet, dass Carbimazol und Methimazol erfolgreich zur Wiederherstellung der Euthyreose sowie zur Verbesserung der mit Hyperthyreose verbundenen Gelbsucht eingesetzt wurden .

In Ermangelung eines weiteren Nachweises einer Lebererkrankung und wenn Gelbsucht ausschließlich auf die Hyperthyreose zurückzuführen ist, können Thionamid-Medikamente mit Überwachung von Serum-Bilirubin und Leberfunktionstests verwendet werden. Bei Patienten mit akuter oder chronischer Lebererkrankung, die eine GD entwickeln, die ihre Gelbsucht verschlimmert, kann die geringe Wahrscheinlichkeit hepatotoxischer Nebenwirkungen von Thionamid-Arzneimitteln das Risiko einer fulminanten Leberinsuffizienz bergen , so dass alternative GD-Behandlungsoptionen bevorzugt werden.

5. Rechtsherzinsuffizienz

Die Auswirkungen des Schilddrüsenhormons auf das Herz-Kreislauf-System umfassen eine erhöhte Ruheherzfrequenz, eine linksventrikuläre Kontraktilität, ein Blutvolumen und einen verringerten systemischen Gefäßwiderstand . Die kardiale Kontraktilität wird verbessert und das Herzzeitvolumen kann gegenüber normalen Probanden um 50% bis 300% erhöht werden . Zu den bekannten kardiovaskulären Manifestationen einer Hyperthyreose gehören Herzklopfen, Tachykardie, Belastungsintoleranz, Atemnot bei Anstrengung, erweiterter Pulsdruck und Vorhofflimmern . Trotz des erhöhten Herzzeitvolumens und der erhöhten Kontraktilität könnte das linksventrikuläre Versagen, das bei schweren und chronischen Fällen von Hyperthyreose auftreten kann, durch eine Tachykardie-bedingte linksventrikuläre Dysfunktion und / oder eine thyreotoxische Kardiomyopathie erklärt werden . Die höhere Prävalenz von hyperthyreoider Herzinsuffizienz in älteren Altersgruppen bedeutet den Beitrag anderer kardiovaskulärer Begleiterkrankungen, zu denen Bluthochdruck und koronare Herzkrankheit gehören .

Zusätzlich zu den bekannten Präsentationen wird zunehmend über eine Vielzahl ungewöhnlicher kardiovaskulärer Manifestationen im Zusammenhang mit Hyperthyreose berichtet. Dazu gehören pulmonale arterielle Hypertonie (PH) , Rechtsherzinsuffizienz , Myokardinfarkt und Herzblock . Klinisch kann eine isolierte rechtsseitige Herzinsuffizienz das präsentierende Merkmal von GD sein.

In einer echokardiographischen Studie von Marvisi et al., milder PH wurde in 43% der 114 hyperthyroid Patienten und in keinem der gesunden Kontrollgruppe gefunden. In einer anderen Studie von Mercé et al. gab es eine hohe Prävalenz von PH bei Patienten mit Hyperthyreose . Weitere Studien , Fallserien und Fallberichte haben ähnliche Ergebnisse gezeigt. Der pathophysiologische Zusammenhang zwischen Schilddrüsenerkrankungen und PH bleibt unklar . Mögliche Erklärungen sind immunvermittelte Endothelschäden oder -funktionsstörungen, ein erhöhtes Herzzeitvolumen, das zu einer Endothelverletzung führt, und ein erhöhter Metabolismus von intrinsischen pulmonalen Vasodilatatorsubstanzen . Die Überprüfung der Literatur zeigt eine gewisse Unterstützung für den immunvermittelten Mechanismus . In einer Übersicht von Biondi und Kahaly, PH war mehr mit GD verbunden als mit anderen Ursachen für Hyperthyreose ; und in einer Studie von Chu et al. gab es eine hohe Prävalenz von Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse bei Patienten mit PH . In einer Studie von Armigliato et al., der Immunmechanismus wurde in Frage gestellt, weil 52% der hyperthyreoten Probanden mit PH keine Hinweise auf eine autoimmune Schilddrüsenerkrankung hatten . Auch in der Studie von Mercé et al., pulmonale Hypertonie korrelierte nicht mit der Ursache der Hyperthyreose . Darüber hinaus haben Marvisi et al. es wurde kein statistischer Unterschied in den Schilddrüsenantikörperspiegeln zwischen der Hyperthyreose-Studiengruppe und der Euthyreose-Kontrollgruppe festgestellt und festgestellt, dass der PH-Wert auf einen direkten Einfluss von Schilddrüsenhormonen auf das Lungengefäßsystem zurückzuführen sein könnte . Wir neigen dazu zu glauben, dass eine Wirkung von überschüssigen Schilddrüsenhormonen für die Entwicklung des PH-Werts verantwortlich sein kann, insbesondere bei der Feststellung des PH-Werts auch bei Patienten mit hyperthyreoidem Knotenstruma.

Trotz der Beobachtung, dass der PH-Wert bei den meisten untersuchten Patienten mit Schilddrüsenüberfunktion mild war , werden zunehmend Fälle von schwerem PH-Wert erkannt, die zu rechtsseitiger Herzinsuffizienz führen . GD zeigt gelegentlich eine isolierte Rechtsherzinsuffizienz aufgrund des schweren PH-Werts . Alle anderen möglichen Ursachen für rechtsventrikuläres Versagen, einschließlich linksseitiger systolischer und / oder diastolischer Dysfunktionen, wurden in den gemeldeten Fällen ausgeschlossen . PH sowie Rechtsherzinsuffizienz zeigten nach der Behandlung der begleitenden Hyperthyreose eine Besserung . Es kann mehrere Monate dauern, bis sich der Druck der Lungenarterie nach Beginn der Behandlung mit Thyreostatika normalisiert hat . In einem Fallbericht ist die schwere pulmonale Hypertonie trotz einer langen klinischen und biochemischen Euthyreose erst 14 Monate nach Beginn der Carbimazol-Therapie auf einen nahezu normalen Wert gesunken .

6. Schlussfolgerungen und Empfehlungen

Die ungewöhnlichen Manifestationen von GD sind vielfältig und betreffen verschiedene Körpersysteme. Sie umfassen hämatologische, kardiovaskuläre, gastrointestinale, hepatische und dermatologische Manifestationen (Tabelle 1). Berichte über andere weniger häufige oder seltene Präsentationen wie venöse Thromboembolien und zerebrale Vaskulitis benötigen möglicherweise weitere Unterstützung und Dokumentation. Eine oder mehrere der ungewöhnlichen Manifestationen können das Hauptpräsentationsmerkmal von GD sein. Das Bewusstsein für die Beziehung dieser Präsentationen zu GD oder Hyperthyreose ist wichtig, um falsche Diagnosen und unnötige Untersuchungen zu vermeiden.

Der Mechanismus bleibt bei der Mehrzahl der atypischen Manifestationen ungewiss. Eine gute Reaktion auf die Behandlung von Hyperthyreose ist jedoch fast garantiert. Das Ansprechen auf die Behandlung mit Hyperthyreose ist entweder schnell oder ziemlich verzögert. Bei Erbrechen tritt die Reaktion innerhalb von Tagen auf, bei Rechtsherzinsuffizienz tritt die Besserung jedoch innerhalb weniger Monate nach Beginn der Behandlung auf. Die ausgezeichnete Erholung, die als Reaktion auf die Wiederherstellung der Euthyreose auftritt, macht die Wirkung von überschüssigen Schilddrüsenhormonen in den meisten Fällen zum wahrscheinlichen zugrunde liegenden Mechanismus. Mit Ausnahme der Autoimmunerkrankungen, die mit GD assoziiert sind, steht das Auftreten der atypischen Manifestationen auch bei Patienten mit hyperthyroidem Knotenstruma einer autoimmunen Pathogenese entgegen. Solche atypischen Präsentationen scheinen signifikante Prozentsätze von GD-Patienten zu betreffen; Die meisten der in dieser Hinsicht durchgeführten Studien waren jedoch klein. Zum Beispiel war Erbrechen bei 44% der 25 thyreotoxischen Patienten ein Symptom , und die alkalische Phosphatase war bei 44% der 43 hyperthyreoten Patienten erhöht . Größere Studien zur weiteren Bewertung der Prävalenz der einzelnen atypischen Merkmale bei GD-Patienten sind erforderlich, um zu bestätigen, dass einige dieser Befunde nicht ungewöhnlich sind, sondern eher unterschätzt werden. Die weit verbreiteten Manifestationen der Hyperthyreose, die alle Körpersysteme beeinflussen, lassen uns glauben, dass die Auswirkungen der Schilddrüsenhormone auf verschiedene Körpergewebe noch nicht vollständig aufgedeckt sind.