Tracey Q. Davidoff, MD, FACP, FCUCM

Dringende Nachricht: Zugrunde liegende medizinische und psychiatrische Zustände können das Urteilsvermögen trüben und zu kognitiven Fehlern führen, die zu potenziell schwerwiegenden medizinischen Fehlern führen können.1

Fallpräsentation

Eine 31-jährige Frau mit einer Anamnese, die für Fibromyalgie, Migräne, bipolare Störung und Angstzustände signifikant ist, leidet 2 Stunden lang an schweren bilateralen Nackenkrämpfen, linken Schulter- und Armschmerzen und Brustschmerzen, die kurz nach der Einnahme eines neuen Rezepts für Olanzapin begannen. Sie hat auch eine Verschlechterung ihrer chronischen Angstzustände und ähnliche Symptome im Zusammenhang mit ihrer Fibromyalgie in der Vergangenheit. Sie bittet um Ketorolac, da dies in der Vergangenheit für sie funktioniert hat.

Zusätzlich:

• PMH: Negativ
• PSH: Negativ
• FH: Negativ
• SH: Sie bestreitet den Drogenkonsum

Die Krankenschwester gibt an, dass der Patient ein „Vielflieger“ ist, und schlägt vor, dass Sie frühere Besuche durchsehen, bevor Sie eine Entscheidung über das Management und die Disposition treffen. Die Überprüfung der EMR zeigt, dass der Patient mehrere Besuche wegen Nackenschmerzen, Rückenschmerzen, Schulterschmerzen und Gelenkschmerzen hatte, immer mit einer Überlagerung von Angstzuständen und mit Ketorolac gelindert.

Körperliche

Vitalfunktionen

* Puls: 65 bpm

· BP: 125/72

· RR: 18

· Sauerstoffsättigung 99% auf Raumluft

Allgemein

· Aufgeregt und ängstlich

· Probleme beim Stillsitzen

· Schwierigkeiten, sich auf die Anamnese und den Körper zu konzentrieren

Hals

· Zart mit muskulöser Palpation über Nacken, oberen Rücken und Schultern

Brust

· Brustwand zart, Patientin beschwert sich, dass die EKG-Ableitungen sie verletzen und ihre Schmerzen reproduzieren

Lunge

· Klar zur Auskultation

Herz

· Regelmäßige Rate und Rhythmus

· Kein Murmeln oder Galoppieren zu hören

Bauch

· Weich, nicht zart

Extremitäten

· Symmetrisch, normaler Ton, normal bewegungsbereich

Neurologisch

* Wach und orientiert

· Nicht fokale motorische Untersuchung

EKG: Siehe Abbildung 1. Das EKG wird als normaler Sinusrhythmus mit inferioren Q-Wellen und ST-Veränderungen (Ableitungen II, III, aVF) interpretiert, was auf inferolaterale Ischämie hinweist.

Diskussion

Die Differentialdiagnose umfasst Myokardischämie, Kokaineffekte, normale Variante, Infarktanamnese, Myokarditis und Takotsubo-Kardiomyopathie. Der HERZ-Score (H = Anamnese, E = EKG, A = Alter, R = Risikofaktoren, T = Troponin) ist eine schnelle und einfache Methode zur Risikostratifizierung von Patienten mit Brustschmerzen bei akutem Koronarsyndrom, wobei ein niedriger Score (0─3) das Risiko eines Major Adverse Cardiac Event (MACE) sehr unwahrscheinlich macht.2

Während verlockend zu verwenden, haben wir kein Troponin-Ergebnis; Beachten Sie, dass der Score nicht mit EKG-Befunden einer akuten Ischämie verwendet werden sollte.

Der Patient bestreitet den Drogenkonsum, aber selbst wenn Kokain vorhanden ist, kann dies immer noch auf eine Ischämie aufgrund von Vasokonstriktion und erhöhter Thrombozytenaggregation hinweisen. Ohne ein vorheriges EKG können wir keine normale Variante annehmen und müssen davon ausgehen, dass eine akute Ischämie vorliegt.

Die Q-Wellen können auf einen früheren Infarkt hinweisen.

Myokarditis ist eine schwierige Diagnose, da die ersten Symptome subtil sein können, manchmal mit isolierten Brustschmerzen und Tachykardie. Takotsubo-Kardiomyopathie (Broken-Heart-Syndrom oder Stress-Kardiomyopathie) ist eine Kardiomyopathie, die in Abwesenheit von atherosklerotischen Herzerkrankungen auftritt.3 Der Ausbruch tritt häufig in Zeiten extremen emotionalen Stresses auf, z. B. nach dem Tod eines nahen Verwandten, einer Finanzkrise oder einem Knochenbruch. Die Krankheit ahmt MI nach, aber die Koronararterien haben keine Verschlüsse. Katecholamin-Surge ist die vermutete Ursache für diese Störung. Patienten unterliegen den gleichen Komplikationen wie jeder andere Myokardinfarktpatient.

Ergebnis

Trotz der Fibromyalgie-Vorgeschichte und der Angstsymptome des Patienten war das EKG für Ischämie sehr besorgniserregend; Der Patient war jedoch nicht bereit zu bleiben und meldete sich gegen ärztlichen Rat ab (nach entsprechender Diskussion und Dokumentation).

Zwei Tage später ging sie mit ähnlichen Beschwerden zu ihrem Hausarzt, wobei der Schwerpunkt auf Nacken- und Schulterschmerzen lag. Seltsamerweise erwähnte sie die Brustschmerzen nicht. Der Hausarzt sah sich anscheinend nicht den vorherigen Besuch oder das EKG an und versicherte der Patientin, dass es ihr mit Ruhe und ihren üblichen Medikamenten gut gehen würde. Sie wurde später an diesem Tag tot in ihrem Haus gefunden.

Der Patient hatte eine Autopsie, die einen gebrochenen linken Ventrikel mit einem hämorrhagischen Perikarderguss ergab. Die Mikroskopie am Myokard war konsistent mit entzündlichen Veränderungen aufgrund einer Myokarditis. Die Koronararterien waren sauber. Es wurde später entdeckt, dass der Patient ein paar Wochen zuvor eine Infektion der oberen Atemwege hatte, die der Pathologe für die Ursache der Myokarditis hielt.

Myokarditis

Klinische Merkmale einer Myokarditis können Brustschmerzen, Herzklopfen, Atemnot und Müdigkeit sein, aber dies ist eine schwierige Diagnose, da diese Befunde subtil sein können. Patienten können Tachykardie, Hypotonie, Anzeichen einer offenen Herzinsuffizienz, Kardiomegalie, Herzblock, Arrhythmie und plötzlichen Herztod aufweisen.4

Die häufigsten Ursachen für Myokarditis sind Virusinfektionen, bakterielle Infektionen, Lyme-Borreliose, Kardiotoxine, Kokain, Überempfindlichkeitsreaktionen und systemische entzündliche Erkrankungen.5

Entzündungsmarker wie ESR und CRP sind in der Regel erhöht, ebenso wie Troponin. Das Echokardiogramm zeigt eine fokale oder globale Myokardfunktionsstörung und eine reduzierte Ejektionsfraktion. Perikarderguss kann vorhanden sein.

Obwohl nicht immer erforderlich, kann eine Endomyokardbiopsie erforderlich sein, um die Diagnose zu stellen. Die Prognose hängt von der Schwere der Erkrankung und der zugrunde liegenden Ursache ab. Transplantation kann lebensrettend sein.

Nachbesprechung

Dieser Patient war ein häufiger Besucher der Notfallversorgung. Sie hatte mehrere Male ähnliche Symptome gezeigt, was sowohl den Anbieter als auch den Patienten zu der Annahme veranlasste, dass ihre Symptome mit einem Aufflackern von Fibromyalgie zusammenhängen. Die darüber liegenden Symptome einer bipolaren Störung und Angstzuständen sowie die Vorgeschichte der kürzlichen Einleitung von Olanzapin erschwerten den diagnostischen Prozess weiter.

Es wäre sehr einfach gewesen, ihre Symptome aufgrund ihrer früheren Besuche, Fibromyalgie, Olanzapin oder ihrer Angstzustände abzuweisen. Diese Art von kognitivem Fehler stellt einen posterioren Wahrscheinlichkeitsfehler oder die Verzerrung „Geschichte wiederholt sich“ dar.1 In diesem Fall kann das Personal der Notfallversorgung oder der Notaufnahme (sowie der Patient) die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung, in diesem Fall eines Fibromyalgie-Aufflammens, basierend auf den vorherigen Besuchen und der Diagnose abschätzen.

Der kluge Kliniker muss jeden Besuch als separate Einheit bewerten, damit die zugrunde liegende Pathologie nicht übersehen wird. Die Anamnese sollte als Hilfsmittel zur Entscheidungsfindung verwendet werden, aber nicht als Leitfaden. Beispielsweise können Patienten mit Migräne immer noch anfällig für Subarachnoidalblutungen sein und müssen bei jedem Besuch sorgfältig auf andere potenziell schwerwiegendere Ursachen für Kopfschmerzen untersucht werden.In diesem Fall, hätte dieser Anbieter den Patienten mit Fibromyalgie oder Angstsymptomen diagnostiziert und kein EKG bestellt, hätte er oder sie einen ernsthaften lebensbedrohlichen Zustand verpasst. Leider hat die Identifizierung des abnormalen EKGs das Ergebnis in diesem Fall nicht verbessert.

1. Croskerry P. Qualität in der klinischen Entscheidungsfindung erreichen: kognitive Strategien und Erkennung von Verzerrungen. In: Acad Emerg Med. 2002;9(11):1184-1204.
2. Backus BE , Sechs AJ, Kelder JC, et al. Eine prospektive Validierung des Herzwerts für Brustschmerzpatienten in der Notaufnahme. In: Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158.
3. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, et al. Transientes linksventrikuläres apikales Ballooning ohne Koronararterienstenose: ein neuartiges Herzsyndrom, das einen akuten Myokardinfarkt nachahmt. Angina Pectoris-Myokardinfarkt Untersuchungen in Japan. J Am Coll Cardiol. 2001;38(1):11-18.
4. Blauwet LA, Cooper LT. Myokarditis. In: Prog Cardiovasc Dis. 2010;52(4):274-288.
5. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al. Aktueller Wissensstand zur Ätiologie, Diagnose, Behandlung und Therapie von Myokarditis: eine Stellungnahme der Arbeitsgruppe der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zu Myokard- und Perikarderkrankungen. Eur. J. 2013;34(33):2636-2648.

Tracey Quail Davidoff, MD

Senior Clinical Instructor bei Rochester Regional Health /Immediate Care, Mitglied des Editorial Board für das Journal of Urgent Care Medicine